Download grupos sanguíneos

INMUNOHEMATOLOGÍA


DEFINICIÓN:
Es la parte de la hematología que estudia los
procesos inmunitarios que tienen lugar en el
organismo en relación con los elementos
sanguíneos.
Uno de los aspectos más importantes de la
inmunohematología
es
el
estudio
y
cuantificación de los grupos sanguíneos
eritrocitarios
que
son
componentes
antigénicos presentes en la superficie de los
hematíes, ya que se relaciona directamente con
la terapéutica transfusional y la prevención de
accidentes hemolíticos graves.
GRUPOS SANGUÍNEOS

La determinación de los grupos sanguíneos
constituye un requisito imprescindible para
efectuar una transfusión sanguínea ya que la
incompatibilidad entre donante y receptor
puede ocasionar una brusca destrucción de los
hematíes transfundidos, con riesgo para la
vida del paciente




En primer termino se identificaron sobre los
hematíes, pero luego se describieron determinantes
antigénicos plaquetarios, leucocitarios y séricos.
Los genes determinantes de los grupos sanguíneos
transmiten, generalmente, caracteres codominantes (
se expresan en homocigotos y heterocigotos).
Existen genes “amorfos” que no generan productos
que puedan ser identificados como antígenos ( ej: gen
d)
Todos los antígenos de los grupos sanguíneos han sido
definidos serológicamente por la presencia de sus
anticuerpos correspondientes.
Grupos Eritrocitarios y sus Antígenos
GRUPOS SANGUÍNEOS
ANTÍGENOS MAS
IMPORTANTES
ABO
A, B, AB, O
Rh
D, C, c, E, e
MNS
M, N, S, s, U
Lewis
Lea, Leb
P
P1, P2
Lutheran
Lua, Lub
Kell
K, k, Kpa, Kpb
Duffy
Fya, Fyb
Kidd
Jka, Jkb
Karl Landsteiner (1868-1943)
GRUPOS SANGUÍNEOS
1900
SISTEMA ABO


En 1900 Landsteiner descubrió que los hematíes de
algunos individuos normales aglutinaban en presencia
de suero de otros individuos también normales y en
1901 se descubrieron los antígenos A, B y O, este
sistema de grupo permite realizar con seguridad las
transfusiones sanguíneas.
Este sistema de grupo sanguíneo
importancia. Los epítopes implicados
muchas otras células aparte de los
forma parte de los substituyentes
determinadas glucoproteínas.
es de gran
aparecen en
eritrocitos, y
glucídicos de
LOS GRUPOS SANGUÍNEOS SON
ALOGÉNICOS.


La mayoría de los individuos desarrollan anticuerpos
frente a los antígenos ABO alogénicos aunque no
hayan sido expuestos a eritrocitos extraños; esta
sensibilidad
se debe al contacto con epítopos
idénticos que casualmente expresan de forma
rutinaria una gran cantidad de microorganismos.
Los anticuerpos frente a los antígenos ABO son muy
frecuentes, lo que hace especialmente importante la
verificación de los grupos del donante y del receptor
antes de llevar a cabo una transfusión sanguínea.
SISTEMA ABO: GENÉTICA.
Interacción con el sistema Hh


Un sistema de grupo sanguíneo consiste en un locus
génico que codifica un Ag de la superficie de las
células sanguíneas (generalmente de los eritrocitos).
En cada uno de los sistemas puede haber 2 o mas
fenotipos. Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4
fenotipos ( A, B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4
grupos sanguíneos.
Un individuo con un determinado grupo sanguíneo es
capaz de reconocer
los eritrocitos que posean
antígenos de un grupo sanguíneo alogénico y producir
ANTICUERPOS contra ellos.

El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho
de ser diploide todo individuo será portador de dos
alelos.

Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas
que actuan como transferasas específicas, capaces de
transformar por glicocilación la SUSTANCIA H, presente
en todos los hematíes en los ÁNTIGENOS A y B,
mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando
ningún producto antigénico.

Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA,
AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos
posibles: A, B, AB y 0.
SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada
Fenotipo.
Grupo sanguíneo
( fenotipos)
Genotipos
posibles
Antígenos
Anticuerpos
séricos frente a
ABO
Frecuencia
(%)
A1
A2
A1A1
A1A2
A
Anti-B
45,56
A1 O
A2 A2
A2 O
B
BB
BO
B
Anti-A
8,65
A1B
A2B
A1B
A2B
AyB
ninguno
3,57
O
OO
H
Anti-A y
Anti-B
42,10
SISTEMA ABO: GENÉTICA



Los genes A y B controlan la expresión de las
sustancias A y B.
El gen 0 se denomina “amorfo” por no
corresponderle ningun antígeno.
Sin embargo, los hematíes del grupo 0
expresan un “antígeno H”, que es reconocido
por determinados antisueros y lectinas
vegetales.
SISTEMA ABH (Síntesis y estructura)


Existen dos tipos posibles de substancias
precursoras para los antígenos ABH. TIPO I y
TIPO II. Ambos constan de azucares
idénticos, pero la unión de los azucares
terminales difieren en ambos.
El precursor de TIPO I tiene una galactosa
terminal (Gal) unida a una N-acetilglucosamina
subterminal (GlcNac) por una unión 1,3. Esos
mismos azucares se unen mediante un enlace
1,4 en el precursor de TIPO II.
Sustancia precursora
TIPO I
Gal
Glc-NAC
Gal
Unión 1,3
El precursor de TIPO I
tiene una galactosa
terminal (Gal) unida a una
N-acetil-glucosamina
subterminal (GlcNac) por
una unión 1,3.
Sustancia precursora
TIPO II
GR
Gal
Glc-NAC
Gal
Unión 1,4
Los mismos azucares
se unen mediante un
enlace 1,4 en el
precursor de TIPO
II.
GR
GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA


La presencia de los antígenos A, B u O en los
hematíes depende de la herencia de los genes
alelicos, A, B y O.
Un gen H situado en un locus separado
codifica la sustancia precursora sobre la que
actúan los productos de los genes A y B.
GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA



Las sustancias H, precursora de los antigenos
A y B, se forman por adición de una fucosa
(Fuc) a la galactosa terminal (Gal) ya sea en
las cadenas de TIPO I o en las de TIPO II.
Después de añadirse la fucosa a la cadena de
TIPO II, la estructura que se obtiene se
denomina “Sustancia H de TIPO II ”.
Los antígenos ABH de los hematíes derivan de
las cadenas de TIPO II, mientras que, los
antigenos ABH del plasma provienen de los
precursores de TIPO I y de TIPO II.
Sustancia H
TIPO I
Gal
Glc-NAC
Sustancia H
TIPO II
Gal
GR
Fuc
Gal
Fuc
1,2 fucosiltransferasa
Gen H
Glc-NAC
Gal
GR
1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa
NAcGal
Gal
Glc-NAC
Gal
GR
ANTÍGENO A
(TIPO II)
GR
ANTÍGENO B
(TIPO II)
Fuc
1,3 galactosiltransferasa
Gal
Gal
Fuc
Glc-NAC
Gal
SUBGRUPOS ABO
Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos
subgrupos.
 Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del
grupo A, hace perder su poder de aglutinación y así mismo
podía continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.
 Así surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y
A2B.
Fenotipo
A1
A2
Frecuencia
80 %
20 %

Sustancia
Precursora
H1
H2
H3
H4
H1
H2
DETERMINACION DE SUBGRUPOS
ABO




Los subgrupos de A : A1 y A2 serològicamente
se diferencian por su comportamiento frente
a extractos vegetales denominados
“LECTINAS”.
Se determinan con el empleo de:
LECTINA anti-A1 de Dolichos biflorus.
LECTINA anti-H de Ulex europeaus.
DETERMINACION DE SUBGRUPOS
ABO


Se clasificaron como fenotipo A1 los
eritrocitos que reaccionaron con una
intensidad de 4 cruces de aglutinación con el
anti-A1 y no reaccionaron con el anti-H.
Se consideraron hematíes de fenotipo A2
aquéllos que no reaccionaron con el anti-A1 y
mostraron una intensidad de 2 cruces de
aglutinación con el anti-H.
GRUPO BOMBAY




Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora
en Sustancia H.
Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no
producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la
sust. precursora, lo que hace que no puedan sitetizar
SUSTANCIA H.
Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los
tuviesen ) no pueden expresarse, por lo que parecen ser del
grupo O.
Presentan de manera constante además de anti-A y anti-B,
un anticuerpo natural anti-H muy activo a 37ºC, capaz de
hemolisar los hematíes de cualquier individuo que no sea de
fenotipo BOMBAY.



El antiAB producido en individuos de fenotipo O no
es una mezcla de antiA y antiB, sino que se trata
de un tercer anticuerpo que presenta reacción
cruzada con un antigeno presente en los hematíes AB.
Este antigeno se denomina “Antigeno C” o “Compuesto
AB”.
Los títulos de antiA y antiB con frecuencia están
disminuidos en pacientes ancianos
y con
hipogammaglobulinemia, por lo que puedo tipificar
erróneamente cuando haga el GRUPO SERICO.
Los RN no producen títulos normales de antiA y
antiB hasta los 36 meses de edad, alcanzando el
titulo máximo entre los 5 a 10 años de edad.
Grupo
sanguíneo
A
B
AB
O
Glóbulos rojos
En la
membrana
En el plasma
Antígeno
A
Anti-B
Antígen
o
B
Anti-A
Antígenos
A y B
No anticuerpos
No
antígenos
Anti-A y
Anti-B
SISTEMA RH


En 1939 Levine descubre que una mujer
embarazada forma anticuerpos contra un
antigeno eritrocitario de su hijo, el Rh (D).
Es asi como se descubre la existencia de
ALOANTICUERPOS.
En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron
glóbulos rojos de primates (Macacus rhesus)
en conejos, luego extrajeron suero de los
conejos inmunizados y observaron que
aglutinaban el 85 % de los hematíes de los
primates y el mismo porcentaje en humanos.
FISHER-RACE:

-Se heredan de cada progenitor 3 genes.

-Situados en loci próximos.

-Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

-Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c,
e.

* -La presencia o ausencia del Ag D determina si un
individuo es Rh positivo o Rh negativo.
E,
WIENER:



-Herencia de un solo gen procedente de cada
progenitor.
-Cada gen con una estructura de mosaico.
-Ej.: El gen R1, codificaría factores que
corresponden a C, D y e de la nomenclatura
Fisher- Race; el gen r produciría los
antígenos c y e pero no D, C, ni E.
Comparación de las nomenclaturas para
los Ag del Sistema Rh
Wiener
Fisher –Race
Rosenfield
Rho
D
Rh1
rh`
C
Rh2
rh”
E
Rh3
h`r
c
Rh4
hr”
e
Rh5
Fisher-Rice
Fenotipos
Genes
Rh+
CDE
Cde
cDE
cDe
Rh-
CdE
Cde
cdE
cde
Actualmente:
Actualmente:
• Grupo sanguíneo complejo y polimórfico
• Grupo sanguíneo complejo y polimórfico
• Está compuesto por más de 48 antígenos
• Está compuesto por más de 48 antígenos
• D (RhD positivo, RhD negativo)
• D (RhD positivo, RhD negativo)
•Cc
Ee
RhD +
RhD -
Patogénesis de la EHFN, algunas AHAI y reacciones
hemolíticas postransfusionales
Funciones biológicas: mantenimiento de la arquitectura de la
membrana eritrocitaria, proteínas transportadoras de NH4+
?, CO2 ?

Número de antígenos: > 48

Terminología:
 ISBT (símbolo)
RH
 ISBT (número)
004
 Otros nombres
Algunas veces llamado
incorrectamente sistema Rhesus

Expresión: en células rojas de cordón , GR de
adulto, carece de formas solubles y es
específico de la línea eritroide
Características del Antígeno D
 10.000 a 40.000 sitios D
 Ag de maduración eritroide
 Polipeptidos membranales hidrófogos (28-32 Kda)
 No están glicosilados ni fosforilados
 Poseen residuos palmitilados y acilados
 Asociados al citoesqueleto
 Marcadores de línea celular

COMPLEJO RH

Polipéptidos Rh

Glicoproteína asociada Rh50

Otras glicoproteínas LW, GPB, CD47 y
Banda 3
Complejo Rh
RhD

Los antígenos más comunes del sistema Rhesus
son definidos por 5 antisueros:
anti-D
anti-E
anti-C
anti-e
anti-c

Haplotipos Rh



Los genes RHD y RHCE se encuentran
dispuestos en tandem formando 8 posibles
haplotipos:
Dce
 DCE
 DcE
 Dce

dce
dCe
dcE
dCE



Haplotipos Rh
Variación de frecuencias en los distintos
grupos étnicos.
El gen RHD no codifica antígenos antitéticos,
la cigosidad del mismo en los distintos
fenotipos RhD+ no puede determinarse por
métodos serológicos directos sino que es
inferida en términos de probabilidad según el
fenotipo Rh y las frecuencias de los haplotipos
RH en los distintos grupos étnicos.
Antigeno D debil

El antígeno Du aparece como un Rh(+) con
ciertos antisueros y como Rh(-) con otros

El antígeno Du se transmite según las leyes de
Mendel

Existen dos tipos de Du
Determinación de Ag D debil

Coombs Indirecto

Enzimas proteolíticas

Técnicas en gel

Pruebas de absorción-elución (de referencia)
Importancia
Es especialmente importante su detección en
los dadores de sangre (el antígeno Du es
inmunógeno)
En las mujeres embarazadas (no debe
aplicarse la gamaglobulina anti-D)
Antígeno relativamente raro en la raza blanca
Haplotipos con deleción parcial



GR D-- un haplotipo raro.
Produce D pero no C, c, E, e
Los GR D-- tienen un número de sitios
antigénicos particularmente elevado (son
aglutinados en salino por anticuerpos IgG).

Otros haplotipos raros: Dc- y DCW-

Generan anti-Rh17
ANTICUERPOS anti-Rh





Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una
alo-inmunización por embarazo o transfusión. Son
Aloanticuerpos
Este sistema no posee anticuerpos naturales
Clase IgG (IgG1 ó IgG3) no aglutinantes en salino
(enzimas, TCI)
No fijan complemento
Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes
El antígenos D es el mas inmunógeno.
Los anticuerpos anti-Rh son clínicamente significativos.
Enfermedad Hemolítica
Fetoneonatal
Reacción
Transfusional
Especificidades







Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-C: raramente solo; está presente en mezclas:
antiC+D. Pueden provocar RT y EHFN.
Anti-Cw: puede causar RT y EHFN.
Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y EHFN.
Especificidad encontrada frecuentemente como
autoanticuerpos
Asociación a enfermedades




Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia
hemolítica compensada.
Se ha observado una expresión reducida de los Ag Rh
y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide,
mielofibrosis y policitemia.
Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria están
ligados al cromosoma 1.
En poblaciones del sudeste asiático con ovalocitosis
los antígenos del Rh están expresados débilmente.









Luego de los antigenos A y B, el antigeno D es el mas importante
en lo referido a la Practica Transfusional.
En contraste con A y B, las personas cuyos hematíes carecen del
antigeno D, no tienen regularmente el correspondiente
anticuerpo.
La formación de anticuerpos antiD es siempre consecuencia de
la exposición, por transfusión o embarazo, a hematíes Rh +.
Las personas D- que reciben una unidad de sangre D +,
desarrollan un anti-D en el 80% de los casos.
A diferencia del sistema ABO, los antigenos del sistema Rh se
encuentran solo en los hematíes.
Los antigenos D, C, c, E y e son responsables del 90% de los
casos clínicos que implican al sistema Rh. ( EHRN, Reacciones
Transfusionales)
Naturaleza del anticuerpo : IgG ( atraviesa la placenta, EHFN).
Es frecuente generar aloanticuerpos complejos: anti-cE, anti-CD
El anti-e es un anticuerpo “caliente” que suele aparecer en AHAI.
Determinacion del fenotipo Rh




En la practica clínica se dispone de para la tipificación del fenotipo
Rh de :
anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e
Determinacion del genotipo Rh
La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion
confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas
probable.
Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh
ANTIGENO Rh
Frecuencia ( %)
D (+)
85
D(-)
15
C
70
c
80
E
30
e
98
Capacidad inmunogenica

C…….e….….E…….c…..…D
ESTUDIO DEL FENOTIPO Y GENOTIPO
RH EN LA POBLACION





Estudios serológicos
Determinación del fenotipo Rh
Estudios moleculares
Obtención de ADN genómico de sangre
periférica
Micro método de salting-out
Genotipificación RHD por PCR
Genotipificación Rh
 La
determinación de las bases
genéticas del Sistema Rh ha permitido
el desarrollo de métodos de biología
molecular para analizar la presencia
del gen RHD en ADN genómico

Los estudios realizados en la población
analizada indicaron que los individuos RhD
positivos poseen los dos genes RH, mientras
que las personas RhD negativas tendrían
solamente el gen RHCE.

Las
muestras
D
débiles
fueron
genotipificadas
como
RhD
positivas
permitiendo descartar fenotipos D negativos
en muestras con aglutinación muy débil y la
presencia de genes híbridos responsables del
fenotipo DVI.
 La estrategia de PCR multiplex desarrollada es rápida, los
productos de PCR pueden ser amplificados simultáneamente en
una única reacción y diferenciados por electroforesis en geles de
agarosa.
 El método es exacto y los resultados obtenidos presentan una
estricta correlación con los observados utilizando técnicas de
aglutinación con anticuerpos específicos.
 La genotipificación RHD es especialmente adecuada para ser
utilizada en situaciones clínicas donde no son aplicables los
métodos inmunohematológicos clásicos.
Otros grupos sanguíneos








Sistema Kell:
Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,
Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clínica.
El anti- K es el anticuerpo irregulas mas común después del
anti-D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y
EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por
TCI.
El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo
bebe desarrollo EHFN. Tiene las mismas características del
anti- K.
Sistema Duffy.
Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones
transfusionales hemoliticas.
Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.
Sistema I/ i
FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS
SANGUÍNEOS

Hay diferentes formas de evidenciar una
reacción Antígeno-Anticuerpo:
AGLUTINACIÓN
RIA
HEMÓLISIS
ELISA
INHIBICIÓN
ABSORCIÓN Y
ELUCIÓN
PRECIPITACIÓN

Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran
el la superfície de la células, las formas mas
utilizadas para su estudio son:
AGLUTINACIÓN y HEMÓLISIS.
ETAPAS DE LA AGLUTINACIÒN
La aglutinación se produce en dos
etapas:
 La
primera es la unión Ag-Ac
 La segunda la formación de puentes
intercelulares que producen el
fenómeno visible de la aglutinación.
PRIMERA ETAPA
Está influenciada por las siguientes variables:
 Temperatura: IgM reaccionan a 4ºC, IgG a37ºC
 Afinidad entre Ag y Ac
 PH optimo :6.5 y 7.6
 Concentraciòn relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminuciòn
de la aglutinaciòn cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de
Ag (postzona)
 Fuerza iónica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de
cationes que rodea lo GR favoreciendo la uniòn Ag- Ac
 Medios de potenciaciòn:
*Soluciones de baja fuerza iònica
:LISS: reduce la neutralizaciòn de cargas opuestas aumentando
la velocidad de reacciòn y tambien la cantidad de Ac unido al
hematíe.

Tiempo de incubación: Las diferentes reacciones Ag-Ac
alcanzan el equilibrio en tiempos diferentes. Incubación varía :
15 a 60 min
SEGUNDA ETAPA

Potencial Z

Densidad del Ag

Clase de Ig involucrada

Para potenciar las reacciones de aglutinaciòn se
emplean diversos métodos: centrifugación controlada,
adición de medios macromoleculares, de Enzimas
proteolìticas y el uso del test de Coombs permite
detectar la sesibilizaciòn de los GR por IgG que
generalmente no producen aglutinaciòn
Potencial Z
Enzimas proteolíticas que eliminan las
cargas (-) de la superfície celular
Eliminan el Acido Sálico

Papaína
Bromelina
Tripsina

Otras sustancias:
● Albúmina bovina


● Dextrán

GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que
permite que se aproximen lo suficiente para que se establezcan
los puentes de unión por moléculas de IgG.


Cuando en la reacción Ag-Ac intervienen Acs
tipo IgM, las dos etapas se superponen y se
observa fácilmente la aglutinación.
Cuando en la reacción intervienen Acs del tipo
IgG, se produce solamente la primer etapa.
Hay fuerzas repulsivas que impiden a los GR su
acercamiento lo suficiente para que se
establezcan las uniones.






Soluciòn salina de baja fuerza iónica
:LISS
Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre
Ag y Ac.
Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.
Permite detectar Ac en baja concentración y de baja
afinidad
Permite reducir el Tiempo de incubaciòn de la Coombs
de 30´ a 10´ Por esta razòn el TCI en LlSS es la
prueba de elecciòn para la detecciòn e
identificaciòn de Ac de tipo IgG
Se la utiliza : Prueba de compatibilidad
pretransfusional y detección de Ac irregulares en
donantes y receptores, detección de Ac irregulares
en embarazadas y tipificación de Ag eritrocitarios.





Antisueros específicos
Anti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen
Humanos,animal o monoclonales,tambien
pueden ser extractos de tejidos vegetales
(Lectinas).Se debe considerar la
especificidad, tìtulo,intensidad de la
aglutinaciòn, avidez
Anticuerpos obtenidos por inmunizaciòn:
Son policlonales (mezcla de Ac contra
distintos epitopes d euna misma molècula)
Se obtienen por imnunizaciòn de animales o
persona sensibilizadas




Anticuerpos monoclonales
Se obtienen de los hibridomas son
monoclonales (clon de células que poseen
especificidad contra un único epitope).
Los antisueros hemoclasificadores anti-A,
anti-B y
anti-AB son monoclonales
El antisuero anti-D : mezcla de monoclonal
IgM que favorece la reacciòn en placa y un Ac
IgG policlonal humano para el TCI en la
determinaciòn del Du





Reactivo Antiglobulina Humana
Se obtiene inyectando a conejos con
globulinas humanas purificadas
Reactivos poliespecíficos :
Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d
en los estudios de Ac irregulares ,la presencia
de anticomplemento favorece la detección de
anti-Jka ,anti-JKb, anti-K
Cuando el test de CD da (+) ,debe investigarse
mediante
los
sueros
antiglobulina
monoespecificos el tipo de anticuerpo o
fracción del complemento unido al GR






Reactivo Monoespecifico:
Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgA
Anti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4b
Se obtienen de modo análogo ,inyectándolas
distintas fracciones separadas y purificadas a
los conejos
TCD:
Sensibilidad : permite detectar entre 100 y
500 moléculas de Ig/GR y entre 400-1100
moléculas de C3d/GR
PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)


Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del
C`adheridos a los GR.
Existen dos técnicas: a) Directa: Detecta Acs
adheridos a los GR “in vivo”.
b) Indirecta:
Determina Acs existentes en el suero o plasma
del paciente, previa incubación del suero con
GR apropiados.
Fundamentos de la prueba de la AGH
1-Todas las moléculas de anticuerpos y los componentes del C’ son
globulinas
2- Los animales inyectados con globulinas humanas producen
anticuerpos contra la proteína extraña: suero AGH
3- El anticuerpo AGH se combina con la porción Fc de las moléculas
de anticuerpos o con epitopes de las proteínas del C’
4- Si el Ac o el C’ están unidos a los eritrocitos, se produce una
aglutinación visible
5- Si el Ac está libre en el suero se consume el reactivo AGH
Relevancia de la prueba de la AGH
IgM
IgG
pentamérica
monomérica
aglutinación
sensibilización
Anti-Kidd , anti-Duffy
Se unen a GR ó activan C’
sin producir aglutinación
Molécula
“puente” para
aglutinar GR
AGH
Responsables de reacciones
hemolíticas transfusionales y EHFN
La AGH detecta estos Ac o componentes del C’ fijados al GR
in vivo Prueba de la
Antiglobulina Directa
in vitro Prueba de la
Antiglobulina Indirecta
La prueba de la AGH es el método de elección para la detección
de todos los Ac anti-eritrocitarios excepto los del sistema ABO


DIRECTA: TCD
● Diagnostico de AH y EHRN.
● Investigación de reacciones dudosas
en una transfusión.
● Investigación de enfermedades autoinmunes.
INDIRECTA: TCI
● Screening de sueros de donantes y pacientes para
Acs.
● Pruebas de compatibilidad previas a la
transfusión.
●Identificación y titulación de Acs encontrados en
sueros.
TEST COOMBS DIRECTO( TCD )
•SANGRE ANTICOAGULADA CON EDTA
MUESTRAS
•ANTIGLOBULINA HUMANA POLIESPECÍFICO
REACTIVOS
TECNICA
•SUSPENSIÓN HEMATIES AL 3 - 5 %
•EN TUBO COLOCAR 2 GTS SUSPENSIÓN ( HACER POR DUPLICADO )
•LAVAR CON SF 3 VECES
•DESCARTAR SOBRENADANTE Y AGREGAR 2 GTS SUERO COOMBS
•A UN TUBO CENTRIFUGAR INMEDIATAMENTE
•AL OTRO INCUBAR 10 MIN A T º AMB ANTES DE CENTRIFUGAR
•CENTRIFUGAR Y LEER
PAD para detectar IgG
Lavar los GR para eliminar el suero
Agregar AGH
Cfg y leer. Aglutinación: PAD +
TEST COOMBS INDIRECTO (TCI )
• SUERO FRESCO
MUESTRA
• : SF O LISS , AGH , HEMATIES LAVADOS Y RESUSPEND AL 3-5 %
REACTIVO
TECNICA
• ROTULAR 2 TUBOS. COLOCAR 2 GTS DE SUSPENSIÓN
• AGREGAR 2 GTS SUERO PACIENTE
• CENTRIFUGAR Y OBSERVAR
• INCUBAR 30 MIN A 37 º C
• CENTRIF Y OBSERVAR AGLUTINACION Ó HEMÓLISIS
• LAVAR 3 VECES CON SF. EN ÚLTIMO LAVADO DESCARTAR SOBRENADANTE
• AGREGAR 2GTS AGH
• CENTRIFUGAR


LAVADO INADECUADO DE ERITROCITOS
MALA INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS
DÉBILMENTE (+)

PÉRDIDA DE ACTIVIDAD DE LOS REACTIVOS

CENTRIFUGACIÓN INADECUADA.
FALSOS POSITIVOS

TUBOS DE VIDRIO MAL LAVADOS

SOBRECENTRIFUGACIÓN

QUE LOS ERITOCITOS AGLUTINEN ANTES
DEL AGREGADO DEL SUERO DE COOMBS
DETECCIÓN DE ACS IRREGULARES
MUESTRA
• SUERO FRESCO
REACTIVO
• PANEL SELECTOR
TECNICA
• LECTURA EN MEDIO SALINO Y TCI
TITULACIÓN
• SUERO PACIENTE
MUESTRA
• HEMATIES QUE EXPRESEN EL AG CORRESPONDIENTE AL AC
• A TITULAR EN SUSP ENTRE 3—5 %
REACTIVO • S F
• VER CUADRO
TECNICA
TUBO
SF
1
-
2
10 µL
3
10 µL
4
10 µL
5
10 µL
6
10 µL
7
10 µL
8
10 µL
9
10 µL
100 µL 100 µL
100 µL 100 µL
SUEROS 100 µL 100 µL
100 µL 100 µL
DEL TUBO 2 SE TOMA 100 µL Y SE LO PASA A LOS DEMAS EN FORMA
SUCECIVA
RESERVAR 100 µL DEL TUBO 10
100 µL 100 µL
GR
DILUCION
100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL
1
1/2
1/4
1/8
1/16
1/32
1/64
1/128 1/256
EL TÍTULO ES LA INVERSA DE LA MAYOR
DILUCIÓN DE SUERO QUE PRODUCE
AGLUTINACIÓN VISIBLE
CRIOAGLUTININAS
• SUERO SEPARADO DE UNA INCUBACUÓN A 37º C DURANTE 1
• HORA
MUESTRAS
•
•
•
REACTIVOS •
SF
SUSP HEMATIES GRUPO O DE UN ADULTO AL 3—5 %, (AG I )
SUSP HEMATIES GRUPO O CORDON UMBILICAL 3-5 % ( AG i)
SUSP HEMATIES DEL PACIENTE 3—5 %
• PREPARAR 3 SERIES DE TUBOS
TECNICA
TUBOS
1/4
1/16
1/64
1/256
1/1024
1/4096
6 Gts SF
2 Gts Suero
6 Gts SF
2 Gts Suero
6 Gts SF
2 Gts Suero
SERIE 1
6 Gts SF
2 Gts Suero
6 Gts SF
2 Gts Suero
6 Gts SF
2 Gts Suero
SERIE 2
2 gotas
2 gotas
2 gotas
2 gotas
2 gotas
2 gotas
2 gotas
2 gotas
SERIE 3
2 gotas
2 gotas
2 gotas
2 gotas
SERIE 1
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2GTS SUSPENSIÓN HEMATIES
PACIENTE
SERIE 2
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS SUSPENSIÓN HEMATIES DEL
GRUPO O I
SERIE 3
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS DE LA SUSPENSIÓN DE
HEMATIES DE CORDON O i
Incubar los tubos a 4 º c ---- 24hs
PARA DETERMINAR RANGO TERMICO , EFECTUAR LAS TITULACIONES
E INCUBARLAS A 37 º C ( 1H ) ,A 20º C ( 4 HS ) y A 4 º C ( 24 HS )
V N : TÍTULO MAYOR 32
SI DÁ (+ ) EN LA SERIE CON AUTOGLOBULOS Y GLÓBULOS
DE ADULTO, LA ESPECIFICIDAD ES ANTI I
SI DÁ ( + ) EN LA SERIE DE AUTOGLÓBULOS Y GLÓBULOS
DE CORDÓN , LA ESPECIFICIDAD ES ANTI i
SI DÁ ( + ) CON LAS 3 SUSPENSIONES ES NECESARIO
EFECTUAR UN PANEL IDENTIFICADOR .
ALOINMUNIZACIÓN



Formación de Acs en una persona al serle inyectados Ags de los
cuales carece.
Efectuada por:
* Inyección IV de Ags (transfusiones)
* Embarazo incompatible donde el feto tenga Ags
de
los cuales carece la madre.
Los Acs formados pueden ser: _ IgG
_ IgM
* Anti-A, Anti-B: en personas grupo O.
Acs IgG
(atraviezan la
Barrera Placentaria)
* Anti-D ( EHRN).
* Anti-C
* Anti-E
* Anti-K, Anti-c, …
E H F N
Conjunto de manifestaciones patológicas causadas por
aloimunización materna a Ag celulares presentes en el
feto heredados del padre que producen una respuesta
inmune (Ac) en la madre
Causas de inmunización
Embarazo (parto 0,25 ml hasta 25 ml - 3er
trimestre?)
Transfusión
Inyecciones de sangre (intramuscular) Puede
afectar 1er emb
Transplantes
Drogadicción
Factores que reducen la posibilidad de
inmunización


Respuesta inmune deprimida de la embarazada La respuesta
inmune primaria es tardía y débil. Esto explica por qué el primer
hijo no es afectado por la EHFN a pesar del pasaje de GR
durante el tercer trimestre de embarazo, excepto si existe
sensibilización previa.
presencia concomitante de incompatibilidad ABO

la tercera parte de la población está genéticamente
determinada a no responder a la inmunización

No todas se inmunizan – frecuencia inferior a la esperada respuesta inmune materna

Factores que incrementan el riesgo de inmunización

Placenta previa, desprendimiento placentario, versión externa,
cesárea, aborto, embarazo extrauterino, obtención de
vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis,
Etiopatogenia
Estimulación antigénica durante el embarazo
 Pasaje de hematíes fetales a través de la placenta
 Ag D 38 días de gestación
Respuesta secundaria materna
 En sensibilizadas, una mínima cantidad de GR fetales alcanza para
desarrollar una respuesta anamnésica con producción de IgG
Pasaje y acción de los anticuerpos maternos
 IgG1 e IgG3 - transporte activo a través de receptores específicos
en la placenta.
 Fijación de los Ac a los Ag fetales destrucción de las células en el
bazo e hígado del bebé. Anemia, hepatoesplenomegalia, edema focalizado
en abdomen y cabeza, anasarca, hidrops fetalis.

Los anticuerpos maternos también se encuentran en calostro y leche.
CLASIFICACIÓN
Según la especificidad del Ac
EHFN: por acs contra ags del sistema RH ( más severa )
Madres RH ( neg) sensibilizadas con anti-D
EHFN: por acs contra ags del sistema ABO ( menos
severa )
Madres de grupo “ 0 “
EHFN : por acs contra ags de otros sistemas
CAUSAS DE EHFN




Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno fetal
Aloinmunización materna específica contra un
determinado Ag
fetal.
Paso de Acs maternos al organismo fetal
Acciones derivadas de la unión de los Acs maternos
sobre los
hematíes fetales.

Consecuencias de la hemólisis

Prenatal

Postnatal Ictericia

Efecto de la incompatibilidad ABO

Anemia
Bilirrubina
Kernicterus
Protección contra la inmunización Rh:
anticuerpos anti-A y anti-B
ENFERMEDED HEMOLÍTICA DEL
RECIÉN NACIDO (EHRN)
* Ictericia


Signos
* Anemia
* Esplenomegalia
* Hepatomegalia
Causas + común ( Incompatibilidad sanguínea
materno-fetal)
Estudios durante el embarazo
Mujeres RhD negativas, multíparas,
politransfundidas, abortos, muertes neonatales y
bebés afectados de EHFN.
Estudios a la pareja
ABO, Fenotipo Rh, Kell
Prueba de compatibilidad conyugal
Incompatibilidad potencial
Incompatibilidad real
Determinación el estado homo/heterocigota RhD en
el padre
- serología: genotipo más probable
- biología molecular: detección de 1 caja
Rhesus híbrida
DIAGNÓSTICO : Etapa prenatal



+ ABO , Fenotipo R
D débil ( RH negativo )
Determinación Ag Kell
INCOMPATIBILIDAD POTENCIAL
Mujer “ O “ C c D E E k
Hombre “ A “ C c D e e k
INCOMPATIBILIDAD REAL
Investigar Acs irregulares ( panel eritrocitario select)
- Medio salino
- Medio enzimático
- LISS / Coombs

ESTUDIOS EN LA MUJER EMBARAZADA
•Acs irregulares : título e identificación 16 / 18 sem
Si es ( - ) repetir 28 / 32 sem
Si es ( + ) repetir 20 / 22 sem ó c/ 15
dias
si aumenta
* Estudios de LA ( mujeres con título > 16 + historia
obstetrica
* Genotipificación R H D fetal
* Feto – Ultrasonido -----EC ( hígado- bazo )
_ Muestra sangre fetal ( 18 sem )
PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN

* A la madre : Tipificación ABO Y RH ( VARIANTES
DU )
maternos )
Panel selector ( aloanticuerpos
* En el niño : Tipificación A B O y R H
PCD
H b , Hto cordón , BRR I de cordón
Reticulocitos
Determinación prenatal del genotipo RHD
Protocolo de estudio
 Estudios inmunohematológicos en sangre materna:
RhD y Anticuerpos Irregulares.
 Extracción de ADN de sangre periférica materna y
líquido amniótico.
 Genotipificación RHD en ADN fetal.
 Determinación del origen fetal del ADN obtenido
del líquido amniótico.
 Determinación de la cigosidad RHD paterna.
T T O de la mujer aloinmunizada


PLASMAFÉRESIS ( pueden ser removidos hasta un 75 %
de alo Acs pero tienden a rebotar )
ADMINISTRACIÓN DE GAMMA
GLOBULINA ( en altas dosis 400mg / kg de peso materno
durante 5 días)
Postulados de acción :
* La Ig podría causar la inmunomodulación de las células
TyB
maternas y efectuar una supresión de las
síntesis de Acs.
* Podria saturar los receptores Fc de la placenta
disminuyendo el pasaje de Acs antieritrocitarios.
* Podría atravezar la placenta y bloquear el sistema
monocito _ ma
crófago fetal, disminuyendo la destrucción de los
hematies .
T T O FETAL

•
Transfusión fetal intrauterina
HTO 30 %
24---26 sem de gestación
Sangre : < de 96 hs de extraída
exenta de plasma y capa leucoplaquetaria
libre de C M V
irradiada ( evita el riesgo enf de injerto –
huesped )
hematies A B O compatibles

HIDROPESÍA FETAL:
 Transfusión fetal
intrauterina mediante
CORDOCENTESIS.
 Inducción temprana del
parto
 Transfusión directa de
glóbulos rojos
empaquetados
(compatibles con la sangre
del bebé) y también
exanguinotransfusión del
neonato para extraerle la
sangre que contiene los
anticuerpos maternos que
están destruyendo sus
glóbulos rojos.
 Amniocentesis para
determinar la severidad
 Control de la insuficiencia
congestiva y la retención
ETAPA POS NATAL----- T T O



Luminoterapia : oxidación de bilirrubina a
bibiverdina
Exanguinotransfusión : corrige la anemia
,elimina hematies sensibilizados, e Igs libres
y reduce la brr
Albuminoterapia : conjuga la Bili libre
El
tratamiento
del
neonato ya afectado
depende
de
la
severidad
de
la
condición.
LEVE:



Aumento agresivo de
líquidos
Fototerapia usando
lámpara de bilirrubina.
KERNICTERUS:


Exanguinotransfusion
(pueden requerirse
varias)
Fototerapia
PREVENCIÓN

Madre R H ( - ) no inmunizada :
Dosis preventiva 28 sem
Dosis dentro de las 72 hs pos parto
con hijo Rh ( + )


La PREVENCIÓN es fundamental, y con esta vacuna
prácticamente puede evitarse la enfermedad tratando
a las mujeres Rh -, que aín no han desarrollado Acs
frente al factor Rh +. (durante el 1er embarazo).
Esta inyección previene la sensibilización de más del
95 % de las mujeres Rh-negativas. Sin embargo, los
estudios demuestran que alrededor del 2 % de las
mujeres embarazadas se sensibiliza antes de dar a
luz. Por esta razón se administra la inyección de RhIg
alrededor de la semana 28 del embarazo, así como
también después del alumbramiento.
La gammaglobulina anti Rh, sólo es
efectiva en prevenir la enfermedad.
 NO LA CURA una vez que ésta se ha
presentado.
 DESAFORTUNADAMENTE no existen
medicaciones similares para prevenir una
isoinmunizaciòn debida a otro antígeno
de los eritrocitos (como Kell).


¿Existe alguna manera de deshacerse
de los anticuerpos de la madre?
No. Si bien una mujer puede no
presentar síntoma alguno y permanecer
enteramente sana, puede seguir
produciendo anticuerpos como parte de
su sangre. Si concibe y alumbra otros
bebés de sangre Rh-positiva, éstos
podrían padecer la intolerancia de Rh.
E H F N ----A B O

Caso más frecuente Madre “ O “ Y feto “ A “
Frecuentemente sin significado clínico
Se puede presentar en el primer embarazo
 EHFN





ABO
Ac involucrados NO son los Ac naturales/regulares
anti-A y/o anti-B y/o anti-ÁB (IgM)
Ac formados como respuesta al estímulo antigénico:
Transfusión (aloinmunización)
Embarazo anterior (aloinmunización)
Heteroantígenos (heteroinmunización): preparaciones
farmacéuticas de origen animal, vacunas (medio de
cultivo cerdo), suero antitetánico (caballo)

Mecanismos de Acción de los Ac maternos

Hemolisis moderada (no hay generalmente formas
graves de la enfermedad)



Neutralización parcial de los Ac por los células
endoteliales, vasculares y tejidos del feto que poseen
Ag A/B
Fijación débil de las IgG sobre los GR, debido a la
baja avidez de los Ac y la escasa cantidad de Ag
eritrocitarios en el feto. Explicaría negatividad TCD.
- Escasa actividad hemolítica de los Ac, minimiza la
hemólisis intravascular.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ACS
MATERNOS




* Hemólisis moderada ( no hay formas graves )
* Neutralización parcial de Acs por las células endoteliales ,
vasculares, y tejidos del feto que poseen Ag A / B
* Fijación débil de las Igs sobre los Gr , debido a la baja avidez
de los Acs y la escasa cantidad de Ags eritrocitarios en el feto.
P C D neg
* Escasa actividad hemolítica de los Acs ( minimiza la hemólisis
intravascular )












ESTUDIOS A REALIZAR
Prenatal (embarazadas):
Podría investigarse en embarazada de grupo O y
esposo A/B los Ac anti-A/B de clase IgG (2-ME) pero
solamente 1 de 3000 incompatibilidades ABO
potenciales necesita exanguinotransfusión.
Imposibilidad e inutilidad de un despitaje prenatal
Posnatal
Recién nacido:
Grupo ABO y RhD
TCD, TCD potenciado
Medios macromoleculares
Elución e identificación del Ac
Madre
Estudio de Ac anti-A y/o anti-B de origen inmune y
ESTUDIOS A REALIZAR
 PRENATAL
: ( embarazada )
madre “ O “ – esposo A / B
Determinar título de Ig G
_ POS NATAL : recien nacido
grupo A B O y R H
P C D ( +, - débil )
HALLAZGOS HEMATOLÓGICOS EN EL RECIEN
NACIDO

* Aumento de reticulocitos . 10- 30 %
evidencia de proceso hemolítico compensado
* Eritroblastos en sangre periférica 8---15 %
* Microesferocitos 80 %
T T O


* Luminoterapia
* exanguinotransfusión : ( sólo si la
anemia es severa. Se utilizan gr “ O “
suspendidos en plasma de grupo A B )