Download Límite de los trastornos del comportamiento en la adolescencia

Los trastornos del
comportamiento en la
adolescencia
Dr. J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Norberto Bobbio
La diferencia no es creer o
no creer, sino pensar o no
pensar
¡Nunca máis!
T. Comportamiento en
adolescentes/1
Autor/año
Edad
Sexo
Ámbito
Tasa
Costello (1989)
2-6%
Offord et al. (1991)
5,5%
Chicos
8,1%
Chicas
2,8%
Adolescencia
7,2%
Infancia
4,1%
Urbano 5,6%
Rural
Verhulst (1984-1998)
4-16 años
5,2%
Escuela 8,4%
T. Comportamiento en
adolescentes/2
Autor/año
Edad
Ámbito
Tasa
Gutiérrez
Bengoechea,
Pedreira & Cueto
12 años
Escuela
5,5%
Adolescentes
Detenidos
6%
Actos posibles
Actos aislados
2730%
>60%
Detenidos
1,2%
Sexo
(1992)
Tomás & Vielsa
(1999)
Fiscalía Asturias
(1998)
< 18 años
T. Comportamiento en
adolescentes/3
Autor/año
Edad
Pedreira &
Sardinero (1996)
11 años
Sexo
Ámbito
Tasa
Atención
Primaria
17,4%
Chicos
21,4%
Chicas
11,9%
Pedreira (1990) 11-16
Demanda clínica 76,5%
en SMI-J
Fiscalía
Menores
Población
detenida
años
<18 años
1,2%
Tres conceptos de partida
Carácter
Temperamento
*Psicobiológico
*Psicosocial
*Constitucional
*Psicoeducativo
*“Modelable”
*“Educable”
*Arcaico
*Elaborado (se supone)
Personalidad
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
Evaluación clínica y del desarrollo
de los trastornos del
comportamiento en la adolescencia
Vulnerabilidad + Factores de riesgo
•Factores genéticos
•Temperamento
mediadores
Rasgos personalidad
Patrón cognitivo
Neuropsicología
Neurofisiología
Neurotransmisión
* Inespecíficos
* Específicos:
- Género
- Familia
- Escuela
- Social
Síntomas
*Síntomas
del desarrollo
*Síntomas
Clínicos
- Criterios
diagnósticos
- Subtipos
- Comorbilidad
Pronóstico
•Cuadros
clínicos
•Factores
protectores
* Temperamento
Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)
Modelo según la fase
desarrollo
Serio TC
Intermedio TC
Oposicionista
Asalta Truán
Crueldad Cleptómano
Fuerza sexualmente Desbocado
Rompedor
Va armado
Mentiroso
Intimidador
Destructivo
Peleas
Pirómano
Maltrata animales
Temperamento rabioso Irritable
Desafiante
Rencoroso
Culpa a los demás
Molesta a los demás
B. Lahey & R. Loeber (1994)
Enfadado
Discutidor
Síntomas clínicos
 Subtipos de trastornos
– Según edad de inicio
– Según la presencia y tipo de agresión
– Según las características de la
sociabilización
– Según la comorbilidad
Subtipo basado en la edad de
inicio/2
 Inicio en la infancia vs. Inicio en la
adolescencia
(Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979;
Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 &
Gee, 1992)
Síntomas clínicos/2
 Según la agresión
– Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la
dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985)
– Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de
la dimensión bipolar; Frick et al., 1993)
– Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo
teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al.,
1991)
– Afectiva vs. destructiva (conexión con
neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990)
– Constreñida
Síntomas clínicos/3
 Comorbilidad
– TDAH
– Trastornos del control de impulsos
– Abuso de sustancias (alcohol, drogas)
– Ansiedad, Depresión
– Trastornos de la sociabilización
Tres conceptos para comprender
*“Modelado”
Imitación
*Poco consistente
*Influenciable
*Imaginario
Identificación
*A rasgos parciales vs. A
rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
Introyección
*Valor moral
*Valor cultural
Características clínicas
asociadas con mal pronóstico
 Edad de inicio: Infancia
 Subtipos de agresión
– Destructiva
– Iniciativa propia
– Predatoria
 Sociabilización: Infrasociabilizada
 Comorbilidad: TDAH y/o
Disfunciones cognitivas
Desarrollo progresivo hacia
comportamiento antisocial
Rechazo a pares
normales
Disciplina
y supervisión
parental pobres
Problemas
comportamiento
infantil
Compromiso
con pares
problemáticos
Delincuencia
Fracaso
académico
Primera infancia
Mediana infancia
Infancia tardía
Adolescencia
Modelo causal multidimensional:
Modelo longitudinal
Prioriza
comportamientos
delincuentes
Familia
-
Pares delincuentes
+
Escuela
+
Comportamiento
delincuente
-
Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)
Modelo de corte longitudinal
Monitorización
parental
-
Pares
problemáticos
-
Problemas comportamiento/
Competencia social
+
+a
Comportamiento
delincuente
Rendimiento académico
Patterson & Dishion (1985) (adaptada)
a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social
Tres conceptos de referencia
*Respeto
Coherencia
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
Consistencia
*Crear confianza
*Coherencia
*Evitar cambios dirección bruscos
Continuidad
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
Interferencias en parentalidad
efectiva
Demografía familiar
Renta familiar
Educación familiar
Hábitat vecindario
Grupo étnico
Rasgos de los abuel@s
Rasgos parentales
Comportamientos antisociales
Gestión familiar deficiente
Comportamiento antisocial
Susceptibilidad a estresores
Estresores fasmiliares
Desempleo
Conflictos maritales
Divorcio
Pasos al acto continuos
en la gestión
familiar
Comportamiento antisocial
en infancia
B. Lahey & R. Loeber (1994)
La familia de l@s
adolescentes: El círculo vicioso
Críticas y descalificaciones
desde los otros
Definición de la propia
Identidad por oposición
Baja autoestima
P. Hill (1992)
Evaluación dimensional del
trastorno de comportamiento en
adolescentes/1
 Dimensiones individuales:
–
–
–
–
–
–
–
Proceso de desarrollo y desarrollo moral
Subtipos de agresión
Autoestima y afectos personales
Empatía y control de impulsos
Comorbilidad
Pobreza en las relaciones interpersonales
Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y
distorsiones en problemas cognitivos-resolución de
problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los
otros, resentimiento y suspicacia
– Factores de riesgo y vulnerabilidad
– Temperamento
– Cuadros clínicos (especialmente con signos de conducta
antisocial)
AACAP (1997)
Evaluación dimensional del
trastorno de comportamiento en
adolescentes /2
 Dimensiones familiares:
– Estilos de parentalidad y vinculación
– Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y
alcohol)
– Interactiones padres-hij@s desfavorables (maltratos
físicos o abusos sexuales)
– Supervisión pobre o inconsistente
– Conflictos maritales
– Otros miembros de la familia con comportamiento
antisocial
– Factores de riesgo familiar
– Factores genéticos
AACAP (1997)
Evaluación dimensional del
trastorno de comportamiento en
adolescentes /3
 Dimensiones escolares:
– Deficiencias académicas
– Déficit neuropsicológico (en funciones
verbales y “ejecutivas”)
– Trastorno del comportamiento en preescolar
– Relación con los pares y percepción del
comportamiento
– Supervisión y autoridad del profesorado
AACAP (1997)
Evaluación dimensional del
trastorno de comportamiento en
adolescentes /4
 Dimensiones del contexto social:
– Identificación con una subcultura o grupo
– Alienación individual desde el grupo social
– Áreas de delincuencia
– Pobreza y comportamientos marginales
– Problemas legales
– Red social de apoyo
AACAP (1997)
Modelo longitudinal
Trastornos sociales
Subcultura delincuencia
+
+
Organización
del entorno
Estabilidad
Del entorno
Estabilidad
familiar
Edad
Escuela
-a
+
-a
Severo
comportamiento
delincuente
Pares
delincuentes
-
+
Simcha-Fagan & Schwartz (1986)
(condensado y adaptado)
a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones
Fijación por la connotación externa
Sociedad injusta
Presión en individuo
Individuo descontento
Intenta modificar el medio
Revolución
Intelectual
Evasión
Competitividad
Consumo
Desigualdades
Dificultades escuela
Amistades
Familia
Moral
Paro
Droga
Forma protesta
Encierra
Falta rehabilitación
No reinserción social
Apropiación
Marginación
Dificultades
empleo
Reincidencia
Marginado
Delincuente
Toxicómano
Pasota
Vago
Homosexual
Loco
Deficiente
Guettos
Manicomios
Reformatorios
Cárceles
Vuelta a sociedad
en situaciones adversas
Falta
formación
Sociedad juzga actos
Pedreira & Sardinero (1986)
Coloca
“etiqueta”
Culpabilización
progresiva
Pronóstico: Factores
protectores
 Elevada autoestima
 Soporte familiar para la supervisión
 Continuidad en la intervención terapéutica
 Diagnóstico precoz y tratamiento precoz
 Buena accesibilidad a servicios asistenciales de
psiquiatría infanto-juvenil
 Soporte social (con pares y en el contexto
social)
 Soporte escolar
Actitudes en la primera entrevista
 Adolescente que acude involuntariamente
 Padres desbordados y/o ambivalentes
 Instituto a la expectativa del tratamiento
 Terapeuta con características (edad, sexo) y
criterios personales sobre las conductas,
“urgido” a tomar medidas para solucionar el
problema de forma “inmediata”.
La alianza terapéutica (II)
-Mantener actitud de comprensión, abierta.
-No juzgar, condenar ni hacer juicios morales.
-Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible.
-Ser honesto. Nunca mentir.
-Guardar celosamente la confidencialidad.
-Evitar manipulaciones y chantajes.
-Mantener la neutralidad y la responsabilidades.
-Dar esperanzas de mejora de forma realista.
Las habilidades relacionales del terapeuta y la
cualidad de la relación con él son más
importantes que los conocimientos y
formación.
Evaluar posibilidades de cambio
 Motivación del paciente y su familia
 Naturaleza de las conductas problema
 Persistencia en el tiempo de las conductas
 Presencia/ausencia de síntomas asociados
 Entorno sociofamiliar del adolescente
TRATAMIENTO EN
INSTITUCIONES








Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2)
Hospitales de Dia (2)
No existen centros específicos en la CAM.
Presión social por aislar al adolescente “peligroso”.
Beneficiar al Paciente.
Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos.
Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...)
Trabajo multidisciplinar.
Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que
predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen
los resultados obtenidos más de un año.
Conclusiones/1
 Los trastornos del comportamiento se refieren a
instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian
un patrón de comportamiento antisocial, que supone
una significativa dificultad casi diariamente para su
funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el
comportamiento es referido como inmanejable de forma
significativa por personas de referencia
 PERO:
– Cuándo el problema de comportamiento es una
variación exagerada propia del desarrollo normal? O
– El trastorno de comportamiento representa un
síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y
expresiones evolutivas? Y
– Cuándo el problema de comportamiento es un
síntoma clínico de un trastorno de comportamiento
disocial o de una personalidad antisocial?
Conclusiones/2
 Se necesitan investigaciones longitudinales
basadas en metodología de psicopatología del
desarrollo, con el fin de clarificar la
continuidad vs. discontinuidad de los
trastornos del comportamiento
 Aparece una confluencia de múltiples factores
(características del niñ@, forma de expresión
del trastorno del comportamiento,
funcionamiento parental y familiar e
influencias del contexto)
Conclusiones/3
 La influencia de los pares ha sido implicada
en el inicio y mantenimiento de
comportamientos antisociales, incluyendo
uso y abuso de sustancias y la delincuencia
 Un apego pobre en la casa y la escuela ha
sido constatado como preámbulo hacia una
apego hacia pares con comportamientos
desviados
I Congreso Español
Medicina Escolar
(Palma de Mallorca, 1909)
Casi no disponemos de otro refugio que
la cárcel para que pueda cumplirse la
corrección paterna. Casi no existen
escuelas alternativas, ni colonias
agrícolas, ni procedimientos de
colocación en familias, ni nada, en fin,
de lo que constituyen sistemas de
atención a la infancia tan ampliamente
desarrollados en otros paises
¡No a la guerra!
Katia Pedreira
(Premio Poesía MEC, 1990)
Oído aquí vacío
de quien se espera,
en el momento clave,
algo, una idea,
para superar el trance
del peor evento
¡Nunca máis!