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Antidepresivos
Dr. González
Definición de depresión: Un trastorno heterogéneo de curso variable, con respuesta inconsistente al tratamiento
farmacológico y de mecanismo desconocido.
Es una enfermedad de alta prevalencia. El riesgo de desarrollar depresión según la OMS en todo el mundo se
sitúa entre 10-20% para las mujeres y para los hombres puede ser un poco mayor. Para el 2020 se espera que sea la
enfermedad que tenga más discapacidad y más pérdida de calidad de vida a nivel mundial.
El desarrollo del tema se basará en el Trastorno Depresivo Mayor específicamente. Puede evolucionar en un período de
3-9 meses, alrededor de la mitad de los pacientes que la sufren NO van a volver a experimentar otro cuadro depresivo.
Si no se trata, un 85% remite en un 1 año (contrario a esquizofrenia donde el 80% recae y un 50% no experimenta otro
ataque).
Muchas veces hay cuadros que remiten en 2 o 3 meses y eso viene a explicar por qué hay tanto problema en
cuanto a los medicamentos con los que se trata. Si los episodios nuevos continúan apareciendo esto conlleva al
aumento en un 15% del riesgo de que el paciente haga un cuadro maníaco, y que realmente termine siendo una
enfermedad bipolar. La participación genética existe aunque es relativamente moderada, un 37%.
Los principales tipo de trastornos depresivos:
1. Depresión mayor
2. Depresión persistente
3. Depresiones no especificadas (no cubren la sintomatología como tal)
La depresión mayor tiene mucha somatización genera cefaleas, problemas músculo-esqueléticos (lumbalgias),
gastrointestinales (colitis, gastritis), trastornos menstruales y sudoraciones.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Debe de presentarse por al menos 2 semanas. Existen 2 criterios diagnósticos de los cuales siempre tiene que haber
uno en la persona; estos son:
 Anhedonia
 Tristeza o ánimo depresivo
De los otros 9 criterios diagnósticos menores están: fatiga, problemas para concentrarse, sentimientos de culpa,
ideas suicidas, trastornos del apetito, trastornos del sueño, agitación o retardo psicomotor.
También existen muchas causas de depresión secundaria: prácticamente todas las patologías se han asociado a
depresión: diabetes, artritis reumatoide, osteoartritis, tuberculosis, influenza, infartos de miocardio, accidentes
cerebrovasculares, hipovitaminosis, hipotiroidismo (muy común), anemias, Alzheimer, Parkinson, epilepsias.
Se asocia también secundariamente a depresión por medicamentos (sobre todo los depresores centrales): como los
interferones (alfa con un 30-40% de incidencia de depresión), los anticonceptivos, los antiplaquetarios, benzodiacepinas,
AINES, barbitúricos, B-bloqueadores, antagonista H1, indometacina, fenitoína, amantadina, y alfa metil dopa. También
se asocia a drogas de abuso: como el alcohol.
Riesgo de suicidio: cada 40 segundos se suicida una persona en el mundo por depresión, 850000 personas por año. De
un 10-15% de los pacientes con depresión, hacen suicidio.
Las mujeres se suicidan menos, pero tienen más intentos de suicidio; los hombres se suicidan más, pues sus intentos son
más efectivos.
MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS
TEORÍAS DE LA DEPRESIÓN
Lo que pretenden es explicar la acción de los fármacos.
1.
2.
3.
4.
Monoaminérgica: es la más antigua y es en la que se basan la mayoría de fármacos actuales.
Neurogénica
Neurotrópica
Antiglutamatérgica: que es la más nueva y se está a la espera de estos medicamentos.
Áreas cerebrales implicadas en la depresión:
- Corteza prefrontal
- Hipocampo
- Cíngulo
- Núcleo accumbens
-
Amígdala
Área pigmental ventral
Hipotálamo
1. TEORÍA MONOAMINÉRGICA:
Se basa en la teoría de que existe una reducción de varios neurotransmisores a nivel cerebral, principalmente
Noradrenalina (NE) y Serotinina (SE). A esta conclusión se llegó, gracias a los estudios de hace 70 años con una
fitosustancia llamada Reserpina (Rauwolfia serpentina). Esta sustancia es un antihipertensivo que inducía depresión
como efecto adverso, esto gracias a una reducción de neurotransmisores mediante un bloqueo en la incorporación de
catecolaminas a las vesículas.
Por lo tanto, si hay un déficit de neurotransmisores, se pueden tratar de aumentar:
 Bloqueando la recaptura
 Inhibiendo el metabolismo (MAO y COMT)
 Aumentando la producción
2. TEORÍA NEUROTRÓPICA
Con el tiempo se observó, que estos medicamentos son capaces de aumentar el AMPc, activa la PKA y esta iba a
activar el CREB. Este factor de transcripción aumenta, entre otras cosas, el BDNF (Factor Neurotrópico Derivado del
Cerebro) el cual se postula como responsable de la depresión si se encuentra disminuido, por lo tanto estos
medicamentos inducen factores neurotrópicos para sustentar la supervivencia de las neuronas. Con esto se desarrollan
las neuronas, y se busca adquirir plasticidad neuronal, restablecer la comunicación que habían perdido y se comienzan a
aliviar los síntomas de la depresión.
Por lo tanto con la administración de los medicamentos y también con la terapia electroconvulsiva (TEC), se produce
un efecto agudo: aumento en la concentración de neurotransmisores, que lleva al aumento de la PKA, que fosforila en
CREB, este actúa a nivel del ADN, induce la producción de factores neurotrópicos (se dice que también puede inhibir
apoptosis), afectando positivamente las neuronas.
3. TEORÍA DE LA NEUROGÉNESIS
Se ha estudiado sobre todo el en Hipocampo (giro dentado), donde hay neurogénesis constante. Las neuronas de la
zona subgranular, se van diferenciando y pasan a la capa granular, de ahí se van a ubicar en distintas zonas del
hipotálamo como neuronas maduras. Este proceso se puede inducir mediante factores neurotrópicos, lo cual es vital
para disminuir los síntomas de la depresión. Este proceso requiere de 3 a 4 semanas para llevarse a cabo y para que
maduren las neuronas.
Hay estudios demostrados, donde se dice que los antidepresivos pueden inhibir la proteína Inhibidora de la Quinasa
dependiente de Ciclina y lo que hace es fomentar la neurogénesis en el giro dentado.
La Reserpina inhibe el MAT, que era la encargada de introducir la monoaminas dentro de las vesículas y cuando
estas llegan al espacio sináptico y vacían su contenido, no tiene mucha concentración de Neurotransmisor (NT) a
liberar.
Más del 95% de los medicamentos son bloqueadores de recaptura, otros son IMAOS y otros tienen efectos varios,
que lo que pretenden al final es aumentar la cantidad de NT’s en el espacio sinápticos y aumentar su efecto en los
receptores.
Luego se observó que con el uso de estos fármacos, ocurre una Regulación Descendente de los Receptores, que una
readaptación en la cantidad de receptores. Se ha dejado un poco de lado esta teoría y no se ha estudiado mucho. Se
observaba en los Beta (β) Receptores de NE y en los Receptores de Serotonina (5-HT).
Por otra parte se ha observado que existe una Desregulación del Eje hipotálamo-Hipófifis-Suprarrenal, que durante
décadas se pensaba como la posible causa de la depresión, pero actualmente solo es asociado a patologías y estados
depresivos. Lo interesante es que los niveles altos de Cortisol y en periodos de estrés importante, pueden inducir la
reducción de la cantidad neuronal. Alrededor de un 40% de los pacientes con Depresión mediante inyecciones de
Dexametasona, no dan positivo en el test que se les realiza porque hay una supresión de la Dexametasona y se les
atribuye a una disfunción de este tipo. Esta condición se ha observado por causa secundaria, inducida por otras
patologías. Se ha descrito la asociación de cierto tipo de depresión con el nivel de cortisol:
 Hipercortisolemia: Depresión Psicótica
 Hipocortisolemia: Depresión Atípica (más degenerativa).
De los estudios cerebrales, hay teorías que demuestran que existe una reducción de las neuronas del hipocampo.
Por lo tanto se le pone tanto cuidado al hipocampo y mediante la teoría de la neurogénesis se puede reestablecer las
funciones del hipocampo utilizando antidepresivos.
4. TEORÍA ANTIGLUTAMATÉRGICA
Es nueva, y se observó por casualidad con la Fenciclidina (droga de abuso), pero se ha estudiado con la Ketamina
(anestésico), que es un Antagonista del NMDA (N-metildeaspartato). Se observó que en los pacientes con depresión, con
dosis muy bajas de Ketamina (dosis no anestésicas), los pacientes mejoran bastante la depresión. Además se vio que los
pacientes resistentes a la teoría Monoaminérgica, responden a dosis bajas de Ketamina. Lo interesante son dos teorías y
que todavía tienen que demostrar:
 Que la respuesta dura días
 Que la respuesta inicial se observa en menos de horas (y no semanas como con los otros antidepresivos)
Esto avivó el interés por investigar antagonistas ionotrópicos y actualmente en Antagonistas Metabotrópicos.
Principalmente antagonistas de Glutamato en los Receptores mGLU 2, 3 y el 5, que mejoren el tratamiento de la
depresión.
Acciones del Glutamato:
- Mejora neurogénesis
- Neurotrópico
- Ayuda en la síntesis de proteínas, posiblemente deficientes en estos pacientes.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
Tiene 3 fases:
 Fase aguda: de por los menos 6-12 semanas
 Fase de continuación: de 4-9 meses
 Fase de mantenimiento: después de 9 meses, según el paciente
Estos fármacos no son para días o semanas (en ocasiones un año o más), por lo tanto al iniciar un fármaco, hay que
tomar ciertas consideraciones para tratar de elegir el correcto para el paciente adecuado.
Con estos medicamentos existe una discrepancia entre lo que se quiere y lo que se logra. En la fase aguda, lo que se
quiere es tener una Resolución de los síntomas. En la fase de continuación, evitar recaídas. Y en la fase de
mantenimiento, donde se busca evitar recurrencias (para un paciente que mejora del todo, para evitar que tenga otro
cuadro aislado). Por lo tanto un primer episodio entonces puede requerir tratamiento desde 4-12 meses, según sea la
respuesta del paciente.
Por lo tanto las en las fases del tratamiento tenemos: al paciente que “está normal”, empieza con una crisis de
cuadro depresivo, llega al clímax de la sintomatología y se le inicia la medicación. Se inicia en la fase aguda y el paciente
empieza a recuperarse. Al final de la fase aguda lo que se trata es de llegar idealmente a una remisión completa, aunque
en esta fase eso casi nunca se da. Cuando hay remisión se continua el tratamiento para evitar recaídas (20% hace
recaídas después de 2 meses de haber respondido). Finalmente el paciente se recuperó y ya se va terminando el
tratamiento, pero si el paciente tiene antecedentes o no se recupera del todo se sigue el tratamiento en fase de
mantenimiento puede durar por varios años o de por vida. No es como la mayoría de medicamentos que es por varios
días, en este caso va de meses a años.
En un estudio comparando Sertralina con un placebo. Se observa como en la fase de continuación se le da sertralina
a un grupo de pacientes, a un otro grupo se le cancela y se le da placebo y al otro se le continúa con Sertralina. Todos
mejoraron los síntomas, pero a los que les quitaron el medicamento y les dieron placebo, su mejoría cayó. Después de
308 días, el 54% sigue respondiendo. Pero si no les quitamos el medicamento y se lo dejamos, solo un 13% no responde.
Luego en los pacientes en fase de mantenimiento, en el grupo sin fármaco, el 43% responden después de un año y un
57% volvió a recurrir. Peor si se le deja el fármaco, un 26% recurre. Esto justifica la fase de continuación y la fase de
mantenimiento.
Candidatos a continuar con Fase de Mantenimiento:
 Que hayan tenido 3 o más episodios depresivos
 Un episodio el año previo
 Una historia familiar de antecedentes depresivos
 Que el paciente mantenga siempre síntomas residuales
 Trastornos de ansiedad comórbidos
 Un episodio previo prolongado y de difícil manejo
 Que al suspender el medicamento inicial, recaiga


Tener episodios severos, con ideas suicidas y síntomas psicóticos
Usar drogas de abuso
La dosis recomendada es mantener la misma dosis, la más eficaz de la fase aguda. Se continúa en las siguientes
fases, de acuerdo a los factores de riesgo que tenga.
Respuesta a tratamiento
Si no responde, es que los síntomas ni siquiera mejoraron un 25%. En una respuesta parcial existe una mejoría del
26-49% de los síntomas. Cuando hay respuesta debe haber una mejoría de más de un 50% de los síntomas.
Se utiliza la Escala de Hamilton para obtener esta información. En esta escala, menos de 7 se considera en remisión.
Un estado de recuperación de 4-6 meses, en remisión. Y un estado de recurrencia, que inicie un episodio nuevo
después de estar en recuperación.
Por lo tanto en la respuesta: a las 8 semanas, 2/3 de los pacientes con mejorías del 50% y 1/3 en remisión completa.
Solo un 10-15% no va a responder y significa que tienen una respuesta menor al 25% de los síntomas.
En los niños y adolescentes y más o menos igual la respuesta a la medicación. Pero además como también se emplea
la psicoterapia de manera concomitante, se acepta que un 60% de los niños responden al tratamiento.
Escalas: Las que más se utilizan para saber el porcentaje de mejoría de síntomas son, la de Hamilton para la
depresión, la escala de impresión global clínica, la de Montgomery Asberg, y la escala de Beck también.
LOS ANTIDEPRESIVOS SON DIFERENTES DE OTROS FARMACOS PORQUE NO FUNCIONAN AGUDAMENTE, por lo tanto
vean que “chirote”:




Tiene rápidamente efectos adversos: se sigue sintiendo mal al inicio, mientras le hace el efecto. Este sigue
siendo el problema de la farmacoterapia en la depresión.
No tienen efectos antidepresivos agudos: puede durar de 3 a 4 semanas para dar sus efectos antidepresivos
máximos. Lo más rápido que se ve es en 2 semanas, en promedio 4 semanas.
Limitación farmacológica que tienen los medicamentos.
No se pueden cambiar con menos de 4 semanas.
Es por este motivo que todo mundo está desesperado por lo bloqueadores de Glutamato, pues la respuesta la han
visto en horas, habrá que ver que tan cierto es.
Grado de depresión
Fármaco
Psicoterapia
Combinado
TEC
Leve-Moderada



A algunos
Severa sin Sx Psicóticos

No

Sí
Severa con Sx Psicóticos

No

Sí
Aquellos casos severos donde se requiere Terapia electroconvulsiva (TEC) son, los que tiene ideas suicidas y no
se les quita con la medicación, o han hecho intentos suicidas. También los que están comprometidos nutricionalmente,
pues se niegan a alimentarse. En casos severos nunca dar psicoterapia sola.
La elección inicial es crucial, se debe elegir la que se ajuste mejor al perfil del paciente. Hay que considerar:





Efectos adversos: ver las comorbilidades y velar porque no agraven las enfermedades ya existentes.
Eficacia relativa: según los estudios, podemos ver cual fármaco es un poco mejor que los otros.
Valorar interacciones con otros medicamentos
Costos: “no necesariamente el más costoso va a ser el más eficaz”.
Si ya un paciente había tomado alguno de estos fármacos y había tenido buena respuesta, la recomendación es
que se le vuelva a dar el mismo fármaco con la misma dosis, antes de empezar a probar con otros grupos.
Al dar algún tipo de antidepresivo, ¿cuánto es el tiempo que se debe dar para citar al paciente y evaluar la
respuesta? R/ 3-4 semanas es lo ideal para estar seguros de que el fármaco ya desplegó el efecto máximo.
TIPOS DE MEDICAMENTOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Antidepresivos tricíclicos.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
Inhibidores de recaptura de noradrenalina y los de dopamina-noradrenalina.
Inhibidores de recaptura de serotonina y noradrenalina.
Moduladores de serotonina y noradrenalina (bloqueo presináptico).
Inhibidores de MAO.
Agonistas de melatonina
Del grupo 1-6 están disponibles en nuestro país.
Más del 90% de los fármacos son receptores de recaptura, son muchas variaciones de lo mismo, pero si tienen diferente
espectro de efectos adversos.
AGONISTAS DE MELATONINA
Agomelatina® ya está aprobado en Europa desde hace varios años, aunque en CR no lo tenemos. Es un agonista de los
receptores de melatonina (MT1 y MT2) y antagonista de los de serotonina (5 HT2B y 5HT2C). La acción sobre la serotonina
va a estimular el área tegmental ventral, vías dopaminérgicas (mesolímbica y mesocortical), el locus coeruleus y vías
noradrenérgicas. Tiene más efecto sobre la dopamina y noradrenalina que sobre la melatonina.
¿Tiene algún efecto sobre el ciclo de sueño- vigilia? R/ Se dice que reducen la latencia del sueño.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Estos fármacos son aminas terciarias, por eso se les llama tricíclicos, por sus tres anillos.
Fármaco (amina terciaria) → metabolito activo (amina secundaria con un poco menos de efectos adversos).
 Imipramina → desipramina.
 Clomipramina → desmeticlomipramina.
 Amitriptilina → nortriptilina.
Desipramina y nortriptilina se han usado en USA como antidepresivos desde hace tiempo, con un mejor perfil de efectos
adversos, en Costa Rica nunca han existido en esta presentación (sólo el metabolito).
Son los menos selectivos que hay, son conocidos por presentar efectos:
- Anticolinérgicos: boca seca, estreñimiento, afectan la memoria, retención urinaria, visión borrosa.
- Antihistamínicos: sedación, estímulo de apetito.
- Antiadrenérgicos: hipotensión ortostática.
En general son más cardiotóxicos que los ISRS, ya que pueden inducir:
 Retardo en la repolarización por bloqueo de canales de sodio, generando arritmias de torsade de pointes,
sobretodo en dosis altas. Al mezclarlo con Tioridazina, se han reportado casos de muerte.
 Taquicardia por bloqueo de la recaptura de noradrenalina y bloqueo muscarínico.
 Hipotensión postural por bloqueo α1 periférico.
 Prolongan QT
Por estas razones es que en cardiópatas y adultos mayores (por efectos colinérgicos) se recomienda buscar otro tipo de
antidepresivos. Para un cardiópata entonces sería mejor un ISRS, aunque también se ha reportado cardiotoxicidad y
prolongación del QT pero esto es raro y en dosis muy altas. Esto se debe a que la Fluoxetina y su metabolito son
bloqueadores de los canales de K, por lo tanto pueden bloquear la repolarización.
MODULADORES DE RECAPTURA DE SEROTONINA Y NORADRENALINA
→ Son más recientes. El fármaco que ya tenemos disponible es la Mirtazapina.
→ Es el antidepresivo más sedante que existe, más que la amitriptilina. ¿Cuándo nos puede servir? Si el paciente se
queja de insomnio y esta agitado.
→ Es de los que menos induce disfunción sexual (hay que recordar que por sí sola, la depresión la puede inducir),
entonces es útil si el paciente ya la presenta.
→ Actúa presinápticamente, de forma que antagoniza y aumenta la liberación de serotonina y noradrenalina y a la vez,
antagoniza 2ª, 2B y los tipo 3, por eso tiende a inducir menos insomnio, náuseas y ansiedad que los ISRS. Esto es
importante porque hay pacientes que al principio se quejan más de ansiedad e insomnio y parece que los síntomas se
están agravando, pero puede ser que los ISRS provoquen esto y no la patología.
INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS)
Son de los fármacos más vendidos.
Se les llama selectivos, pero pueden llegar a inhibir otras sustancias,
no sólo la serotonina, especialmente la Paroxetina (no especificó).
Escitalopram, Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina,
Venlafaxina: todos están disponibles en el país.
FLUOXETINA
Como se puede observar en esta curva de dosis-respuesta, en
muchos pacientes se puede presentar un efecto tope. Si inicio con
una dosis de 20 mg (dosis estándar), y luego le aumento a 40 se ve que la respuesta cambia muy poco, y con 60
prácticamente no cambia. Casi la mitad de los pacientes responden así, por lo tanto se puede deducir que si con 2040mg no obtengo respuesta, ya no va a funcionar con mayor dosis.
Efectos adversos:
- Nauseas: por efecto en los receptores tipo 3.
- Insomnio, nerviosismo, agitación y disfunción sexual: 5HT2. Esto es de lo que ya se había hablado, que
inicialmente estos fármacos pueden agravar la ansiedad y el insomnio en algunos pacientes, pero después de
unas semanas esto se quita y empieza a producir efectos ansiolíticos (son los fármacos ansiolíticos de elección).
Por esta razón algunas personas los usan con benzodiacepinas, o si nunca se ha utilizado, se inicia con dosis
bajas y se va subiendo; y si se dan los efectos tener en cuenta que es por el fármaco y no que se está agravando
la condición del paciente. El efecto de disfunción sexual se presenta después de algunos meses (~3 meses),
cuando el paciente mejora de los síntomas.
- Efectos antidepresivos y ansiolíticos: por efecto en los receptores 5HT-1.
También pueden inducir pérdida de peso o por lo menos no-ganancia de peso.
Característica
T1/2 (h)
T1/2 metabolito
Escitalopram
29
Sí
Citalopram
33
3d
Fluoxetina
5d
10d
Norfluoxetina
Paroxetina
21
0
Inactivos
Sertralina
21
2,5-4,3d
Desmetilsertralina
T estacionario (d)
8
-
21-50
6
7-10
Unión a proteínas
56
-
94
95
98
En cuanto a la farmacocinética, un dato que hay que recordar es que la vida media de la fluoxetina es la más larga (5
días), y que además la vida media de su metabolito es de 10 días; es por esto que aún se pueden dar interacciones
incluso si ya el paciente no está tomando fluoxetina. Después de quitar el fármaco, aun se van a encontrar niveles en
sangre positivos por lo menos por 8 días; esto explica por qué a algunos pacientes se les quita la fluoxetina porque dicen
que no sirve para nada, se les da un medicamento nuevo y a los 8 días dicen que tienen efectos antidepresivos; no es
que el nuevo sea buenísimo si no que ahora tiene 2 AD. Esto también podría complicar las interacciones y explica el
síndrome serotoninérgico que se ha visto con solo un medicamento
Se puede presentar el síndrome serotoninérgico, se ha visto al quitar fluoxetina y dar sertralina o citalopram
Los tricíclicos dan menos disfunción sexual que los ISRS (son los que más la producen). Además con los tricíclicos se
puede aumentar de peso, mientras que con los ISRS o se pierde o se mantiene igual.



Fluoxetina: requiere 20 días para mantener niveles estables en sangre, no se puede estar cambiando la dosis de
este medicamento cada 10 días por ejemplo porque si no, no tengo niveles estables en sangre para valorar el
efecto.
Los ISRS son famosos por inhibir varios citocromos pero el más importante es citocromo 2D6. Este efecto se ve
más con: Fluoxetina (5 semanas)> Sertralina (1-2)> Paroxetina (1)> Escitalopram (casi no inhibe). Una
contraindicación son pacientes con cáncer tratados con Tamoxifeno.
Como muchos AD no llegan al 50% de resolución de los síntomas, muchos médicos lo que hacen es sumarle un
AD de otro grupo. Por ejemplo ISRS + tricíclico:



- Sertralina 50 mg/dl: ↑concentración AD tricíclico en sangre 58-150%
- Fluoxetina 20mg/dl: ↑concentración AD tricíclico en 110- 375%
Al mezclarlos con AINES, parece que aumentan el riesgo de sangrado digestivo.
El Citalopram se ha relacionado con cardiotoxicidad, por lo que ahora en la población general no se recomienda
pasarse de 40 mg y está contraindicado en cardiópatas.
En caso de disfunción se recomienda: 1. Bajar la dosis, 2. Cambiar de AD (si desde el inicio se niega o si cada vez
le afecta más y está en riesgo de abandonar el tratamiento. Los de menor efecto son Bupropión y Mirtazapina)
3. Usar buspirona o sildenafil
INHIBIDORES DE NORADRENALINA Y DOPAMINA
El que se utiliza es el Bupropión (también conocido como anfebutamona. Cuando se introdujo el Wellbutrin (marca
comercial) a CR, este medicamento ya estaba disponible hacía 15 años en USA.
También está la Atomoxetina (Strattera) que no está aprobado para el manejo de depresión sino que sirve para el
manejo del déficit atencional.
El bupropión como molécula original es la que bloquea un poco la recaptura de dopamina, por eso se le atribuye un
cierto efecto estimulante inicialmente. Pero la mayoría que van a estar como metabolitos activos (hidroxibupropion,
treohidroxibupropion y eritrohidroxibupropion) lo que van a disminuir es la recaptura de noradrenalina (por eso el
efecto sobre dopamina es poco).
 A dosis de más de 400 mg baja mucho el umbral convulsivo (todos los AD lo bajan, pero este hace aún más).
 Hay menos “switch” a manía con este fármaco.
 Hay menos disfunción sexual (se puede utilizar en pacientes jóvenes sexualmente activos).
 Puede representar una pequeña ayuda para dejar de fumar y controlar el manejo de los síntomas de abstinencia
por nicotina.
 Está contraindicado en pacientes con bulimia (tienen una contracción de compartimentos y órganos por lo que
aumenta la concentración plasmática y se eleva el riesgo de convulsiones) y epilépticos.
 No recomendado para trastornos de ansiedad (a diferencia de los tricíclicos y los ISRS)
INHIBIDORES DE SEROTONINA Y NORADRENALINA
Venlafaxina, Duloxetina y Milnacipran (El dr dice que en realidad los tricíclicos son
serotonina y Noradrenalina).
Característica
T1/2 (h)
T1/2 metabolito
Venlafaxina
No se debe exceder una dosis de 300 mg ya que se ha visto que no hay
diferencia en la respuesta clínica
Venlafaxina
5
11
Desmetildesvenlafaxina
T estacionario (d) 3
Unión a proteínas 27
De pasar de 150-225 mg a 300-375 mg, y más bien lo que aumenta es la presión arterial.
Duloxetina
Como hay tantos AD y son tan parecidos, se le han buscado otros usos.
también Inhibidores de
Aprobado para:
- Dolor neuropático (como en DM): 51% de los pacientes mejora un 30% (vs 31% que mejoró con placebo). Dosis
mayores de 60 mg no son efectivas, incluso para depresión.
- Trastorno de ansiedad generalizada crónica.
- Fibromialgia: más reciente (también milnacipram). Los tricíclicos también se usaban con este fin
- Lumbalgia crónica.
Pero en general los AD tiene efecto en dolores neuropáticos, sobre todo los más estudiados han sido los tricíclicos y la
venlafaxina.
¿Si los tricíclicos y los ISRS tienen básicamente el mismo mecanismo de inhibición de la recaptura de serotonina y
noradrenalina, cuál sería la diferencia? R/ Los efectos adversos que producen, que se deben tener en cuenta y también
el costo.
INHIBIDORES DE LA MAO
Aquí no hay no selectivos (que en otros países se ha visto que son eficaces). Lo que tenemos son los selectivos:
Moclobemida y Selegilina (que hace poco fue aprobada en parche para la depresión, pero aquí no la tenemos en esa
presentación).
Lo bueno de los no selectivos es que hay varios alimentos que contienen tiramina, como por ejemplo: vino tinto,
cerveza, higos, plátano, natilla, quesos añejos, arenques ahumados, etc; entonces me va a inhibir las dos MAOs (MAO-A
y B) entonces no se degrada la tiramina. Pero tiene un efecto como si fuera anfetamina: libera catecolaminas y produce
crisis hipertensivas y por eso se han reportado casos de muerte. Es por esto que nunca fueron muy populares aquí,
porque sería necesario que los pacientes hicieran dieta para restringir estos alimentos, y esto por lo general no se
cumple, mejor no correr el riesgo.
Con los selectivos (IMAO-A), si la persona ingiere alimentos ricos en tiramina, la B lo degrada y no produce el aumento
en la presión arterial. La Moclobemida no se debe pasar de los 800mg porque pierde la selectividad, lo máximo que se
permite por lo general son 600.
HIERBA DEL SAN JUAN
Es problemática en cuanto a su eficacia ya que hay tantos estudios que dicen que funciona como otros tantos que no,
entonces se puede concluir que la eficacia es muy baja.
No se debe usar si es un cuadro severo
Es un inhibidor enzimático potente conocido que puede generar muchas interacciones, por lo que no se debe “dar a la
libre”. Entre las interacciones con el 3ª4 están: warfarina, digoxina, ciclosporina, anticonceptivos, etc.
Hay varios casos de muerte porque el trasplante no les funcionó, y puede haber un aumento de riesgo a los 9 meses.
Los AD no se pueden suspender bruscamente, porque tienen síndrome de abstinencia (no se considera adicción porque
debe presentar dependencia psicológica). Hay que bajarlos lentamente entre 2 y 6 semanas.
Es más probable que aparezca con Paroxetina. No se presentan tanto con Fluoxetina porque este medicamento
presenta una vida media larga. Entre los síntomas neuropsiquiátricos que se pueden presentar están: insomnio,
diarreas, irritabilidad, cefalea, mareos, náuseas, cambios de humor, parestesias y alteraciones visuales. Se ha reportado
con los tricíclicos también, pero se da más con los Paroxetina y Venlafaxina. Hasta un 25% de los pacientes pueden llegar
experimentar algún síntoma.
¿CUALES FÁRMACOS SON MEJORES EN CUANTO A EFECTOS ANTIDEPRESIVOS?
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En términos de eficacia, los medicamentos nuevos vs los viejos son similares, es decir que los nuevos no
presentan ventajas. En algunos casos incluso parece que los tricíclicos son mejores (ya que inhiben las 2
recapturas) que los ISRS.
Según un estudio, los mixtos (Venlafaxina, Desvenlafaxina) han resultado tener una mejor respuesta clínica que
los ISRS, pero la diferencia es de un 63% a un 59%, que aunque es un cambio estadísticamente significativo,
siguen siendo similares.
En el 2009, un metaanálisis de Sertralina vs Tricíclicos se observó que en cuanto a eficacia: la Sertralina es mejor
que la Imipramina, pero no tan buena como la Amitriptilina. Sin embargo, la Sertalina es la que tiene menos
efectos adversos.
La Sertralina vs otros ISRS: no presentan diferencias globalmente, pero sí parece haber una diferencia en la
cantidad de pacientes que inicialmente responden en 6-12 semanas, pero luego, en los pacientes en remisión no
se presentan diferencias. En general se toleran bien, en un rango similar, excepto la Paroxetina que presenta
mayor intolerancia.
Son un poco más eficaces la Sertralina, Venlafaxina y Mirtazapina que la Fluoxetina. Aunque las diferencias no
son muy grandes.
No hay muchos estudios que comparen a los antidepresivos entre sí, pero entre los primeros que hubo quedó
claro que la Reboxetina (inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina) era ineficaz y con mayores efectos
adversos. Duró en el mercado como 10 años por errores o sesgos de publicación (si en un estudio los resultados
eran malos demostrando ineficacia, estos no se publicaban).
Agomelatina es similar a los ISRS y a la Venlafaxina, similar en la remisión y en tolerabilidad es mejor que la
Paroxetina y la Venlafaxina. Eficacia similar a los ISRS o menor.
En un metaanálisis publicado en junio, el efecto de la agomelatina es de 0.24 y el de otros AD es de 0.31. (Para
tener una idea, una diferencia de 0.2 en un metaanálisis es un efecto pequeño; 0.5 es moderado y ya mayor de
0.8 es grande.) Entonces parece ser menos eficaz y es hepatotóxico.
¿Qué pasa cuando le damos AD a un paciente con enfermedad bipolar? Puede presentarse un “switch” a manía
en pacientes bipolares ya conocidos o en pacientes que lo único que han presentado es el cuadro depresivo.
Entonces para la selección, es muy importante tener en cuenta los efectos secundarios:
Patología
Glaucoma ángulo cerrado
Hipertensión
Prostatismo
Epilepsia
Cardiopatía
Demencia
Dolor
Cáncer
mama
tamoxifeno
tratado
No recomendado
ADT
ADT
Venlafaxina dosis altas 300mg
ADT
Bupropión
ADT, Citalopram
ADT
Recomendado
Sertralina, Bupropion, Sertralina
ISRS
ISRS, bupropion
Precaución con los demás
ISRS, bupropion, TEC
Bupropion, fluoxetina, Sertralina
Venlafaxina, Duloxetina, ADT
con ISRS
(sobretodo
Paroxetina
y Venlafaxina, Escitalopram
Citalopram porque disminuyen la
eficacia del Tamoxifeno)
¿Qué se hace cuando los fármacos no responden (y ya es una dosis adecuada)?
 Se puede adicionar otro AD (si tiene síntomas psicóticos sería otro antipsicótico que estén aprobados para el
manejo de la depresión: Olanzapina y Quetiapina – aunque el efecto antidepresivo es leve-). Esto me puede
aumentar el efecto hasta un 56%.
 Se puede cambiar de grupo o inclusive se ha visto que cambiando con algún fármaco de la misma familia se
puede obtener respuesta. Puede aumentar la respuesta en un 45%.
 Se puede hacer terapia de aumento con dos sustancias: Carbonato de Litio (utilizado para enfermedad bipolar,
es muy tóxico) y hormona tiroidea (T3). Potencian los efectos de los AD. También se ha utilizado el
metilfenidato. Con litio se han manejado dosis de 300- 900 mg/día.
- Hay una forma de Fluoxetina y Olanzapina combinada para manejo de depresión.
¿Si se presenta depresión con elementos psicóticos, se puede dar sólo Olanzapina o se debe dar también AD?
R/Se da por lo general un AD y Olanzapina, ya que sola, sólo tiene como 1/3 del efecto de los AD.