Download MINIMOS INDISPENSABLES QUE SE DEBEN CONSIGNAR EN

Objetivos del taller
• Entender la importancia de los registros
de enfermería como un método
sistemático de validación de nuestro que
hacer y como resguardo legal.
• Demostrar habilidades frente a la
realización de los registros de enfermería
mas utilizados.
• Valorar la importancia de un buen registro
de enfermería.
• Desarrollar un registros de enfermería.
XVI CONGRESO DE
ENFERMERIA
• Acuerdo en los grupos de que los
registros deben ser realizados en la ficha
clínica, para dar continuidad en los
cuidados de enfermería y por el contexto
legal en el que hoy se desenvuelve
nuestra profesión
• El registro sirve para que una institución
sea acreditada
• Permite la auditoria de enfermería y así
evaluar la calidad de la atención y
visibilizar los cuidados realizados
XVI CONGRESO DE
ENFERMERIA
• No podemos continuar en hojas
diversas y separadas de la ficha clinica
• El uso del PAE es escaso en el
quehacer de la enfermera a pesar de
que mentalmente se raliza, pero no hay
consonancia entre esa valoracion y lo
que consigamos como testimonio de
nuestro quehacer.
• Hay heterogeneidad en los contenidos
de los registros efectuados por
XVI CONGRESO DE
ENFERMERIA
• Se requiere de tiempo para definir este
lenguaje común, para establecer estos
minimos indispensables, que sean
tranversales al sistema de salud del
paíspara poder medir el impacto de la
gestion del cuidado en el sistema
• Se requiere estandarizar los registros
enfermeros, y asi optimizar el tiempo
dedicado a confeccionar registros
MINIMOS INDISPENSABLES
QUE SE DEBEN CONSIGNAR
EN LOS REGISTROS
• NO ADSCRIBIR A UN MODELO TEÓRICO
DETERMINADO, SINO QUE TENER UN
AMIRADA ELECTIVA EN ESTE SENTIDO,
YA QUE SU CONOCIMIENTO NOS
PERMITE VALORAR A UN INDIVIDUO
DESDE SU INDIVIDUALIDAD Y LOS
MODELOS SIRVEN PARA USAR LO
MEJOR DE CADA UNO DE ELLOS PARA
ESA INTERVENCION ESPECIFICA ANTE
UNA PERSONA QUE ES UNICA EN SU
ESENCIA Y PARTICULARIDAD
MINIMOS INDISPENSABLES
QUE SE DEBEN CONSIGNAR
EN LOS REGISTROS
• EL REGISTRO DEBE CONSIDERAR AL
MENOS:
–
–
–
–
ANTEC. DEMOGRAFICOS
ESTADO EMOCIONAL
ESTADO DE CONCIENCIA
CAPACIDAD FUNCIONAL DEL INDIVIDUO
• LOS REGISTROS OBLIGADOS SON:
–
–
–
–
INGRESO
ALTA
VISITA DE ENFERMERIA
CONSULTA DE ENFERMERIA
MINIMOS INDISPENSABLES
QUE SE DEBEN CONSIGNAR
EN LOS REGISTROS
• SE REQUIERE CONCENSO DE LAS
ENFERMERAS PARA CONSTRUIR ESTOS
MINIMOS INDISPENSABLES
• SE DEBE CONSTRUIR UNA COMISION
QUE LIDERE EL COLEGIO DE
ENFERMERAS PARA ESTABLECER
ESTOS MINIMOS INDISPENSABLES DEL
REGISTRO QUE DE CUENTA DE LA
INTERVENCION DE ENFERMERIA CON
ENFERMERAS PROVENIENTES DEL
MUNDO ASISTENCIAL Y DOCENTE
Miembros Del Equipo De Salud
Efectiva
Comunicar
información
Precisa
Oportuna
Documentación y Registros
•el término “registro” tiene en este contexto
una doble acepción:
•anotación de una actividad realizado en un
soporte material (tanto papel como informático)
• el soporte material mismo donde se realizan las
anotaciones y en este sentido es sinónimo de
“documento”.
Documentación y Registros
Se emplean varios tipos de Registros para transmitir
información de los pacientes (clientes, usuarios)
Los registros contienen básicamente la siguiente
información:
•Identificación del usuario y datos demográficos.
•Consentimiento informado para el tratamiento y
los procedimientos.
•Historia médica.
•Diagnóstico médico.
Documentación y Registros
•Órdenes médicas.
•Notas de evolución médica y de las otras
disciplinas de cuidados
•Diagnósticos de enfermería
•Plan de cuidados de enfermería o
multidisciplinarios.
•Registro del tratamiento y la evaluación de los
cuidados de enfermería.
•Informes de exploraciones físicas y de
estudios diagnósticos.
•Plan y resumen de alta
Tipos de Documentos









Ficha clínica
Carné de control
Carné de estadística
Carne de alta
Hoja de evolución
Hoja de solicitud de interconsulta
Hoja de solicitud y control de examen de
laboratorio u otros
Hoja de gráfica de signos vitales e indicaciones
Hoja de Recetario
Otros Documentos
•
•
•
•
•
Hoja de protocolo de preparación pre- operatoria.
Hoja de protocolo operatorio
Hoja de protocolo anestesia
Hoja indicaciones post operatorio
Hoja de biopsia
Documentos





Libro de registro de exámenes y
biopsias
Libro de registro de Partos
Libro de registro de nacimientos
Libro de registro de
Monitorizaciones
Libro de control de Manejo de
Equipos
Es un registro
numérico y
grafico de los
signos vitales
del paciente.
Nos da una
visión mas
general
Documentación clínica
"el soporte de cualquier tipo, que contiene un
conjunto de datos e informaciones de carácter
asistencial"
Historia Clínica:
“Conjunto de documentos que contiene informacion
de cualquier índole sobre la situación y evolución
clínica de un usuario en el proceso asistencial"
Información Clínica:
“Todo dato, cualquiera que sea su forma,
oral o escrito, que permite adquirir
conocimientos sobre el estado de salud
de la persona, o la forma de preservarla,
cuidarla, mejorarla o recuperarla. Esta
información es variable en el tiempo y se
debe actualizar constantemente”
Consentimiento informado:


Acto de información para la toma de decisión de
la usuaria
Documento que certifica la información recibida
de parte del medico sobre el diagnóstico,
tratamiento y posibles complicaciones que se
pueda producir.
Diferentes Formas de Registros
1.
2.
3.
4.
5.
Registros según los distintos orígenes: este es el
método tradicional en que cada profesional hace un
registro en hojas separadas y escriben
cronológicamente notas narrativas.
Registros multidisciplinarios: todos escriben en un
mismo impreso.
Registros en hoja de control: por ejemplo gráfico de
signos vitales.
Registros en hojas adicionales : hojas separadas
para cada situación; por ejemplo, hojas de resumen
de alta.
Registros informatizados: software reduce errores en
trascripción.
Propósito de los Registros
1. Comunicación de los cuidados a otros miembros
del equipo de salud que necesitan saber que ha
hecho usted y cómo ha respondido el usuario. El
registro debe comunicar las medidas necesarias
para mantener el cuidado continuado y la
coherencia de los cuidados.
Ayudan a identificar patrones de respuesta y
cambio en en estado del paciente.
Propósito de los Registros
2. Educación los estudiantes de areas de la salud
y de oras disciplinas emplean el registro
médico como una fuente educativa.
3. Valoración el registro proporciona datos para
identificar y apoyar diagnósticos (médicos,
enfermería) y planificar las intervenciones
adecuadas.
Propósito de los Registros
4. Investigación los datos estadísticos relativos a
la
frecuencia
de
trastornos
clínicos,
complicaciones, uso de tratamientos médicos
específicos, recuperación, muertes pueden
extraerse de los registros de la ficha clínica.
5. Auditoría la información de los registros de la
ficha clínica proporciona una base para la
evaluación de la calidad y la adecuación de los
cuidados ofrecidos en una institución sanitaria.
Propósito de los Registros
6. Documentación legal una historia clínica bien
documentada es la mejor defensa del profesional
de salud frente a cualquier pleito por alegación
de mala práctica o negligencia.
El profesional de salud tiene la responsabilidad
de incluir en el registro información clara y
lógica, describiendo con precisión toda la
asistencia prestada.