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C1
DEFINICION
Es cualquier sangrado
que se origine en el tubo
digestivo, que se
extiende desde la boca
hasta el intestino grueso.
La cantidad de sangrado
puede ir de casi
indetectable hasta agudo,
profuso y potencialmente
mortal.
CLASIFICACION
Hemorragia digestiva alta: el tubo
digestivo alto está localizado entre la boca
y el tracto de salida gástrica.
Hemorragia digestiva baja: el tubo
digestivo bajo está localizado desde el
tracto de salida gástrica hasta el ano,
incluyendo el intestino grueso y delgado
HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS ALTAS
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
ALTAS
La hemorragia
digestiva alta se
refiere a la pérdida de
sangre dentro del
tracto gastrointestinal,
con localización
desde la parte
superior del esófago
hasta el duodeno a
nivel del ligamento de
Treitz.
ETIOLOGIA
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue
siendo una de las complicaciones más
graves del aparato digestivo y un
frecuente motivo de hospitalización. Las
dos causas más habituales son la
hemorragia digestiva (HD) por úlcera
péptica y la secundaria a hipertensión
portal.
ULCERA PEPTICA
El 50% de los casos de
hemorragias digestivas
altas el origen es una
ulcera péptica . Las
hemorragias se producen
en el 15-20% de los
pacientes, siendo en el
20%la forma de
presentación de la
enfermedad. La
hemorragia sobreviene
cuando la base de la
ulcera erosiona una
arteria submucosa y
serosa.
HIPERTENSION PORTAL
La hemorragia
digestiva por rotura
de varices
gastroesofágicas
constituye una de las
complicaciones más
graves de la
hipertensión portal,
siendo responsable
de aproximadamente
un tercio de las
muertes en pacientes
cirróticos.
VARICES ESOFAGOGASTRICAS
Las várices son un conjunto de
venas longitudinales y tortuosas
situadas preferentemente en el
tercio inferior del esófago, que
cursan a través de varios niveles
desde la lámina propia hasta la
submucosa profunda, pueden
progresar hacia la parte superior
del esófago o hacia el
estómago, estas se comunican
por medio de venas perforantes
con una circulación colateral
paraesofágica extensa y se
forman como consecuencia de
hipertensión portal.
SINDROME DE MALLORYWEISS
Son desgarros de la mucosa
de la región cardioesofágica.
Son responsables de un 5-10
% de las HDA. El cuadro
clásico es la instauración de
náuseas, vómitos o arcadas
de tos, como antecedente
previo a la hematemesis. Se
describió clásicamente en
pacientes alcohólicos.
Generalmente el sangrado se
detiene de forma espontánea,
pero en una tercera parte de
los casos se precisa una
endoscopia terapéutica.
HEMOBILIA
La salida de sangre a través de la papila de Vater es
una complicación escasa, ocasionada a veces por una
biopsia hepática que ha producido una comunicación
bilioarterial. El tratamiento se realiza mediante
arteriografía, con una embolización selectiva de la
arteria afectada.
LESION DE DIEULAFOY
Se trata de la existencia de
una arteria anómala
tortuosa situada en la
submucosa y que
bruscamente se rompe en la
mucosa gástrica, dando
lugar a una HD a menudo
grave o recurrente. La
localización más frecuente
es en la parte alta del
estómago, cuerpo gástrico o
fundus. Por ello, cuando
cede la hemorragia es muy
difícil de visualizar.
TUMORES
Los tumores del tubo
digestivo alto causan el
1-2% de las
hemorragias ,siendo los
mas frecuente el
carcinoma y el
leiomioma gástrico .Los
pólipos gástricos y los
tumores duodenales
generalmente se
asocian a anemia
ferropénica.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la HDA
incluye dos aspectos:
1. los métodos de diagnóstico
2. las causas de HDA.
METODO DE DIAGNOSTICO
El método diagnóstico habitual es
la endoscopia alta y con menor
frecuencia la arteriografía, la
enteroscopia, la gammagrafía y la
endoscopia preoperatoria.
GASTROSCOPIA
Deberá practicarse a
todos los pacientes con
HDA confirmada por la
presencia de
hematemesis y/o
melenas. El informe
endoscópico deberá
describir: tipo, tamaño y
localización de las
lesiones; estigmas de
hemorragia reciente;
presencia o ausencia de
sangre fresca o digerida
en el tracto digestivo
explorado.
ARTERIOGRAFIA
La indicación de la arteriografía se
halla limitada a aquellos pacientes
con HDA que presentan una
hemorragia persistente y no ha
podido localizarse su origen por
endoscopia alta o baja, y que, por
su gravedad, resulta necesario
llegar a un diagnóstico de la
lesión.
Para que esta técnica sea
rentable, desde un punto de vista
diagnóstico, es condición
imprescindible que al inyectar el
contraste se esté produciendo una
extravasación sanguínea activa en
una cantidad mínima de 0,5
ml/min.
ENTEROSCOPIA
Se realizará cuando se
haya descartado el
origen gastroduodenal
por gastroscopia y del
colon por colonoscopía.
Es una técnica delicada
y precisa de sedación
del paciente. Además,
nos permitirá visualizar
el intestino delgado.
Gammagrafía marcada
con tecnecio.
En esta exploración La
acumulación del radioisótopo
en el lugar de la hemorragia
puede ser detectada por el
contador gamma. Se utilizará
en aquellos casos de HD de
origen no aclarado.
Endoscopia
preoperatoria
Se realizará cuando persista la
HD y las exploraciones
previamente reseñadas no
hayan logrado detectar el
origen de la hemorragia.
FACTORES CLINICOS CON
CARÁCTER PRONOSTICO
Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con
respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los
siguientes:
Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo
de vida media hace que ingresen pacientes con edad más
avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los
pacientes mayores de 60 años.
Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al
ingreso del paciente está en correlación con una mayor
mortalidad y recidiva hemorrágica.
Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa
con la propia recidiva.
La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia
cardíaca, respiratoria, renal y hepática) empeora el pronóstico
de los pacientes
FACTORES ENDOSCOPICOS CON
CARÁCTER PRONOSTICO
Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre
la evolución de la hemorragia, especialmente en los pacientes
con HD secundaria a úlcera, son los siguientes:
Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de
recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso visible no sangrante
(protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el
fondo del cráter ulceroso). Se trata de la propia arteria que
hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un
coágulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva
hemorrágica del 35-55 %).
Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva
hemorrágica del 25 %).
La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así
como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o
coágulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva
hemorrágica que se sitúa alrededor del 5-7 %.
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Es primordial realizar una historia clínica del paciente
ingresado con HD y evaluar su estado
hemodinámico (presión arterial, pulso, diuresis), así
como conocer la existencia de enfermedades
asociadas graves y, muy especialmente, de
enfermedad hepática (ictericia, ascitis,
encefalopatía).
La restauración de la volemia es el objetivo
inmediato en toda hemorragia, prioritario a la
recuperación de la anemia. Para ello, se
administrarán en el plazo más breve fluidos por vía
intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán en
función de la situación del paciente
Tratamiento especifico
HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS
BAJAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Definición
Hemorragia Digestiva
Baja (HDB): Pérdida de
sangre por el recto, cuyo
origen se encuentra
distal al ángulo de Treitz.
Su magnitud puede
variar desde el sangrado
leve hasta la hemorragia
exsanguinante.
CLASIFICACION
Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede
ser moderada o masiva.
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada:
Se clasifica así, cuando hay una compensación en la
hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y
contenido plasmático.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva:
La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática
nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una
pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una
velocidad superior a 100 ml/hr.
Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o
intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las pérdidas
digestivas que no modifican las características macroscópicas de
las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los
exámenes químicos de detección de sangre en heces.
Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad
A cualquiera edad
Recién
Lactantes
nacido
Fisura anal
Alergia a
proteína
láctea
Infección enteral por
enteropatógenos
(colitis infecciosas)
Entero
Invaginación
colitis
intestinal
necrosante
Púrpura de
SchönleinHenoch
Colitis asociada a
antibióticos
Síndrome
hemolítico
urémico
Colitis
ulcerosa
Malformaciones
vasculares del
intestino
Hiperplasia
nodular linfoide
Enfermedad
de Crohn
Poliposis familiares
Preescolares
y
escolares
Divertículo de
Pólipos
Meckel con
juveniles
mucosa ectópica
Fiebre
Tifoidea
Causas de Hemorragia Digestiva Baja
Sin diarrea
Con diarrea
Fisuras anales
Poliposis rectales y de
colon
Poliposis familiar de
Peutz-Jeghers
Divertículo de Meckel
Invaginación intestinal
Púrpura de SchönleinHenoch
Vólvulo intestinal
Malformaciones
intestinales
Colitis ulcerosa
A. Enterocolitis infecciosa
Bacteriana
Parasitaria
Colitis pseudomembranosa
Enterocolitis necrosante
B. Colitis no infecciosa
Alergia a la proteína de leche de
vaca
Síndrome hemolítico urémico
Enfermedad de Crohn
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
SONDA NASOGASTRICA
METODOS ESPECIALES
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja varía de acuerdo
a la magnitud del sangramiento y a la etiología.
1) Pacientes estables o con sangramiento crónico: Debe hacerse un
estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El
tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva:
Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados
Intensivos, durante la fase de la estabilización hemodinámica. La
vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución
glucosada, por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto
porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite
completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min.
Produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe usarse con
cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas
vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.
ALERGIA A PROTEINA LACTEA
Es un cuadro
relativamente frecuente
que se ve en el recién
nacido o lactante que ha
recibido fórmulas
artificiales. Se ha descrito
muy rara vez en niños
alimentados al pecho, en
los cuales el antígeno
podría pasar a través de
la leche materna. Su
presentación suele ser
monosintomática, de
mínima repercusión en el
paciente, y autolimitada.
SINDROME HEMOLITICO
UREMICO
Esta entidad consiste en una
vasculitis que se manifiesta,
clásicamente por anemia
hemolítica, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda. El
cuadro clínico es precedido
habitualmente por un síndrome
diarréico agudo, con fiebre,
dolor abdominal, vómitos y
deposiciones alteradas,
generalmente con sangre.
Después de algunos días de
iniciado el cuadro diarréico,
aparece palidez y oliguria o
anuria, y el hemograma
muestra una trombocitopenia y
una anemia hemolítica.
FISURA ANAL
Constituye una causa
muy frecuente de
hemorragia digestiva a
cualquiera edad. Se
asocia habitualmente a
constipación y, con
menos frecuencia, a
diarrea. El sangramiento
es escaso, en forma de
estrías o gotas de sangre
roja, que se eliminan con
la deposición, o después
de defecar, y se
acompaña de dolor anal.
POLIPOS RECTALES
Junto con la fisura anal,
constituyen una de las
causas más frecuentes de
hemorragia digestiva en el
niño. Son lesiones
prominentes de la superficie
de la mucosa rectal, muy
frecuentes (se pueden
encontrar en el 1% de los
preescolares o escolares), y
benignas.
Generalmente son únicos,
aunque pueden ser
numerosos y se localizan en
la región rectosigmoidea,
especialmente en los últimos
centímetros del recto.
DIVERTICULO DE MECKEL
El cuadro clínico constituye
con frecuencia una
emergencia médica, pues
provoca hemorragias
masivas, con anemia aguda y
shock. La sangre eliminada
presenta con frecuencia las
características de
hematoquezia, es decir una
mezcla entre melena y
rectorragia. Es la causa más
frecuente de sangramiento
digestivo grave en lactantes
previamente sanos, sin
síntomas de obstrucción
intestinal.
INVAGINACION INTESTINAL
Constituye una causa
frecuente de hemorragia
digestiva en lactantes,
especialmente en los menores
de un año.
Hay un síndrome de
obstrucción intestinal, con
dolor abdominal habitualmente
intenso, intermitente,
acompañado de vómitos. En
las primeras 24 horas de
iniciado el cuadro doloroso,
aparecen deposiciones
frecuentes con mucosidades y
sangre de color rojo obscuro
(con aspecto de "jalea de
grosella")
COMPLICACIONES
En cuanto a complicaciones,
pueden ser muchas, pero la
principal es que el paciente
presente un cuadro de shock
hipovolémico y no pueda ser
recuperado de éste. En el
caso de un adulto mayor, es
más complicado, ya que la
compensación es mucho
más difícil por tener
complicaciones que pueden
ser cardiorrespiratorias.
PREVENCION
Si bien, algunas
patologías son
congénitas, una dieta
balanceada, rica en fibra
dietética, disminuye en
gran medida patologías
asociadas a HDB, como
por ejemplo: Cáncer de
Colon, Hemorroides, etc.
Debido a que ésta
aumenta la velocidad del
tránsito intestinal y sana
conformación de las
heces.
PRONOSTICO
El pronóstico puede
ser bueno, si se
toman las medidas
necesarias en la
urgencia respectiva,
pero siempre está la
posibilidad de que el
cuadro se complique,
sobretodo en un
adulto mayor
descompensado.
GRACIAS…