Download Tema 53. P. craneales, meninges, hidrocefalia, HIC

Pares craneales
Síndrome meníngeo
Hidrocefalia
Hipertensión intracraneal
Pares craneales
Los pares craneales se sitúan a lo largo del tronco del
encéfalo.
Los núcleos motores tienden a estar situados en la parte
anterior y los núcleos con funciones sensitivas en la
posterolateral
Las lesiones en esta región pueden afectar a varias
funciones simultáneamente, se combinan signos uni o
bilaterales de vías largas motoras y sensitivas junto a
parálisis de pares craneales
Pares craneales
Nervio olfatorio (I)
*Células ganglionares situadas en mucosa nasal y los impulsos llegan a la
corteza del uncus del lóbulo temporal.
*Exploración del olfato con sustancias aromáticas (café, tabaco, menta)
pero no irritantes (amoníaco)
*El olfato y el gusto combinados dan la sensación de sabor.
Anosmia (pérdida de olfato)
Parosmia (sensación desagradable del olfato)
Alucinaciones olfatorias (crisis uncinadas)
Pares craneales
Nervio óptico (II)
Conos y bastones de la retina
fibras ganglionares que entran
en el nervio óptico
cuerpo geniculado lateral
radiación óptica
corteza visual en la cisura calcarina
del lóbulo occipital.
Fibras aferentes de retina y músculos de acomodación -> nervio
óptico -> cuerpo geniculado -> tuberculos cuadrigéminos
superiores -> centro hipotalámico simpático y núcleos de III, IV y
VI, responsables de:
constricción de la pupila en respuesta a la luz
acomodación a la distancia
convergencia
seguimiento de objetos móviles con los ojos
Pares craneales
Nervio óptico (II)
Agudeza visual
*daltonismo (8% de los varones, herencia ligada a cromosoma X)
Campos visuales
*escotomas (defectos circunscritos)
*hemianopsias, h. bitemporal, h. homónima contralateral)
*cuadrantanopsias
Fondo de ojo
*edema de papila, atrofia óptica
PEV
(detectan lesiones subclínicas en vías ópticas)
Pares craneales
*Estrabismo : falta de paralelismo en movimiento ocular
*Diplopía : visión doble
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
III par
Parálisis del III par:
*ptosis palpebral
*parálisis m. oculares inervados por III par
(el ojo se desvía hacia abajo y afuera)
*dilatación pupilar (midriasis)
*no respuesta a la luz o acomodación
Causas: lesiones vasculares o tumorales en mesencéfalo
aneurismas de arteria comunicante posterior
compresión por tumores o procesos infecciosos en seno cavernoso
isquémia del nervio (oftalmoplejia diabética)
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Parálisis del IV par :
parálisis del oblicuo superior
(dificultad para mirar hacia abajo y afuera)
Parálisis del VI par :
*parálisis del músculo recto externo
(no puede abducir el ojo)
Causas :semejantes a III par
petrositis secundaria a infecciones de oído
síndrome de hipertensión intracraneal (signo falso de localización)
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Movimientos conjugados de los ojos
*movimientos sacádicos
Permiten la rápida fijación de un objeto sobre la mácula
*movimientos de persecución
Movimientos lentos que mantienen sobre la mácula la imagen
de un objeto móvil
Alteraciones de los movimientos conjugados oculares
supranuclerares (no causan diplopía)
nucleares
infranucleares
Causas : ictus, epilepsia, EM etc.
Pares craneales
*Síndrome de Parinaud
(parálisis de la mirada vertical y convergencia)
Causas :
*lesiones en tectum (pinealomas)
*parálisis supranuclear progresiva
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Alteraciones de los movimientos conjugados oculares
*Oftalmoplejia internuclear
lesión en fascículo longitudinal medial
En la mirada lateral no aduce un ojo y
nistagmo en el ojo que abduce.
Puede ser bilateral
Causa más frecuente es la EM
*Síndrome del uno y medio
parálisis de la mirada hacia el lado de la lesión más oftalmoplejia
internuclear al mirar al lado contrario
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Movimientos conjugados de los ojos
*Opsoclonus
movimientos rápidos de los ojos en múltiples direcciones
Causas : encefalitis vírica
encefalitis paraneoplásica
*Nistagmus
alteración de los movimientos oculares, oscilaciones
rítmicas repetidas e involuntarias de los ojos
Causas :
desigualdad en el tono de los músculos
Oscilopsia, sensación de movimiento del entorno
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Nistagmus
*pendular
oscilaciones iguales en ambas direcciones
Causas:
*congénito
*pérdida de visión en edades tempranas
*trabajo durante años con poca luz ambiental (mineros)
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Nistagmus
*fásico (de sacudidas) el más frecuente
puede ser: horizontal
vertical
rotatorio
de retracción (raro)
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Nistagmus
*optocinético
normal al seguir con la mirada series de objetos que se
mueven en el campo de visión
*vestibular
por desequilibrio de los 2 sistemas vestibulares
*cerebeloso
*debilidad músculos oculares
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Pupilas
igual tamaño, reaccionan a la luz y acomodación
músculo dilatador (inervación simpática)
músculo constrictor (inervación parasimpática)
Anisocoria
Miosis
Midriasis
Vía simpática (dilatadora), rama oftálmica del trigémino
Vía parasimpática (constrictora), III par
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Pupilas
*síndrome de Bernard-Horner
por lesión de la vía simpática
Clínica: miosis, enoftalmos
ptosis párpado superior
*reflejo fotomotor (directo y consensual)
vía aferente: nervio óptico
vía eferente: III par
Pares craneales
Nervios motores oculares (III, IV, VI)
Pupilas
*reflejo de acomodación
*síndrome de Argyll – Robertson
pupilas pequeñas, irregulares, pérdida de reflejo
fotomotor y conservación del reflejo de acomodación
causas: sífilis
*síndrome de Adie
midriasis de una pupila, reacción perezosa a la luz y
acomodación, se asocia a arreflexia muscular
Pares craneales
Nervio trigémino (V)
Es un nervio sensitivo y motor, En su recorrido en el vértice del
hueso petroso temporal se localiza el ganglio de Gasser al que
llegan las 3 ramas del V par:
1ª rama - oftálmica
2ª rama – maxilar superior
3ª rama - mandibular
*Reflejo corneal
vía aferente: 1ª rama del trigémino
vía eferente: nervio facial
Pares craneales
Nervio trigémino (V)
*Reflejo mandibular
Vía afente y eferente:
3ª rama del trigémino
*Neuralgia del trigémino
Dolores paroxísticos recurrentes
Pares craneales
Nervio facial (VII)
Inerva los músculos faciales y recibe el gusto de los 2/3
anteriores de la lengua. En su trayecto se encuentra el ganglio
geniculado
*Parálisis facial : central
nuclear
periférica
*Fenómeno de Bell
*Epífora
*Hiperacusia
Pares craneales
Nervio facial (VII)
Causas de paralisis facial periférica:
Idiopática de Bell
Diabetes
Sarcoidosis
Enfermedad de Lyme
Lepra
Síndrome de Melkersson-Rosenthal
parálisis facial recurrente, edema facial,
lengua plicata
Parálisis facial bilateral (Síndrome de Guillain-Barré)
Reinervación anómala . “lagrimas de cocodrilo”
Pares craneales
Nervio acústico (VIII)
Rama coclear y vestibular
*Acúfenos (tinnitus)
*Sordera: conducción (lesiones anteriores al órgano de Corti)
neurosensorial (perceptiva) (lesión en órgano de Corti)
sordera nerviosa (transmisión) (lesión nervio coclear)
sordea central
Pruebas de Weber y Rinné
Audiometría
PEA
Pares craneales
Nervio glosofaríngeo (IX)
Fibras motoras
sensitivas (sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua)
secretoras
Reflejo faríngeo
Neuralgia del glosofaríngeo
Pares craneales
Nervio vago (X)
*Fibras motoras y sensitivas
*Parálisis del velo del paladar
*Reflejo faríngeo
*Parálisis cuerda vocal
A- Normal
B- parálisis izquierda
C- parálisis derecha
D- parálisis bilateral
Pares craneales
Nervio espinal (XI)
nervio puramente motor, inerva
esternocleidomastoideo y trapecio
los
múculos
Nervio hipogloso (XII)
nervio motor, inerva los músculos intrínsecos de la
lengua, al tirohioideo y al infrahioideo
Pares craneales
Parálisis múltiples de los nervios craneales
Mononeuritis craneal múltiple
parálisis simultánea de varios nervios craneales
dando lugar a síndromes específicos
Síndromes del tronco
*Síndromes alternos
parálisis de nervios craneales de un lado y signos motores o
sensitivos bilaterales o contralaterales
*Posturas de decorticación
sección funcional del encéfalo por encima del núcleo rojo
flexión de extremidades superiores y extensión de las
inferiores
*Posturas de descerebración
lesión entre núcleo rojo y núcleos vestibulares
extensión forzada de las 4 extremidades, con rotación
interna de las superiores
Las meninges
paquimeninges : duramadre
leptomeninges : aracnoides
piamadre
El espacio entre aracnoides y piamadre
contiene el LCR (espacio subaracnoideo)
Meningismo
Conjunto de síntomas semejantes a
los que causa la meningitis aguda, sin que
exista ninguna infección en las meninges
Pueden ocurrir en estados febriles agudos
y en las deshidrataciones
Síndrome meníngeo
Irritación de las leptomeninges cuyas causas más frecuentes son
las infecciones y hemorragia subaracnoidea
Clínica :
cefalea
alteración de consciencia
rigidez de nuca
alteraciones del LCR
Fisiología del LCR
*Volumen : 130 – 150 mL
*Formación
en plexos coroideos de los ventrículos
por transporte activo, no simple difusión.
*Circulación
Ventrículos laterales -> agujero de Monro -> tercer
ventrículo -> acueducto de Silvio -> cuarto ventrículo
-> agujeros de Luschka y Magendie -> cisternas
subaracnoideas y espacio subaracnoideo
*Absorción
Fisiología del LCR
*en las vellosidades aracnoideas,
granulaciones de Pacchioni
*La velocidad de formación de LCR es de
0,35 mL por minuto, 500 mL al día. Se
renueva 3 veces.
*Funciones
*soporte físico y protección
*control del entorno químico del SNC
*excreción de productos de actividad
metabólica cerebral
*transporte intracerebral de
hormonas y neurotransmisores
Fisiología del LCR
*Composición
*claro, incoloro
*células : 0 a 5 por mL (mononucleares,
linfocitos)
*proteínas : 15 a 45 mg/dL
IgG 5 a 12 % de proteínas totales
*glucosa : 50 a 80 mg/dL
(> 50% de glucemia simultánea)
Fisiología del LCR
*Presión
decúbito : 60 a 180 mm de líquido
sentado : 200 a 250
Punción lumbar
Punción lumbar
*Indicaciones
*obtención de LCR con fines diagnósticos
*extracción de LCR terapéutica
*introducción de anestésico local, contrastes
radiológicos, radioisótopos, fármacos
*medida de presión y dinámica del LCR
*Contraindicaciones
*presencia o sospecha de hipertensión intracraneal
*infecciones locales de piel en área de punción
*trastornos graves de la coagulación
Punción lumbar
*Complicaciones
*conos de presión
*cefalea postpunción - 25%
*diplopía
*infección
*sangrado subaracnoideo
*lesión traumática de raíz nerviosa
*dolor local
Alteraciones de la composición del LCR
*Aspecto: claro
turbio
xantocrómico
(ictericia, carotinemia o tratamiento con rifampicina)
hemático
*Células,
pleocitosis
polinucleares neutrófilos
eosinófilos
linfocitos
células neoplásicas
Alteraciones de la composición del LCR
*Proteínas : hiperproteinorraquia
disociación albúmino-citológica
gammaglobulinas elevadas (IgG)
bandas oligoclonales
proteína básica de mielina
*Glucosa
muy baja
normal
elevada en diabetes
Alteraciones de la composición del LCR
*Estudios microbiológicos
tinción de Gram
tinción de Ziehl-Neelsen o auramicina
tinción de tinta china
anticuerpos fluorescentes
cultivos
serología para la sífilis
*Otras alteraciones
en el pH
en los contenidos de:
ácido 5-hidroxiindolacético
ácido homovanílico
otros neurotransmisores
Tipos de LCR
Purulento
Linfocítico con glucosa disminuida
Linfocítico con glucosa normal
Alteraciones de la circulación del LCR
Hidrocefalia
“aumento del volumen del LCR asociado a dilatación de los
ventrículos”
Aumento de la producción de LCR
Disminución de la absorción de LCR
Obstrucción intraventricular: H. no comunicante
Obstrucción extraventricular : H. Comunicante
Hidrocefalia con presión normal o baja
(demencia, incontinencia urinaria y ataxia de la marcha)
Hidrocefalia ex vacuo
Síndrome de hipertensión intracraneal
La presión intracraneal puede aumentar por:
aparición de lesiones que ocupan espacio
hidrocefalias
edema cerebral difuso
En fases avanzadas, pequeños aumentos volumétricos elevan
extraordinariamente la presión
Síndrome de hipertensión intracraneal
papiledema
cefalea
vómitos
bradicardia
alteración de la consciencia
trastornos respiratorios
signos falsos de localización
parálisis del nervio ocular externo, uni o bilateral
parálisis del motor ocular común
signos piramidales
síndrome del lóbulo frontal
cambios de la silla turca
Manifestaciones
Síndrome de hipertensión intracraneal
Manifestaciones
Hernias intracraneales
*hernia del “gyrus” cingulado o subfalcial
*hernia del “uncus” o transtentorial
lateral
*hernia transtentorial central
*hernia de las amígdalas cerebelosas