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ENFERMEDAD DE PARKINSON
Dr. Walter Borja Rojas
NEURÓLOGO
Instituto Geriátrico Militar
21 ABRIL 2006
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Aspectos históricos
• 1817: James
Parkinson. Ensayo
sobre la Parálisis
agitante.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Aspectos históricos
• 1867: Ordenstein. Leves cambios en la
sustancia nigra
• 1895: Brissaud describe la pérdida neuronal
en ese núcleo. 1919 Confirmación por
Tetriakoff.
• 1913: Cuerpos de inclusión citoplasmática.
Lewy.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Aspectos Históricos
• 1957: Montagu descubre la dopamina en el cerebro
de mamíferos.
• Carlsson: Reversión de hipoquinesia por depleción
estriatal con reserpina, con L-dopa.
• 1962: Hornykiewicz y Birkmayer, emplean
Levodopa por primera vez. EV.
• 1967 Cotzias: Levodopa por via oral.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
• La EP es un desorden de causa desconocida,
clínicamente presentan, bradicinesia, rigidez,
temblor de reposo y alteración de reflejos
posturales.
• Despigmentación de sustancia negra y presencia de
cuerpos de Lewy son los criterios patológicos mas
importantes.
• No existe un marcador biológico específico en vida.
• El seguimiento epidemiológico es difícil.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Factores de Riesgo
• Mayor espectativa de vida. Aumento de la incidencia
con la edad. Pico de los 50 a 69 años. Declina en la
octava década.
• Raza: mayor prevalencia en población blanca del
hemisferio norte. Menor en Asia y Africa. Factores
socioeconómicos y ambientales.
• Hereditario: Probable patrón de herencia autosómica
dominante con penetrancia reducida.
• Tóxicos: exposición a metil-tetrahidropiridina.MPTP
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Factores protectores
• Deficiencia de Vit. E reduce la captación en putamen
de 18F-Dopa. Resultados contradictorios.
• Dieta baja en pro-oxidantes.
• Asociación inversa entre fumadores y prevalencia de
Enfermedad de Parkinson.
• La EP es una entidad multifactorial en que la
suceptibilidad genética interactúa con algunos
factores ambientales.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Anatomía Patológica
•
•
•
•
MACROSCOPICAS.
Morfología externa sin mayor alteración.
Decoloración del locus niger.
Despigmentación de otros núcleos pigmentados: locus
coeruleus, nucleo dorsal del vago, nucleos reticulares.
• Hallazgos normales de Globus pallidus, putamen y
núcleo caudado. Otras causas de parkinsonismo.
• Atrofia cortical si hay demencia asociada.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Anatomía Patológica
• MICROSCOPICAS.
• Pérdida de neuronas dopaminérgicas en algunos
núcleos pigmentados del tronco cerebral.
• Presencia de cuerpos de Lewy. Inclusiones
intraneuronales, redondeadas, 8-30u en nucleos del
tronco cerebral. Los cuerpos de Lewy corticales se
ven también en Demencia por cuerpos de Lewy.
• Presencia de ubiquitina. Proteina de shock o stress.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Diagnóstico Clínico
SÍNDROME PARKINSONIANO: PRIMARIOS
• Enfermedad de Parkinson.
• Otras enfermedades degenerativas:
Atrofias multisistémicas.
Paralisis supranuclear progresiva
Degeneración córticobasal.
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Alzheimer
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Diagnóstico Clínico
SÍNDROME PARKINSONIANO: SECUNDARIOS
• Postencefalítico.
• Iatrógeno: Sulpiride, cinarizina, flunarizina,
metoclopramida, fenotiazinas, butirofenona, reserpina
• Tóxico: Manganeso, CO, MPTP, metanol.
• Estados lacunares
• Metabólico: Hipoparatiroidismo, Encefalopatía
portosistémica, Enf.de Wilson.
• Hidrocefalia oculta.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Idiopática Probable
• Tipo A: Bilateral + 1, 2, 3.
• Tipo B: Unilateral + 1, 2, 4.
• Tipo C: Unilateral + 1, 3, 5.
CRITERIOS
• 1 Temblor, acinesia, rigidez, trast.posturales (2 ó más)
•
•
•
•
2 Buena o excelente respuesta a Levodopa
3 Imágenes(-) otras causas(-) tóxico(-) encefalitis(-)
4 Inicio unilateral y desarrollo asimétrico.Demencia leve
5 Inicio unilateral. Moderada respuesta a Levodopa
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Idiopática Posible.
• Presencia de por lo menos 2 de los siguiente: Temblor
de reposo, acinesia, rigidez, trastornos posturales.
• Moderada respuesta a Levodopa ( Percibida como una
mejora en la calidad de vida)
• Ausencia de cambios significativos al inicio de la
enfermedad en imágenes, exclusión de otras causas,
tóxicos ambientales o historia de encefalitis.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Tratamiento
• OBJETIVOS:
Retardar la progresión de la Enfermedad de Parkinson
Conseguir estimulación dopaminérgica que se asemeje
más a la fisiología normal de la via nigroestriada.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Retardar la progresión de la Enfermedad de Parkinson
• NEUROPROTECCION:
• Por PET se demuestra pérdida neuronal en EP de
2.5% por década, la que es máxima en los primeros 2 a
5 años del inicio de síntomas.
• Mecanismo patogénico probable por steress oxidativo
derivado de la formación de radicales libres.
- Inhibidores MAO-B y antioxidantes
- Agonistas dopaminérgicos
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Retardar la progresión de la Enfermedad de Parkinson
SELEGILINA. Inhibidor MAO-B. Previene el parkinsonismo
inducido por MPTP. Retrasa la necesidad de Levodopa en
pacientes sin tratamiento previo. Impide la recaptación
presináptica y el metabolismo de Levodopa.
ANTIOXIDANTES. Alfa-tocoferol, no significativo
AGONISTAS DOPAMINERGICOS: Estimulan receptores
dopaminérgicos. No dependen de neuronas presinápticas, no
requieren enzimas para activarse, más estables, vida media
más larga, no se oxidan.
Bromocriptina, Pergolide, Lisuride, Carbegolina, Pramipexol,
Ropirinol.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Tratamiento con Levodopa
Se administra con inhibidor periférico de la Dopadecarboxilasa.( Carbidopa, Benserazida)
Su uso crónico genera controversias sobre fluctuaciones
motoras.
Tendencia a retrasar el inicio del tratamiento con Levodopa.
No hay razones para iniciar Levodopa si hay discapacidad.
La formulación de Levodopa Retard ofrece posibilidad de de
conseguir concentraciones séricas más estables.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Tratamiento con Levodopa. Posibles complicaciones
• Fluctuaciones de la movilidad.
• Disquinesias.
Disquinesias de inicio y de final de dosis.
Disquinesias de pico de dosis.
• Manifestaciones psíquicas
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Inhibidores de la COMT
Entacapone, inhibidor periférico, selectivo y reversible de la
COMT.
Mejoran la farmacocinética de la Levodopa. Magnitud y
duración de sus efectos.
Asociando Levodopa + inhibidor dopadecarboxilasa +
inhibidor COMT . Prolonga el efecto dopaminérgico,
atenuando las fluctuaciones motoras, tendría una
estimulación continua.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Tratamiento quirúrgico
Cirugía Lesiva:
Talamotomía del núcleo ventral intermedio. Unilateral.
Mejora el temblor.
Palidotomía Medial. Unilateral. Mejora la bradicinesia
contralateral y reduce las disquinesias inducidas por Ldopa.
Subtalamotomía. Uni o Bilateral. Reduce temblor, rigidez y
disquinesias inducidas por L-dopa.
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Tratamiento quirúrgico
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
Tratamiento quirúrgico
Estimulación Cerebral Profunda
Estimuladores eléctricos de alta frecuencia que producen
inhibición de la actividad neuronal. Posibilidad de cirugía
bilateral y reversibilidad.
Transplantes Neurales.
En fase experimental.
Implantes de células mesencefálicas. Conflictos éticos y
legales.