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Cáncer de origen
desconocido
XI Congreso.
Sociedad de Medicina Interna
Madrid Castilla-La Mancha
Albacete 21,22 y 23 de junio de 2007
Dra. Pilar España Saz
Jefe de Servicio Oncología Médica
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Universidad Autónoma de Madrid
Cáncer de origen desconocido
Definición ESMO
Tumor maligno, histológicamente demostrado, cuyo
primario no se conoce después de realizar un estudio
clínico y complementario estándar:

Historia con datos personales, familiares y laborales

Exploración física completa, incluido

cabeza y cuello

recto

pelvis y

mamas.

Análisis elemental de sangre

Bioquímica estándar (transaminasas, LDH, etc)

Rx PA y L de tórax

TAC abdominal con pelvis incluida
Cáncer de origen desconocido

Entidad que seguirá existiendo a pesar de
los métodos diagnósticos más avanzados.

20% de las autopsias por carcinomas de
origen desconocido no encuentra el
primitivo. (0,5 % de los COD).




Páncreas
Pulmón
Riñón
Colon-recto
27%
17%
5%
4%
Cáncer de origen desconocido
Datos Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Diagnóstico de COD
162/6.823
Mujeres
Varones
Tipos histológicos
Adenocarcinoma
Escamoso
Indiferenciado
Carcinoma
Neuroendocrino
Lugares de las metas:
Ganglios
Hígado
Peritoneo
Hueso
Pulmón
2,5 %
89 (55%)
73 (45%)

Quimioterapia estándar:
carboplatino + taxol
67 %
13 %
9%
7%
3%
34%
20%
18%
10%
2%

Respuestas
≈50%

Supervivencia media: 1 año

Vivos a los 2 años:
20%
Cáncer de origen desconocido

Diagnóstico

¿Qué pruebas?




Inmunohistoquímica
PET
¿Hasta donde llegar?
Enfoque terapéutico
Cáncer de origen desconocido



Sexo
Localización
Tipo histológico
Ganglios
Hígado
Ascitis
Hueso
Pulmón
Cuello
Axila
Región inguinal
Adenocarcinoma
Escamoso
Neuroendocrino
Indiferenciado
Cáncer de origen desconocido
Exploraciones especiales

Historia con datos personales, familiares
y laborales

Exploración física completa, incluido

cabeza y cuello,

recto,

pelvis y

mamas.

Análisis elemental de sangre

Bioquímica estándar (transaminasas,
LDH etc)

Rx PA y L de tórax

TAC abdominal con pelvis incluida
Mujer
Varón
Adenocarcinoma
en ganglio axilar
Mamografía /
Resonancia
¿Broncoscopia?
Carcinoma
escamoso
en adenopatía
latero-cervical
Endoscopia O.R.L.
TAC cuello
¿PET/TAC?
Endoscopia ORL
TAC cuello
¿PET/TAC?
Carcinoma
escamoso en
ganglio inguinal
Examen ginecológico
(Vulva, vagina,
cérvix)
Examen de
pene, escroto.
Adenocarcinoma
en huesos
Mamografía
P.S.A.
Revis Urología
Tumor maligno
indiferenciado
Ascitis
adenocarcinoma
 fetoproteína
- HCG
Revisión
ginecológica
Adenocarcinoma de origen desconocido
Contribución de la inmunohistoquímica.
Clin Cancer Res 11:3766-3772.2005
P.S.A
Próstata
TTF1*
Pulmón
GCDFP -15*
CDX2 o
CK20
Colon
Mama
Precisión
Estómago o páncreas
diagnóstica
88%
Colon
Ovario
E.R.
Mama
CA125
Páncreas
Mesotelina
Estómago o páncreas
Lisozima
Estómago o páncreas
Mama o estómago ó páncreas
*TTF1
*GCDFP
thyroid transcription factor
gross cystic disease fluid protein
Sensibilidad de marcadores
inmunohistoquímicos
Marcador Tumor
% sensibilidad
% especificidad
PSA
Próstata
100
99
TTF1
Pulmón
91
98
CDX2
Colon
83
96
NO ESTAN INDICADOS
En los cánceres de origen desconocido:





Marcadores tumorales serológicos
Microscopía electrónica
Estudios de traslocaciones, genes etc
Resonancia magnética
Endoscopias (gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia ..
Excepto que haya datos clínicos
que apoyen las pruebas
PET-TAC
en Cáncer de Origen Desconocido
Captación en hipofaringe
Captación en pulmón
Detección positiva de tumores
Valor comparado de PET y TAC
Estadística
TAC
PET
TACPET
PET/TAC
Sensibilidad
19%
28%
31%
35%
Valor predictivo
Positivo
73%
65%
81%
83%
PET-TAC



en cáncer de origen desconocido
Modifica el enfoque
terapéutico en el 40%
de los casos
Especialmente útil en
ganglios cervicales de
cáncer escamoso.
Aconsejable cuando se
espera que los
resultados pueden
modificar el manejo
del paciente
Cáncer de origen desconocido
¿A quien tratar?

Buen estado general PS
0-1

Sin enfermedades concomitantes importantes

Carcinomas de buen pronóstico
Capaz de trabajos ligeros
pero no de esfuerzos
Cáncer de origen desconocido
Buen pronóstico

Adenocarcinoma en ganglio axilar en mujer

Adenocarcinoma peritoneal en mujer

Epidermoide en ganglios cervicales

Carcinoma escamoso en adenopatía inguinal aislada

Tumores germinales

Tumores malignos neuroendocrinos

Metástasis osteoblástica en varón

Metástasis única de pequeño tamaño
¿A quien tratar?
Estado general
LDH normal
0-1
Pronóstico favorable
Supervivencia media 12 meses
Considerar quimioterapia
con dos fármacos
¿Cuándo NO tratar?
Estado general ≥ 2
LDH elevada
Pronóstico malo
Supervivencia media 4
meses
Cuidados habituales
¿ Mono quimioterapia ?
Carcinoma de origen desconocido
Tratamiento. Recomendaciones ESMO 2005
Sub tipo de COD
Tratamiento
Nivel de
evidencia
Indiferenciado de
predominio ganglionar
Combinación con platino
C
Carcinomatosis peritoneal
en mujer
Similar a cáncer de ovario
FIGO III. Combinación con platino
D
Ganglios axilares aislados
en mujer
Como cáncer de mama
con afectación axilar
C
Carcinoma escamoso
en ganglios cervicales
Radioterapia en N1-2 +/- cirugía.
En estadios mayores, combinación
de QT con platino
C
Lesiones múltiples de
adenocarcinoma
en hígado o hueso
Quimioterapia poco tóxica o
tratamiento paliativo
D
GRACIAS
por su atención
INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE
ORIGEN DESCONOCIDO. Citoqueratinas CK7 / CK20
Perfil
Tumor
CK7 + / CK 20 -
Pulmón adenocarcinoma
Tiroides
Mama
Ovario no mucinoso
Mesotelioma
CK7 - / CK 20+
Colo rectal
CK7 - / CK 20 -
Pulmón cel pequeña
Pulmón epidermoide
Próstata
Renal
Hepatoma
CK7 + / CK 20+
____
Carcinoma células transicionales
Páncreas
Mucinoso de ovario
Carcinoma de Merkel
INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE
ORIGEN DESCONOCIDO
Valor de TTF1


(Factor de transcripción tiroidea)
Tumores tiroideos
Carcinomas de pulmón




Células pequeñas
Adenocarcinoma
No células pequeñas
Escamoso
>90%
75%
63%
10%
Cáncer de origen desconocido
¿Primario desconocido o Biología desconocida?
Oncogenes
C-MYC
Her-2
EGFR
C-KIT
BCL-2
sobre expresión
25
4-24
4-61
4-13
40
%
%
%
%
%
Genes supresores Sobre expresión
P53
26-53 %
VEGF
26-83 %
CD34 (capilares)
positiva
MMP-2
39- 49 %
TIMP-1
44
MICROARRAYS
Entre 10 y 400 genes por método
Precisión
75- 87%
Cáncer de origen desconocido
¿Más pruebas?
¿Qué beneficio obtendrá el enfermo con la
insistencia diagnóstica?
¿Será candidato a quimioterapia o a
tratamiento hormonal?




Edad
Estado general
LDH
Enfermedades concomitantes
Caso clínico
Varón de 56 años que consulta por la aparición de una masa laterocervical
izquierda (tercio inferior del cuello). Inicialmente atribuido a proceso
infeccioso bucal, debido a la mala higiene buco dentaria del enfermo.
Fumador de 30 cigarrillos diarios desde los 16 años. Bebedor de unos 500
cc de vino y 1-2 copas de licor diarias.
No refiere fiebre ni síntomas de vías aero digestivas altas.
Se realiza radiografía de tórax, exploración endoscópica del área ORL que
fueron normales.
Análisis de sangre elemental y bioquímica general (SMA-12) normales
TAC toraco abdominal sin alteraciones significativas.
PAAF: carcinoma escamoso moderadamente diferenciado
Datos objetivos:
Ganglios latero cervicales
Varón
Carcinoma escamoso
Probabilidad
Cáncer del área ORL
Cáncer de pulmón