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Dra. Teresa García
Servicio de Hematología y Oncología Médica
Presidenta del Comité de Ética Asistencial del Hospital Morales Meseguer
Murcia 2010
Introducción
• La Medicina es un quehacer moral:
– Los profesionales sanitarios dirigimos toda nuestra actividad a
tratar seres humanos con intención de beneficiarles.
– No sólo equipo especializado en “reparar averías” sino
también expertos en humanidad, que debemos saber cómo
respetar la dignidad y la integridad personal del hombre
necesitado de ayuda sanitaria.
– Principios y reglas que modelan nuestra conducta.
– Resultados no indiferentes
– Responsabilidad personal de nuestro trabajo.
Final de la vida
INFORMACIÓN
“El mayor tormento de Ivan Ilich era la mentira,
que por algún motivo todos aceptaban, según
la cual él no estaba muriéndose, sino que
sólo estaba enfermo, y que bastaba con que
se mantuviera tranquilo y se atuviera a su
tratamiento para que se pusiera bien (...). Y le
atormentaba (...) que no quisieran admitir
que todos ellos sabían que era mentira y que
él lo sabía también (…)
La mentira (...) encaminada a rebajar el hecho
atroz y solemne de su muerte al nivel de las
visitas, las cortinas, el esturión de la
comida... era un horrible tormento para Ivan
Ilich. (...)
Veía que nadie se compadecía de él porque nadie
quería hacerse cargo de su situación.(...)
Esa mentira en torno suyo y dentro de él mismo
emponzoñó más que nada los últimos días de
la vida de Ivan Ilich”
Información al paciente
Consentimiento informado
“Límites” del esfuerzo terapéutico
P.Picasso. Ciencia y caridad.
Escena de “Mar adentro”
Entre la obstinación terapéutica y el abandono
“Límites” del esfuerzo terapéutico
P.Picasso. Ciencia y caridad.
Escena de “Mar adentro”
Entre los cuidados paliativos y el suicidio asistido o la eutanasia
Testamento vital ó documento de instrucciones previas
Esto no lo ha escrito un
enfermo sino un sano…
Pero lo sufrirá un enfermo.
Picasso, Ciencia y caridad
FRIVOLIDAD
ATENCIÓN INTEGRAL
AL PACIENTE
AL FINAL DE LA VIDA
Aspectos éticos y clínicos
Introducción
Para asumir esta responsabilidad no bastan
– los conocimientos técnicos
– ni la simple intuición
– ni las buenas intenciones
– ni las costumbres de la Medicina local.
Hace falta el cultivo constante de la sensibilidad y de
la argumentación ética, para identificar los problemas
y buscar soluciones racionales y morales.
Etica médica: largo proceso histórico
– Clásicamente:
Juramento hipocrático (s. V a.C) y
tradición posterior.
– S. XX: Declaración universal Derechos Humanos (1948),
y en el ámbito médico, Declaración de Ginebra (1948):
respeto de la persona y de su dignidad.
– Desarrollo de la Bioética: ética médica, filosofía,
derecho, ... economía, política. Riesgo de eclipsar
fundamento ético.
– “Muchas bioéticas”: de principios, personalista, filosofía
de la Medicina, humanismo cristiano, tradición
anglosajona, …
Declaración de Ginebra (sept. 1948)
• Finalidad principal: crear una base moral para todos los médicos,
considerando la experiencia de la II Guerra mundial.
• Adoptada por la 2ª Asamblea General de la Asociación médica
Mundial (Ginebra, sept. 194)
• Enmendada por :
– 22ª Asamblea Médica Mundial Sydney, Australia, agosto de 1986
– 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre de 1983
– 46ª Asamblea General de la AMM Estocolmo, Suecia, sept. 1994
• Revisada en su redacción por:
– 170ª Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, mayo/2005
– 173ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains, Francia, mayo/2006.
Declaración de Ginebra
“En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica:
• Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad,
• Otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen,
• Ejercer mi profesión a conciencia y dignamente,
• Velar ante todo por la salud de mi paciente,
• Guardar y respetar los secretos confiados a mí, incluso después del fallecimiento del
paciente.
• Mantener incólume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles
tradiciones de la profesión médica,
• Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas,
• No permitiré que consideraciones de afiliación política, clase social, credo, edad,
enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen étnico, raza, sexo o tendencia sexual
se interpongan entre mis deberes y mi paciente,
• Velar con el máximo respeto por la vida humana desde su comienzo, incluso bajo
amenaza, y no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes
humanas,
• Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra de honor”.
Factores que acentúan necesidad ética
• Constante progreso técnico: situaciones nuevas con nuevos
riesgos y beneficios
• Creciente coste económico. Distribución de los recursos.
• Exigencias y esperanzas cada vez más elevadas de los
enfermos
• Multiculturalidad
• Conflictos de valores: Distinta respuesta de las diferentes
personas implicadas (enfermos, médicos, enfermeras,
auxiliares), instituciones sanitarias, y autoridades públicas
ante los problemas éticos de la práctica médica.
COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
(C.E.A.)
Surgen para ayudar a profesionales y
pacientes en la toma de decisiones éticas
en la práctica clínica.
Historia. El Comité de Seattle
1º comité documentado (Seattle, 1960).
•
1º centro de hemodiálisis del mundo - Seattle Artificial Kidney
Center, Swedish Hospital-, ante la necesidad de seleccionar
los pacientes: podía atender sólo 7 al día.
•
Para esta selección, 2 comités:
–
1º) Médico: psiquiatra + nefrólogos: criterios médicos,
preselección de pacientes, excluyendo a los de peor pronóstico
–
2º) “No médico”, otros criterios: jurista + clérigo + banquero +
ama de casa + representante del gobierno + dirigente sindical +
cirujano.
Primeros comités hospitalarios
AÑOS 60-70: Comités hospitalarios:
•
problemas derivados de la atención a los moribundos
•
aparición de directrices que intentaban establecer criterios
objetivos para las decisiones ético-morales. Las primeras
proceden de los Obispos católicos de Estados Unidos y Canadá
para los Hospitales confesionales.
1973: Massachusetts General Hospital (Boston): "Comité de
Optimización de Cuidados", ante familias de algunos pacientes,
que consideraban inadecuado el tto recibido en la UCI
El comité (director, oncólogo, cirujano general, supervisora de UCI,
abogado del hospital y antiguo paciente), se convirtió en lugar de
relación con las familias y
foro adecuado para que los
profesionales pudiesen expresar su opinión en un clima de
confianza. Esta idea fue pronto imitada por otros centros.
Aparición de Comités de Investigación
AÑO 1975: decisivo para la Hª de los comités de ética: Revisión
en Tokio de la Declaración de Helsinki de 1966
(Investigación Clínica en seres humanos) por la Asociación
Médica Mundial, en su XXIX Asamblea.
Innovación: necesidad de que c/ protocolo de investigación
sea examinado y aprobado por un comité independiente,
especialmente designado
Consecuencia: aparición de los Comités de Investigación
Biomédica, con diversas formas y denominaciones
(hospitalarios, estatales...). En España, Comités Éticos de
Investigación Clínica (CEICs)
1976: el caso “Karen Ann Kinlan”
“Karen Kinlan, 21 años, tras una supuesta mezcla de benzodiacepinas,
barbitúricos y alcohol en una fiesta, sufrió una parada respiratoria de
varios mn y, a pesar de los medios de reanimación practicados cayó en
un coma vegetativo persistente”.
“Tras haber perdido toda esperanza de recuperarla, su padre recurrió a los
tribunales, a fin de que se diera la orden de retirar el respirador que, al
parecer, la mantenía con vida, pues los médicos se negaban. El
Tribunal Supremo del Estado falló a favor del padre de Karen, y el
respirador fue desconectado”.
“Sin embargo Karen continuó respirando espontáneamente. Se decidió su
traslado a otro hospital y, algo después, a su casa. Karen murió a los 31
años de edad, en 1985 -nueve años después-, sin haber recuperado la
conciencia. La causa de la muerte fue una insuficiencia respiratoria
provocada por una neumonía”
La sentencia del Juez Hughes, de la Corte Suprema de New Jersey,
sugiere, para resolver asuntos de este tipo, constituir "Comités de
Pronóstico“ que establezcan la posibilidad razonable de
recuperación de los pacientes.
AÑOS POSTERIORES: proliferación de Comités en EEUU. En
1987: 60% de hospitales > 200 camas tenían un CEA.
En otros países: distinción CEA propiamente dichos y CEIC
(Comités Éticos de Investigación Clínica)
Comités de Ética de la Investigación: organismo generalmente
obligatorio por ley, con legislación clara.
Comités de Ética Asistencial: desarrollo más lento, > dependiente de
la inquietud y buena voluntad de profesionales que de la
legislación:
•
Numerosos en Francia, aunque poderosa intervención estatal
•
Escasos en Gran Bretaña (tradición individualista
prevalecido sobre la corriente general del continente)
•
Previstos por la ley, aunque todavía sin gran desarrollo, en
Italia
•
De variable difusión en Bélgica, Holanda, Suiza y Alemania
ha
En España
1980: CEA del Hospital San Juan de Dios de Barcelona
1984: Comisión Deontológica, Clínica Universitaria de Navarra
1986: CEIC Clínica de La Concepción (Fundación Jiménez Díaz
de Madrid): problemas no relacionados con ensayos
1988: Hospital Rio Hortega de Valladolid
1995: CIRCULAR 3/95 de la dirección general del INSALUD (30-31995): dicta instrucciones relativas a la creación de Comités
Asistenciales de Ética en los Hospitales
A partir de 1995: formación de comisión promotora en muchos
hospitales, y progresiva acreditación como CEA.
Legislación en España
No hay legislación nacional. Únicamente la CIRCULAR 3/95 de la
dirección general del INSALUD (30-3-1995) dictó
instrucciones relativas a la creación de CEA en los
Hospitales de la Red Pública.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.
Leyes autonómicas de creación de
Asistenciales y otras regulaciones
Comités
de
Ética
En la Comunidad de Murcia:
Decreto n.º 26/2005, de 4 de marzo, por el que se regula el Consejo
Asesor Regional de Ética Asistencial «Dr. D. Juan Gómez Rubí»
y los Comités de Ética Asistencial. BORM 12-3-2005 p.6301
Ley 3/2009, de 11 de mayo, de Derechos y Deberes de los Usuarios
del Sistema Sanitario de la Región de Murcia
¿Qué es un Comité de Ética Asistencial ?
• Comisión clínica multidisciplinar para la orientación de los
profesionales en los problemas éticos que encuentran en la
práctica clínica
• Foros independientes de discusión, multidisciplinarios que
intentan encontrar puntos de acuerdo mediante la deliberación
sobre los conflictos habituales de la práctica clínica
• Acreditados ante los Servicios Públicos de Salud, por el
cumplimiento de una serie de requisitos
• Funcionamiento regulado por un Reglamento de Régimen
Interno, elaborado por el CEA y aprobado por el Sº Público de
Salud correspondiente.
¿Qué es un Comité de Ética Asistencial ?
Decreto n.º 26/2005, de 4 de marzo, por el que se regula el Consejo Asesor
Regional de Ética Asistencial «Dr. D. Juan Gómez Rubí» y los Comités de Ética
Asistencial.
•
Art 11, 1: Se denomina Comité de Ética Asistencial a aquel órgano al servicio
de profesionales y usuarios en el ámbito sanitario, creado en centros
hospitalarios públicos o privados para el análisis y asesoramiento de las
cuestiones de carácter ético que se suscitan como consecuencia de la labor
asistencial, teniendo como objetivo final la mejora de la dimensión ética de la
práctica clínica y la calidad de la asistencia sanitaria.
•
Art 11, 2: Los Comités de Ética Asistencial existentes o que se constituyan en
el ámbito del Servicio Murciano de Salud tendrán el carácter de órgano
colegiado de carácter interno de la Comunidad Autónoma
•
Art 12: En el ámbito del Servicio Murciano de Salud, será obligatoria la
existencia de, al menos, un Comité de Ética Asistencial por Área de Salud, de
manera que todos los hospitales y centros de salud existentes en cada Área
tengan un Comité de referencia al que poder someter voluntariamente los
posibles conflictos éticos ocurridos en el ámbito de su actuación
¿Qué NO ES un C.E.A. ?
• No es una extensión de los órganos directivos del Hospital
• No analiza problemas de gestión clínica o de recursos
• No es un Comité para juzgar ni sancionar conductas
personales
• No es un foro sindical que dirima conflictos laborales
• No representa en concreto ninguna ideología política ni
religiosa aunque recoge los valores fundamentales de la
comunidad para la que trabaja
¿De quien depende el C.E.A. ?
• En el organigrama del Hospital ó Area de Salud, depende de la
Gerencia y del Consejo Asesor Regional, a quienes informa
de su constitución, puesta en funcionamiento y actividades
• Sus decisiones no tienen carácter vinculante, sólo de
asesoramiento y clarificación de los problemas que se
plantean. LA DECISIÓN Y LA RESPONSABILIDAD
CORRESPONDEN AL PROFESIONAL.
Funciones del Comité de Ética Asistencial
1.
Función educativa: Los CEA deben servir, en primer lugar,
para el estudio de temas relacionados con la Ética médica.
Formación de los propios miembros del Comité
Formación del personal del Hospital/Área de Salud
2.
Función consultiva: Facilitar, ayudar y asesorar en la toma
de decisiones en casos que planteen conflictos éticos, sin
sustituir nunca a quien tiene la responsabilidad de decidir
3.
Función normativa: Elaborar protocolos de actuación que
sirvan de orientación para enfrentar los problemas éticos
frecuentes.
La ética del Comité de Ética Asistencial
Pluralidad de ideologías y creencias
Base ética común: valores comúnmente aceptados. Diferentes opciones
y corrientes éticas.
En España es frecuente recurrir a los principios generales de las
corrientes
anglosajonas-americanas:
no
maleficenciabeneficencia, autonomía y justicia.
Es una forma bastante aceptada de enfrentarse con problemas de tipo
ético. Problema: relativismo.
Beneficencia: hacer el bien. Su complementario es el principio
de no maleficencia: no dañar.
Autonomía: se trata de respetar la voluntad libre e informada
del paciente, siempre que esté de acuerdo con la buena
práctica clínica.
Justicia: dar a cada uno lo que le corresponde, con equidad,
de forma que todos tengan las mismas oportunidades.
Modo de trabajo: deliberación
DRAE: “Considerar atenta y detenidamente el pro y el contra de los
motivos de una decisión, antes de adoptarla, y la razón o sinrazón
de los votos antes de emitirlos”.
La deliberación moral tiene por objeto resolver problemas concretos, a
partir del análisis racional de los medios y fines, y respetando los
sistemas de valores de los implicados.
Por tanto, en principio no se delibera sobre los valores de los implicados,
sino sobre el modo de resolver los problemas respetando estos
valores.
El objetivo de la deliberación es resolver los conflictos concretos, a base de
argumentaciones racionales, que permitan llegar a ciertos acuerdos.
Estos acuerdos no siempre serán posibles. Por eso la deliberación no
siempre tiene que terminar en acuerdo. Puede no darse el acuerdo. Y
cuando esto sucede, lo que habrá que hacer es dejar una cierta
libertad a las diferentes concepciones, o a las diferentes soluciones (
El procedimiento de la deliberación
1.
Identificación de un "problema“
2.
Analizar del modo más preciso posible los “hechos” del caso.
3.
Identificar los “valores” implicados y los valores en "conflicto.“
4.
Identificación del conflicto de valores fundamental .
5.
Deliberación sobre los “cursos de acción” posibles
6.
Deliberación sobre el curso de acción que “optimiza” los valores
en conflicto, y por tanto sobre cuál es el curso óptimo de acción
7.
Deliberación sobre la coincidencia o no del curso óptimo con los
“valores” propios de nuestra cultura. Ver si podemos y debemos
optar por una modificación a esos valores, o no.
8.
Decisión final.
9.
Revisión del carácter legal o ilegal de la decisión tomada.
¿Quién puede solicitar asesoramiento?
• Profesionales del Hospital
• Pacientes o sus representantes
• Órganos Directivos del Hospital
Acerca de qué se puede solicitar
asesoramiento
•
Situaciones en las que se considere que pueden resultar
vulnerados los derechos de los pacientes. P.ej:
– Consentimiento informado
– Entorno humano (por ejemplo en los momentos finales)
•
Situaciones de conflicto ético en la práctica asistencial. P.ej:
– Negativa de un paciente a recibir un tratamiento (por ejemplo,
transfusión sanguínea un testigo de Jehová, quimioterapia ó cirugía
un paciente con cáncer, ventilación artificial, etc)
– Exigencia de tratamientos de eficacia no demostrada
– Atención a menores
– Conflicto entre deseos del paciente o de sus familiares acerca de
tratamientos o de información
– Limitación del esfuerzo terapéutico en algunas situaciones
– Etc ...
Vías habituales de consulta al CEA
• Ordinaria: remitir consulta por escrito al Sº que cada
comité establezca, habitualmente Atención al Paciente o
Asesoría Jurídica del Hospital
• Extraordinaria: Comité de Urgencia. También a través
del SAU o de AJUR
Cómo formar parte del CEA
• Renovación periódica de miembros según establezca el
reglamento de régimen interno
– la convocatoria se difunde a todos los miembros del
Hospital
– Selección, si los candidatos son más que los puestos,
según procedencia (servicios con especiales ó frecuentes
conflictos, servicios que obligatoriamente deben estar
representados) y formación específica en Bioética, aunque
no es imprescindible.
• Requisitos: únicamente sensibilidad ética y capacidad de
deliberación serena y de respeto a las opiniones y creencias de
los otros.
CEA del Area VI
• Comité consultivo interdisciplinar
• Establecido para analizar posibles conflictos
éticos en la práctica clínica y para asesorar a los
profesionales y pacientes en las decisiones de
carácter ético
• Ámbito de actuación: Área de Salud VI-Hospital
Morales Meseguer
CEA H.M.M.: historia
•
1995: Circular 3/95 (30-3-1995) del INSALUD: instrucciones relativas
a la creación de Comités Asistenciales de Ética en los Hospitales.
•
1997-98: Formación específica de algunas personas interesadas y
creación de la Comisión Promotora
•
5 de abril de 1999: solicitud al INSALUD de autorización para la
creación del CEA, y acreditación del mismo
•
La Presidencia Ejecutiva del INSALUD autorizó la creación y puesta
en funcionamiento del CAE del Hospital Morales Meseguer, y
nombró oficialmente a los miembros propuestos, con fecha 21 de
junio de 1.999.
•
El Servicio Murciano de Salud acreditó en marzo de 2006 al CEA del
HMM según lo establecido el el decreto 26/05, de cuatro de marzo,
por el que se regula el Consejo Asesor Regional de Ética Asistencial
«Dr. D. Juan Gómez Rubí» y los Comités de Ética Asistencial.
•
Pendiente renovación acreditación como CEA área VI
CEA H.M.M.: miembros
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Pres: Dra. Teresa García
Vice: Dª Inmaculada Brando
Secr: Dª Mª Angeles Vicente
D. Mariano Manzanares
Dª Caridad del Toro
Dª Rosa Serrano
Dª Caridad Peñalver
Dª Carmen Tornell
Dª Carmen Bastida
Dª. Josefa León
Dª Mª Dolores Nájera
Dra. Encarnación Rodríguez
Dr. Faustino Herrero
Dra. Isabel Lázaro
Dr. Ginés Madrid
Dr. Gumersindo González
Dra. Susana Sánchez
Dra. Encarnación Sevilla
Dr. Antonio Romero
Dr. Antonio Ramos
Dr Luis Contreras
Prof. D. Luis Miguel Pastor
23.
D. José Ramón Salcedo
Médico Adjunto Oncología
Trab. social. Sº Atención al Paciente
Médico Residente Sº Oncología.
Representante de los usuarios
Abogada. Asesoría Jurídica.
Enfermera. At. Primaria. ESAD.
Enfermera. Unidad Enf. Infecciosas
Enfermera Sº Oncohematología
Auxiliar de Clínica. Amb. del Carmen
Farmacéutica. Sº Farmacia
Farmacéutica. Sº Farmacia. Presidenta CEIC
Médico. Atención primaria.
Médico. Jefe de Sº de Medicina Interna
Médico Adjunto Psiquiatría
Médico. Jefe Sª Radiodiagnóstico
Médico. Jefe Sº UCI
Médico Sº Anestesia
Médico Adjunto Sº Rehabilitación
Médico. Sº Urología
Médico Residente . Sº UCI
Subdirector médico
Profesor Titular Biología Celular, Fac.
Medicina, UMU
Profesor Titular Fundamentos del orden
jurídico. Fac. Dcho, UMU
CEA H.M.M.: protocolos elaborados
1.
Propuesta para una unidad de “Cirugía sin sangre” (21/12/1.998)
2.
Protocolo de actuación en el tratamiento de pacientes testigos de
Jehová (23/11/1.999). ACTUALIZADO 2010.
3.
Guía para la realización del procedimiento de alta voluntaria (7/6/2001)
4.
Guía para la valoración de la competencia de un paciente que solicita el
alta voluntaria (7-6-2.001)
5.
Discusión sobre implicaciones éticas de un programa de evaluación del
riesgo de cáncer de mama familiar/hereditario (2.001).
6.
Recomendaciones sobre la gestión de listas de espera (14/6/2.003).
7.
Recomendaciones
sobre
consultas
telefónicas
de
pacientes
psiquiátricos al residente de Psiquiatría de guardia (18/5/2005)
8.
Recomendaciones sobre la prescripción y dispensación de la
anticoncepción postcoital de emergencia a menores en el servicio de
urgencias del Hospital Morales Meseguer (12/7/2.005)
9.
Atención al paciente al final de la vida
CEA H.M.M.: casos clínicos
1.
Paciente testigo de Jehová diagnosticada de leucemia aguda que
rechaza transfusiones. Familia solicita que se le transfunda.
2.
Paciente testigo
transfusiones.
3.
Pacientes en lista de espera para cirugía, derivados a hospitales
concertados: carencias en la información, obtención del
consentimiento y dudas sobre confidencialidad
4.
Paciente embarazada diagnosticada de linfoma que requiere
quimioterapia.
5.
Paciente en situación de coma persistente con problemas de
alimentación.
6.
Niña de 11 años con lesión que requiere cirugía traumatológica no
urgente y cuyos padres, testigos de Jehová, se niegan a dar su
consentimiento si éste incluye la posibilidad de transfusión
sanguínea.
de
Jehová
politraumatizado
que
rechaza
CEA H.M.M.: casos clínicos
7. Paciente de 50 años con problemas respiratorios que rechaza
ventilación no invasiva
8. Problema de información a paciente de 70 años que precisa cirugía por
cáncer con riesgo quirúgico muy elevado
9. Limitación del esfuerzo terapéutico en paciente psiquiátrico con cáncer
que rechaza alimentación
10. Paciente mujer de 44 años con fractura humeral que rechaza
transfusión
11. Mujer de 40 años con cáncer gástrico en situación muy avanzada con
riesgo elevado para colocar una sonda gástrica de alimentación. Los
anestesistas opinan que el Sº de Oncología está obstinándose en el
esfuerzo terapáutico.
12. Joven de 18 años discapacidad mental cuyos padres solicitan
vasectomía
12. Niño de 10 años con enfermedad de Crohn que se niega a recibir
alimentación parenteral.
….
Limitaciones y problemas de los C.E.A
1.
Falta de tiempo
2.
Difusión de la información
3.
Credibilidad en el entorno
4.
Resistencia y
profesionales
5.
“Inadecuada”
servicios)
6.
Consultas escasas
7.
“El entusiasmo se apaga...”
susceptibilidades
utilización
de
(problemas
los
entre
Conclusión
En cualquier caso vale la pena:
Poco a poco, se va difundiendo una mayor inquietud por los
problemas éticos a la vez que un interés progresivo por la
formación (o al menos se reconoce la utilidad de la formación
de otros).
Gracias a esto el trabajo resulta más humano
por el crecimiento en humanidad de quien habitualmente
se plantea la reflexión ética y aprende a discutir y deliberar
sobre unos principios objetivos y con respeto a las ideas y
valores de otros
por la mejoría, lenta pero segura, en la atención al paciente
de forma cada vez más integral
Pablo Picasso: Ciencia y caridad.