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Historia clínica
Varón de 64 años con diabetes mellitus tipo 2. Derivado por enfermería
para valoración del tratamiento hipoglucemiante y revisar analítica
Antecedentes familiares: padre con DM2. No HTA. No nefropatía
Historia diabetológica: DM2 diagnosticada a los 50 años en un análisis de control,
niveles de glucosa de 219 mg/dl; HbA1c 9,1%; IMC 27,2 Kg/m2
Factores de riesgo cardiovascular (al diagnosticar la DM2):
• Fumador de 1 paquete/día durante 30 años
• No HTA conocida. PA en consulta 142/90 mmHg
• Colesterol total 262 mg/dl, c-HDL 32 mg/dl, c-LDL 185 mg/dl,
c-no-HDL: 230 mg/dl, triglicéridos 226 mg/dl
Valoración de complicaciones (al diagnosticar la DM2):
• Fondo de ojo normal
• Creatinina: 91 µmol/l; FGe: >60; EUA: 17-25 mg/g (dos determinaciones)
• Sedimento normal
• No presenta clínica de neuropatía ni de macroangiopatía
Historia clínica actual
Control metabólico: HbA1c de 8,4%
Factores de riesgo cardiovascular:
• Ex-fumador desde hace 11 años
• PA: 134/79 mmHg
• Colesterol total 248 mg/dl; c-LDL 176 mg/dl; c-HDL 42 mg/dl; triglicéridos 259 mg/dl
•
•
•
•
•
Complicaciones crónicas:
• Fondo de ojo: retinopatía diabética no proliferativa
• Creatinina 110 µmol/l; FGe >60 ml/min; EUA 197 y 215 mg/g
Sedimento negativo
Ecografía renal: riñones de tamaño y morfología normal, grosor cortical conservado,
buena diferenciación córtico-sinusal, sin ectasia de la vía excretora
Claudicación intermitente. No otra clínica cardiovascular
Tratamiento:
• Hipoglucemiante: metformina (2.550 mg/día), gliclazida (60 mg/día)
• Otros: Atorvastatina 10 mg y ramipril 10 mg
Pregunta 1
En la situación clínica del paciente, hablaríamos de:
A. Función renal normal sin microalbuminuria
B. Función renal alterada sin microalbuminuria
C. Daño renal con presencia de microalbuminuria
D. Función renal alterada con microalbuminuria
E. Ninguna es correcta
Estadios de la función renal
según el filtrado glomerular
Estadio
Descripción
Rango del FGe
(ml/min/1,73)
1
Daño renal con FGe normal
>90
2
Daño renal con FGe ligeramente disminuido
60-89
3a
Disminución moderada del FGe con o sin daño renal
45-59
3b
Disminución moderada del FGecon o sin daño renal
30-44
4
Disminución moderada del FGe con o sin daño renal
15-29
5
Insuficiencia renal terminal
<15
Los estadios 1 y 2 se definen en base al FGe y la presencia de lesión renal
por el análisis de orina, pruebas de diagnóstico por imagen o biopsia
Los estadios 3-5 (FGe <60) se definen, exclusivamente, en base al FGe
Adaptado de NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39(supl. 1):S46-75
Clasificación según la excreción urinaria
de albúmina
Estadio albuminuria
Descripción
Albuminuria
- mg albúmina/g creatinina
- mg/24h
1
Normal y rango alto
normalidad
< 30
2
Microalbuminuria
30-299
3
Macroalbuminuria
> 300
Debido a las fluctuaciones en la excreción urinaria de albúmina, para
confirmar la presencia de albuminuria se debe disponer de 2-3 muestras de
orina recogidas en un periodo de 3-6 meses, a fin de evitar falsos positivos
Pregunta 2
¿Y qué tratamos?:
A. Diabetes
B. Hipertensión
C. Dislipemia
D. Microalbuminuria
E. Todas son correctas
Filtrado glomerular, albuminuria
y riesgo relativo de muerte cardiovascular
Excreción urinaria
de albúmina
FGe= 60
FGe 45-59
FGe 30-44
FGe 15-29
Normal
1,0
1,4
1,8
1,9
Microalbuminuria
1,1
1,8
2,3
2,9
Proteinuria
2,0
3,1
4,5
4,0
Los valores expresan el HR (hazard risk) para un análisis de regresión proporcional de
Cox ajustados para la edad, sexo, PA, IMC, colesterol, tabaquismo, enfermedad
cardiovascular prevalente y para la presencia de diabetes
Hallan SI, Stevens P. Screening for chronic kidney disease: which strategy? J Nephrol 2010;23:147-55
Pregunta 3
En esta situación
¿Qué objetivo de control nos planteamos de HbA1c?
A. < 6,5%
B. < 6%
C. < 7,5%
D. < 8%
E. < 8,5%
Objetivos de control glucémico
HbA1c < 7,0%
GP media  150-160 mg/dl
GPA < 130 mg/dl
GPP < 180 mg/dl
La individualización es clave:
OBJETIVOS
HbA1c
Pacientes
Más exigentes
6.0 – 6,5%
más jóvenes y más sanos
Menos exigentes
7.5 – 8,0%
mayores, comorbilidades,
riesgo de hipoglucemias, etc.
Evitar las hipoglucemias
Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79
Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2
SED 2010
Menéndez Torre E, et al. Av Diabetol 2010; 26:331-8
Valor de la HbA1c como indicador del control glucémico
En general se considera que la HbA1c refleja adecuadamente el control glucémico
en los pacientes con diabetes.
Posibles interferencias en los valores de HbA1c
Por la gravedad de la insuficiencia renal o las alteraciones hematológicas
(anemia, ferropenia, reducción vida media de hematíes, acidosis)
Por alteraciones en la glicación de la hemoglobina
Se pueden producir en presencia de anemia por deficiencia de hierro, esplenectomía
o intoxicación alcohólica o por plomo
Pacientes en diálisis: evidencias conflictivas
Hemodiálisis: no hay evidencia clara de que modifique los valores de HbA1c
Diálisis peritoneal: conviene tener presente que algunas soluciones tienen
concentraciones muy altas de glucosa
Fructosamina: no parece reflejar mejor el control glucémico que la HbA1c en la IRC
Control glucémico en diabéticos con enfermedad
renal crónica: beneficios y objetivos
Impacto del mejor control glucémico sobre la DM2
ESTUDIOS UKPDS, ADVANCE, VADT:
Prevención primaria: efecto beneficioso en la aparición de albuminuria
Prevención secundaria:
• efecto beneficioso sobre el incremento de la albuminuria
• efecto beneficioso sobre la progresión a proteinuria
• efecto dudoso en estadios más avanzados (progresión a IR crónica y terminal)
Planteamiento del control glucémico
No existen recomendaciones específicas para los pacientes con IR crónica.
Como norma, una HbA1c <7% sería adecuada
Se debe individualizar y valorar el riesgo/beneficio de la intensificación, teniendo
en cuenta factores como edad, duración diabetes, comorbilidades, expectativa de
vida, complicaciones de la diabetes o riesgo de hipoglucemia
Tratamiento de la hiperglucemia
Uso de fármacos hipoglucemiantes
en pacientes con afectación renal
Metformina
Se debe tener en cuenta el valor del FG y no las cifras de creatinina para
establecer la seguridad de su uso
Ficha técnica de metformina: contraindicada en pacientes con FG <60
debido al riesgo de acidosis láctica
Este riesgo se ha cuestionado en base a la experiencia clínica y
metaanálisis, que no han demostrado un aumento de acidosis láctica con FG
entre 30 y 60
NICE y diversas guías de práctica clínica actuales (SED) recomiendan:
• contraindicada con FG <30 (estadios 4 y 5)
• usar con precaución con FG 30-45 (estadio 3b)
• sin restricciones con FG >45 (estadio 3a)
FGe (ml/min/1,73 m2)
Acción
>60
No contraindicación renal a metformina
Control anual de la función renal
<60 y >45
Continuar con su uso
Aumentar el control de la función renal (cada 3-6 meses)
<45 y >30
Prescibir metformina con precaución
Usar dosis bajas (p.ej. 50%, o la mitad de la dosis máxima)
Vigilar estrechamente la función renal (cada 3 meses)
No comience con metformina en nuevos pacientes
<30
Interrumpir metformina
Se requiere precaución adicional en pacientes con riesgo de insuficiencia renal grave o en los que se
prevean variaciones significativas en la función renal, en base en los antecedentes, comorbilidades o
posibles interacciones con otros medicamentos
Lipska KJ et al. Diabetes Care 2011;34:1431-37
Uso de fármacos hipoglucemiantes
en pacientes con afectación renal
Sulfonilureas: la eliminación renal contraindica su uso en la IRC (estadios 3-5)
debido al riesgo de hipoglucemia en sulfonilureas de primera generación y
glibenclamida
Glimepirida: puede usarse a dosis menores en sujetos con IRC. No usar con FGe <30
Gliclazida y glipizida: eliminación renal y hepática, pero con metabolitos inactivos.
No precisan ajuste de dosis con FGe >30, pero sí control cuidadoso
No recomendados en fases más avanzadas (ficha técnica)
Meglitinidas: se oxidan a nivel hepático y pueden usarse en los pacientes
con IRC, pero hay diferencias entre ellas:
Repaglinida: no requiere ajustes en pacientes con IRC, pero usar con prudencia
Nateglinida: iniciar a dosis bajas en pacientes con IRC y contraindicada en caso de
diálisis
Uso de fármacos hipoglucemiantes
en pacientes con afectación renal
Pioglitazona:
Uso permitido sin requerir ajuste de dosis (metabolismo hepático) en pacientes
con IRC
Sin embargo:
Por la retención de líquidos puede ocasionar edemas e insuficiencia cardiaca,
situaciones a las que los pacientes con IRC están expuestos con más frecuencia
Riesgo de fractura: puede aumentar más en pacientes con enfermedad ósea
debido a la IR. Estos riesgos deben valorarse a la hora de iniciar o mantener el
tratamiento con pioglitazona
Inhibidores alfa-glucosidasa: tienen eliminación renal y están
contraindicados con FGe <30 (acarbosa) o FGe <60 (miglitol)
Uso de fármacos hipoglucemiantes
en pacientes con afectación renal
Inhibidores de la DPP-4:
La aprobación para su uso en pacientes con distintos grados de IRC ha ido
evolucionando con la aparición de nuevos estudios y debe individualizarse
para cada fármaco
Actualmente:
Con FG <50: reducir al 50% la dosis de sitagliptina, vildagliptina y
saxagliptina (reducir la dosis de sitagliptina al 25% con FG <30).
No recomendados en pacientes en diálisis
Linagliptina: se elimina sin metabolizar con las heces, se puede usar sin
restricciones en cualquier estadio de IR y sin modificación de dosis
Uso de fármacos hipoglucemiantes
en pacientes con afectación renal
Insulina: se puede usar en cualquier estadio de la IRC:
Requerirá ajustes de dosis con la disminución progresiva del FG
(en general a partir de FG <50)
No hay recomendaciones acerca del uso de insulina humana frente a análogos
(posible ventaja de los análogos debido al menor riesgo de presentar
hipoglucemia)
Uso en pacientes con diálisis:
• Hemodiálisis: se ha descrito un menor requerimiento de insulina basal al día
siguiente
• Peritoneal: se puede administrar la insulina rápida preprandial en la bolsa de
diálisis, si se ajusta adecuadamente el tiempo de la diálisis y de la ingesta
Grado de enfermedad renal
Leve
(FGe >50 ml/min)
Moderada
(FGe 30 a 50 ml/min)
Grave/Terminal
(FGe <30 ml/min)
Sí
½ dosis (UE/USA)¹
¼ dosis (UE/USA)¹
Sí
½ dosis (UE)
No (USA)
½ dosis (UE)
No (USA)
Sí
½ dosis (UE/USA)
No (UE) Diálisis
½ dosis (UE)
½ dosis (USA)
Sí
Sí
Sí
Sitagliptina
(disponible
UE/USA)
Vildagliptina
(disponible UE)
Saxagliptina
(disponible
UE/USA)
Linagliptina
(disponible
UE/USA)
¹ No comercializado en España
Fichas técnicas de los fármacos; Deacon C. Diab Obes Metab 2011; 13: 7-18.
Pregunta 4
¿Qué hacemos con el tratamiento de la diabetes?
A. Comentamos con el paciente la importancia
del cumplimiento del tratamiento higiénico-dietético
B. Añadimos iDPP-4 (triple terapia oral)
C. Añadimos insulina y retiramos sulfonilureas
D. Ninguna es correcta
E. Todas son correctas
Estilo de vida saludable, control de peso e incremento de actividad física
Tratamiento
farmacológico
Metformina
Eficacia
(↓
HbA
)……………………………………………..…..
elevada………………………………………........
1c
inicial
Hipoglucemia……………………………………………………....bajo riesgo……………………………………..…
Peso………………………………………………………………….neutro/pérdida……………………………………
Efectos 2º………………………………………………………..… GI/acidosis láctica……………………………….
Coste……………………………………………………………..….bajo…………………………………………………
Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 2.º fármaco
Metformina +
Doble
terapia
Eficacia (↓ HbA1c)……..............
Hipoglucemia………….............
Peso……………………..............
Efectos 2º………………............
Coste……………………............
Metformina +
Metformina +
Sulfonilureas
Glitazonas
iDPP-4
Elevada………….
Moderado……….
Aumento………..
Hipoglucemia….
Bajo………………
Elevada………….
Bajo………………
Aumento………...
Edema, IC, fx…..
Alto………………
Intermedia………
Bajo………………
Neutro…………...
Raros…………….
Alto………………
Metformina +
Metformina +
agonistas GLP1
Elevada………….
Bajo………………
Pérdida………….
GI…………………
Alto………………
INSULINA basal
Muy elevada
Alto riesgo
Aumento
Hipoglucemia
Variable
Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 3.er fármaco
Triple terapia
Metformina + Metformina +
Sulfonilureas
Glitazonas
+
+
TZD
SU
o
o
o
iDPP-4
aGLP1
insulina
INTENSIFICACIÓN
TRATAMIENTO
INSULÍNICO
o
o
o
iDPP-4
Metformina +
I DPP4
SU
+
Metformina +
agonistasGLP1
SU
+
Metformina +
o
o
TZD
o
TZD
o
insulina
o
insulina
aGLP1
insulina
INSULINA basal
+
o
TZD
iDPP-4
aGLP1
Si la terapia de combinación, incluida insulina basal, no ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c
en 3-6 meses, se intensificará la terapia con insulina y generalmente con asociación de 1 o 2 fármacos no insulínicos
INSULINA
Múltiples dosis diarias
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79
Pregunta 5
¿Qué combinación terapéutica utilizaríamos
para la hipertensión?
A. Alfabloqueantes
B. Betabloqueantes
C. Doble bloqueo sistema renina-angiotensina
D. Calcioantagonistas
E. Ninguna de las anteriores
Resumen de tratamiento farmacológico antihipertensivo
A: IECA o ARA II1
Paso 1
C: Calcioantagonista
D: Diurético tiazídico
Por debajo
55 años
Por encima de 55
años o raza negra
a cualquier edad
A
C2
Paso 2
A + C2
Paso 3
A+C+D
(1) Elegir ARA II de bajo coste
(2) Se prefiere calcioantagonista, pero considerar
un diurético tiazida si no se tolera el calcioantagonista
o la persona tiene edema, evidencia de insuficiencia cardíaca
o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca
(3) Considere la posibilidad de una dosis baja de
espironolactona o aumentar la dosis de un diurético tipo tiazida.
(4) En el momento de publicación (Agosto 2011),
la espironolactona no está autorizada para esta indicación en UK.
Se debe obtener, por tanto, el consentimiento informado
(5) Considere la posibilidad de un alfa-o beta-bloqueantes si el
tratamiento diurético no se tolera o está contraindicada o es ineficaz
Paso 4
Hipertensión Resistente
A + C + D + considerar otro
diuretico3,4 o alfa- o betabloquante5
Considerar asesoramiento expertos
HTA y Enfermedad renal
Objetivo PA <140/90 mmHg reduce la progresión de la
enfermedad renal
Con objetivo PA <130/80 mmHg pueden mejorar
los resultados, sobre todo si hay proteinuria
Mayores reducciones no mejoran, e incluso empeoran
La combinación de IECA/ARAII con calcioantagonista
parece ofrecer ventajas en la enfermedad renal
Nuestro objetivo debe ser conservar el filtrado glomerular
más que reducir la albuminuria
Roberto Robles N, Nieto J, Liébana A. Nefrología 2011;2(5):67-70
Pregunta 6
¿Qué objetivo terapéutico de la dislipemia debemos
conseguir en nuestro paciente?
A. Colesterol total ≤250 mg/dl
B. c-LDL ≤140 mg/dl
C. c-HDL ≤40 mg/dl
D. c-LDL <100 mg/dl
E. Ninguna de las anteriores es correcta
Manejo de la dislipemia aterogénica
ESTRATEGIA INICIAL
POSTERIORMENTE
LDL
PRIORIDAD
LDL: < 100 mg/dl
HDL
Col No-HDL
TG
¿Son realmente objetivos
secundarios?
ADA. Diabetes Care 2011;34 (Supplement 1)
NCEP: parámetros importantes para
Tratamiento
Objetivo Primario:
«Alto»
TG <500
• Reducir c-LDL
Objetivo Secundario:
• Reducir c-no-HDL
«Muy Alto»
TG ≥500
Objetivo Primario:
• Reducir TG
Objetivo Secundario:
• Reducir c-LDL y c-no-HDL
Determinar perfil lipídico:
• En la evaluación inicial
• Cada 6 meses hasta lograr cifras objetivo
• En cada control anual
Objetivo c-LDL
Excluir, y tratar si procede,
causas secundarias
DM2 con más de 10 años de evolución
y/o presencia de enfermedad renal crónica
NO
Estimación del RC según las Tablas REGICOR
RC <10%
RC ≥ 10%
c-LDL objetivo:
<130 mg/dl
c-LDL objetivo:
<100 mg/dl
RedGDPS. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria
SÍ
Tratamiento tras evaluación
Metformina 1/0/1
Gliclazida 1/0/1
Añadir iDPP-4 y/o insulina (en este caso retirar gliclazida)
Telmisartán 80/Amlodipino 5 0/0/1
Atorvastatina 20 mg 0/0/1
Valorar añadir fenofibrato 145 mg 1/0/0