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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DE
CONDUCTA
GRAN RELEVANCIA
•
POR SU ALTA PREVALENCIA
CIFRAS MUY DISTINTAS, APROX 2-16%
DEPENDE DE SI ES MUESTRA COMUNITARIA O CLÍNICA
DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM, CIE)
DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
DE LOS INFORMANTES (PADRES, PROFESORES O NIÑOS)
DEL RANGO DE EDAD
•
POR SU EVOLUCIÓN
UN ALTO PORCENTAJE EVOLUCIONA A TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL O
TIENE PROBLEMAS EN LA EDAD ADULTA
Y ADEMÁS TIENEN UNA ALTA COMORBILIDAD CON OTROS TRASTORNOS
CONSIDERACIONES PREVIAS
¿ES UN TRASTORNO?
problema
Normal en una
etapa del
desarrollo
trastorno
DOS FORMAS DIFERENTES DE ABORDAR LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA
•
DIAGNÓSTICO CATEGORIAL O ETIQUETADO PSIQUIÁTRICO
•
DIAGNÓSTICO DIMENSIONAL (TAXONÓMICO, EMPÍRICO, FACTORIAL, BOTTON UP)
LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
SEGÚN EL DSM-IV
•
Criterios para el diagnóstico del Trastorno disocial
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o
más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a menudo inicia peleas físicas
3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad física con personas
5. ha manifestado crueldad física con animales
6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.
•
Criterios para el diagnóstico del Trastorno negativista desafiante
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. a menudo es colérico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DISOCIALES
SEGÚN LA CIE-10
•
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia.
F90 Trastornos hipercinéticos.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención.
F90.1 Trastorno hipercinético disocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación.
F91 Trastornos disociales.
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados.
F91.2 Trastorno disocial en niños socializados.
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
F91.8 Otros trastornos disociales.
F91.9 Trastorno disocial sin especificación.
F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos.
F92.0 Trastorno disocial depresivo.
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación.
•
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista
Trastorno disocial característico de niños con edades por debajo de los 9 ó 10 años. Viene definido por la presencia de
un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador y la ausencia de otros actos disociales o
agresivos más graves que violen la ley y los derechos de los demás. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas
generales de F91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo suficiente para el diagnóstico.
Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una
forma menos grave de trastorno disocial, más bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales
sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un
trastorno distinto, lo sería principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe utilizar esta categoría con
cautela, sobre todo con los niños de mayor edad. Los trastornos disociales clínicamente significativos en los niños
mayores suelen acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo que van más allá del desafío, la
desobediencia o la subversión, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en
edades más tempranas. Esta categoría se incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual y facilitar la
clasificación de los trastornos que aparecen en los niños pequeños.
Pautas para el diagnóstico
•
El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante,
provocadora y subversiva, que está claramente fuera de los límites normales del comportamiento de los niños de la
misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes de los derechos ajenos que se
reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales F91.0 a
F91.2. Los niños con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los
adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente
irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja
tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico es que sus desafíos sean en forma de
provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta
de colaboración resistencia a la autoridad.
•
Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce
bien y los síntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica.
•
La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos
fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia
definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento
disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se encuentra con frecuencia en otros
trastornos disociales.
•
Excluye:
Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0-F91.2).
•
LAS ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS SON DIFERENTES
•
TAMBIÉN SON DIFERENTES LOS CRITERIOS REQUERIDOS PARA DAR UN
DIAGNÓSTICO
•
EL NUEVO DSM5 HARÁ MODIFICACIONES
EL ENFOQUE DIMENSIONAL
•
DIMENSIONES, RASGOS O CONDUCTAS
•
ACHENBACH, CBCL
CONDUCTAS
ANÁLISIS FACTORIAL  ESCALAS
Ansiedad-depresión
Retraimiento-depresión
Quejas somáticas
Problemas sociales
Problemas de pensamiento
Problemas de atención
Romper normas
Conducta agresiva
EXTERNALIZANTE
ANÁLISIS FACTORIAL 2º ORDEN  2 FACTORES
INTERNALIZANTE
EL INFORMANTE
•
REQUISITO IMPORTANTE: DISTINTOS INFORMANTES
–
–
RECOGEN DISTINTOS PUNTOS DE VISTA
INFORMAN DEL COMPORTAMIENTO EN DIFERENTES CONTEXTOS
¿QUIÉNES SON LOS INFORMANTES?
PADRES
PROFESORES
NIÑOS
EL INFORMANTE
•
PERO EL ACUERDO ENTRE INFORMANTES ES BAJO
ACUERDO PADRES-HIJOS (0.25)
Leer artículo Angulo et als (2010)
ACUERDO PADRES-PROFESORES (0.27)
UN CASO MÁS COMPLEJO: ACUERDO PADRE-MADRE (0.59)
(según Achenbach,1987)
•
LO QUE PUEDE GENERAR MUCHOS PROBLEMAS
DUDAS DIAGNÓSTICAS O FALSOS DIAGNÓSTICOS
FALSAS MEJORÍAS
•
¿CÓMO INTERPRETAR EL DESACUERDO?
Escaso conocimiento del niño
El niño presenta diferentes conductas
Sensibilidad y tolerancia a los probl.de conducta
Diferentes estilos de respuesta
El contexto de la evaluación
Los informantes tienen estrés
Falta fiabilidad del instrumento
EL INFORMANTE
•
NO HAY REGLA DE ORO PARA RESOLVER LOS DESACUERDOS
–
EL DESACUERDO “ENRIQUECE” LA EVALUACIÓN
–
EL NIÑO ES MEJOR INFORMANTE DE CONDUCTAS INTERIORIZADAS Y PADRES Y PROFESORES DE
EXTERIORIZADAS
–
VALORAR LOS FACTORES DE DISTORSIÓN DE FORMA PERSONALIZADA
–
LAS DISCREPANCIAS PADRE-MADRE
OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
•
DIÁGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Gravedad
•
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
COMORBILIDADES
•
FACTORES DE PROTECCIÓN
•
ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS
- fundamentalmente entrevistas estructuradas o
semiestructuradas que siguen los criterios de DSM o CIE
- En España: DICA o K-SADS
•
CUESTIONARIOS
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•
FACTORES DE RIESGO
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–
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Permiten un screening inicial
Cuantifican, lo que permite valorar mejor la
gravedad del trastorno y la evolución
Ofrecen un perfil que permite valorar mejor los
síntomas
Diagnóstico dimensional, se centran en cada
conducta, no en la etiqueta diagnóstica
Permiten también hacer un screening de los
posibles trastornos comórbidos
Son fáciles de aplicar y de corregir
Permiten comparar la información de padres,
profesores y niños sobre un mismo instrumento
LOS CUESTIONARIOS EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA
• CBCL
• BASC
• SDQ
• ESPERI
leer documentación adjunta
CONCLUSIONES
•
HACIA UN FUTURO MEJOR