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DIABETES.
Objetivos de control y
tratamiento .
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La diabetes no es solamente la hiperglucemia, y su
control y tratamiento no es únicamente realizar el
automonitoreo glucémico y tomar la medicación
antidiabética. Recordar que la diabetes además de ser
una enfermedad metabólica es una enfermedad vascular,
debiendo considerarse en los diabéticos la prevención de
la enfermedad cardiovscular.
La Asociación Americana de Diabetes, plantea que el
tratamiento de la diabetes debe estar basado en el
control del ABC:
A: es la hemoglobina A1c.
B: la presión arterial.
C: el colesterol.
Otros autores plantean que debe hacerse el control del
CHETA-H:
 C: Colesterol.
 H: Hemoglobina glicosilada A1c.
 E: Lograr un estilo de vida razonable.
 T: eliminar el tabaco.
 A: un plan de alimentación adecuado.
 H: hipertensión arterial.
Resaltamos así que el objetivo de control y tratamiento de
la diabetes debe ser integral, debiendo lograr los
mismos, con los elementos que sean necesarios.
Los objetivos de tratamiento se deben dirigir a:





Ausencia de síntomas debidos a la Diabetes.
Prevención de las complicaciones agudas.
Prevención de las complicaciones crónicas (enfermedad
microvascular, neuropática y enfermedad cardiovascular).
Expectativa y calidad de vida igual a la de un individuo
sin diabetes
El control del paciente diabético no debe limitarse al
control glucémico, sino incluir el control de perfil lipídico,
las cifras de tensión arterial, la normalización del peso
corporal y el abandono tabáquico. Estos objetivos
terapéuticos deben individualizarse en función de las
características del paciente.
Criterios de control.
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

Glucemias en ayunas menores de 130 mg %.
Glucemias posprandiales menores de 145-180 mg %.
Hemoglobinas glicosiladas menores de 7 % y si es posible menores
de 6 %.
Colesterol total menor de 200 mg %.
Colesterol de LDL menor de 100 mg % o menor de 70 mg % según
farctores de risgo.
Triglicéridos menor de 150 mg %.
Un peso razonable: IMC menor de 30 y cintura menor de 94 cm en
el hombre y de 80 cm en la mujer.
Plan de alimentación adecuado.
Actividad física diaria evitando el sedentarismo.
No fumar.
Presión arterial menor de 130/80 mm Hg.
Actividad fisica.
Recomendación.


150 min por semana de activida aerobica
de intensidad moderada.
75 min / semana de activada aerobica de
mayor intensidad.
Objetivos Glucémicos.


Como primera meta, lograr glucemias en
ayuno y preprandiales entre 70 y 130
mg/dl
Si los niveles de HBAIC permanecen por
encima de lo esperado, se deberá evaluar
la glucemia postprandial, medida a los 90120 min luego de una comida, y cuyo
valor deberá ser < 180 mg/dl.
OBJETIVOS DE CONTROL
ADA 2010
IDF 2005 (DM 2)
<7.0% (1)
<6.5% (1)
90-130 mg/dl
<110 mg/dl
<180 mg/dl
<145 mg/dl
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg (2)
LDL
<100 mg/dl
<95 mg/dl
Triglicéridos
<150 mg/dl
<200 mg/dl
HDL
>40 mg/dl
mujeres<50 mg/dl
>39 mg/dl
Control glucémico
HbA1C
Presión Arterial
Lípidos (3)
Standards of Medical Care in Diabetes—
2010
Hipertensión.
Recomendaciones.
Objetivo: sistólica < 130
diastólica <80.
Debe ser controlada en cada visita medica.
TA sistólica > 130 y < 139
diatólica >80 y < 89

Se debe iniciar cambios de estilo de vida que
incluya ( dieta DASH, control de peso, actividad
fisica) durante 3 meses y si el objetivo no es
alcanzado se comenzara con farmacoterapia.
Hipertensión.
Farmacoterapia.



Los pacientes con DBT + HTA, deben ser
tratados con un régimen que incluya IECA o ARA
II, si estas no son toleradas deben ser
sustituidas por otros fármacos , y si el objetivo
no es alcanzado , otras drogas deben ser
adicionadas.
Se debe realizar periodicamente control de
ionograma y función renal.
La terapia con multiples drogas es
generalmente requerida para lograr el control de
la presión arterial.
La HTA y la diabetes son
enfermedades
frecuentemente concomitantes
70% de los pacientes con
diabetes tipo II tienen HTA
~50% de los pacientes con HTA
son insulino- resistentes
~50%
70%
Fuente: Colhoun y col. Diabet Med, 1999; Andersson y col. Am J Hypertens, 1996
PAS y Mortalidad CV
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0
No diabéticos (n=342,815)
Diabéticos (n=5,163)
<120 120-139140-159160-179180-199 200
PAS (mmHg)
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
Hipertensión
•
Proteinuria en hipertensos tratados:4-16%
•
¿Cuál es el nivel de PA para enlentecer la
progresión de la IR?

En IRC y/o proteinuria >1g/día: <125/75
mmHg

¿Todos los fármacos antihipertensivos son
eficaces para proteger la función renal?

IECA y ARA II, BCC no dihidropiridínicos.
Tratamiento combinado
Sobrevida (todas las causas
de mortalidad)
Proteinuria como factor de
riesgo para mortalidad en
Diabetes
tipo
2
1.0
Normoalbuminuria
(n=191)
0.9
Microalbuminuria
(n=86)
0.8
0.7
Macroalbuminuria
(n=51)
0.6
0.5
0
1
2
3
4
5
P<0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria
P<0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria
P<0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuria
Gall MA, et al. Diabetes. 1995;44:1303-1309.
6
Años


En pacientes diabeticas embarazadas el
objetivo de TA es de 110-129/ 65-79.
IECA y ARAII estan contraindicadas
durante el embarazo.
Dislipemia.
Recomendaciones.




En adultos con bajo riesgo , los valores
objetivos en lipidos son los siguientes:
LDL < 100.
HDL >50.
TG < 150.
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO




Modificación del estilo de vida que incluya
dieta con reducción de grasas saturadas,
trans.
Control del peso corporal.
Aumento de la actividad fisica.
Terapia con estatinas debe ser incorporada
si no se alcanzan los objetivos.


Terapia con estatinas deben ser
adicionadas a cambios del estilos de vida a
pacientes con antecedentes de
enfermedad cardiovascular (CVD).
pacientes sin antecedentes CVD :
>40 años con uno o mas factores de
riesgos cardiovascular.


Objetivo de colesterol LDL en pacientes
sin CVD : <100.
Objetivo de colesterol LDL con
antecedente de CVD :<70.
Recent National Cholesterol Education Program Adult
Treatment
Panel III Update: Adjustments and Options
objetivos


TG < 150.
HDL > 40 en hombres,
> 50 en mujeres.
Se debe considerar la combinación de
drogas si los objetivos no son alcanzados.
Otros objetivos.
Para LDL < 100.
 No HDL <130.
 Apo B <90.
Para LDL <70.
 NO HDL <100
 Apo B < 80.
Standards of Medical Care in Diabetes—
2010
OBJETIVOS DE CONTROL
ADA 2010
IDF 2005 (DM 2)
<7.0% (1)
<6.5% (1)
90-130 mg/dl
<110 mg/dl
<180 mg/dl
<145 mg/dl
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg (2)
LDL
<100 mg/dl
<95 mg/dl
Triglicéridos
<150 mg/dl
<200 mg/dl
Control glucémico
HbA1C
Presión Arterial
Lípidos (3)
HDL
>40 mg/dl
mujeres >50 mg/dl
>39 mg/dl
MUERTE DE CAUSA CARDIOVASCULAR
Tasa de Eventos
0.20
DIABETES n=1718
0.15
0.10
NO DIABETES n=6295
0.05
RR=1.78 (1.5 -1.2 )
0.0
3
6
9
P<0.0001
12
15
18
21
24
Meses
OASIS, Circulation 2000;102:1014-1019