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Parkinson y parkinsonismo
Dr. Parajeles
Enfermedad neurodegenerativa causada por pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra así como de
otras áreas dopaminérgicas y no dopaminérgicas del cerebro. Se produce por una acumulación de alfa-sinecluína.
Suele presentarse en la sexta década de la vida con bradiquinesia más alguno de los otros tres síntomas cardinales.
Como lo que en teoría le falta a los pacientes con Parkinson es dopamina, se optó por darles dopamina, pero les fue
malísimo porque no penetraba la BHE, entonces les dieron levodopa que sí entraba. Pero con esto solo mejoraban los
síntomas que derivan de la pérdida de neuronas dopaminérgicas, pero en esta enfermedad también se pierden
neuronas no dopaminérgicas, como el congelamiento y las caídas. Los primeros síntomas de la enfermedad son NO
DOPAMINERGICOS.
El marcapaso subtalámico solo sirve para los síntomas dopaminérgicos, es como si le estuviéramos dando dopamina,
de hecho la indicación de este es cuando la levodopa ya la tiene a dosis muy elevadas. Para poder ponerle este
marcapaso, tengo que demostrar primero que el paciente responde a levodopa (más adelante se detalla esto).
Epidemiología
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Prevalencia 329 / 100.000
1 % de la población mayor de 50 años.
Pico : sexta década
Relación 3:2 hombre-mujer
Historia
¿Quién describió la enfermedad de Parkinson? James Parkinson en 1817, quien era médico general.
 Jean Martin Charcot (1879): padre de la neurología, enfatizó la marca clínica: bradiquinesia.
 Greenfield y Bosanquet (1953): despigmentación de la substancia nigra.
 Barbeau (1962), Cotzias (1967): levodopa
 Personajes con PK: Adolph Hitler, Michael J. Fox
La levodopa nos ayuda a reducir la bradiquinesia, pero si le doy mucha levodopa darían disquinesias. La principal causa
de corea (movimientos disquinéticos) es el uso de levodopa.
Causas
Lo mismo de todas las enfermedades, que primero debe haber algo genético, luego ambiental.
Se habla de los factores exógenos como pesticidas, agua, ambiente rural, etc… En la parte genética se habla de los
PARK.
Dentro de factores exógenos se habla del agua y si los insecticidas tienen qué ver. La mayoría de los Parkinson son
idiopáticos. Algo curioso es que el fumado y café podría proteger, aunque es algo que el doctor no cree mucho. En
general son factores no confirmados.
En condiciones
normales
En el estado normal, la activación de la vía corticoestriata produce, a partir del
circuito directo, una inhibición gabaérgica de las neuronas del Gpi y la SNr, que a su
vez desinhibirían sus núcleos talámicos diana y así facilitarían la proyección talámica
a las áreas motoras corticales. El efecto neto de esta secuencia es una
retroalimentación positiva de los movimientos iniciados en la corteza, que es un
circuito ejecutor o facilitador de movimiento. En las neuronas gabaenecefalinérgicas
del circuito indirecto, la estimulación corticoestriatal produce una inhibición del Gpe
que a través del NST excita el Gpi y la SNr, con lo que aumentan sus eferencias
inhibidoras sobre el tálamo y el tronco del encéfalo y disminuyen así las proyecciones
excitadoras tálamocorticales. El efecto neto de esta secuencia supone una
retroalimentación negativa de los movimientos, que funcionalmente podría
interpretarse como una inhibición de las contracciones musculares inadecuadas al
movimiento que se realiza o como una señal de detención del movimiento.
En Parkinson
En el estado parkinsoniano, el control dual del sistema dopaminérgico sobre
el cuerpo estriado supone que la pérdida de las neuronas dopaminérgicas de
la SNc disminuye la inhibición que la vía nigroestriatal ejerce sobre las
neuronas gabaencefalinérgicas y aumenta su actividad que sobreinhibe al
Gpe. De este modo disminuye la inhibición sobre el NST, que aumenta su
actividad, y por lo tanto hiperexcita al Gpi y la SNr, que quedan hiperactivos.
La depleción dopaminérgica actúa en sentido opuesto sobre las neuronas
estriatales GA-BA-SP-Din de la vía directa, en las que disminuye la excitación
ejercida por la vía nigroestriatal. Esto conduce a un descenso de la inhibición
gabaérgica que estas neuronas ejercen sobre el Gpi y la SNr y en
consecuencia a un aumento de su actividad, que se suma a la obtenida por
la vía indirecta. La hiperactividad neuronal en el Gpi y la SNr originan un
exceso de inhibición sobre sus dianas talámicas y troncoencefálicas, que
disminuye la exitación talamocrotical, relacionada con la hipocinesia de la
EP.
Tenemos que lo que está afectado es la vía directa en la enfermedad del
Parkinson y queda la vía indirecta.
Rojo: excitatorio.
Azul: inhibitorio
Vemos que la dopamina actúa sobre dos tipos de receptores, los D1 y los D2.
Y vemos que el núcleo subtalámico está muy implicado acá, por eso usamos el marcapaso en ese núcleo.
Este núcleo se vuelve como el nuevo jefe.
En pacientes que tienen disquinesia es como lo normal, pero acentuado.
Síntomas cardinales
Los cuatro síntomas son: debe presentar al menos 2 de 4. Usualmente: bradiquinesia + otro más.

Tremor: en reposo, aumenta con el estrés (aumenta cuando lo están viendo) y es asimétrico (comienza en
un brazo, no es bilateral y nunca se empata un lado con el otro). Se ve el signo de cuenta monedas (el pedacito
de masa dice el dr). La mano que tiembla pierde los movimientos posturales o de balanceo.
 Rigidez
 Bradiquinesia: lentitud para todo (levantarse de la silla, agarrar cosas, darse vuelta en la cama, etc.)
 Trastorno reflejos posturales: si cierra los ojos se cae, cuando se cae no reacciona a tiempo.
Es una enfermedad que progresa lentamente, no es que lo veo hoy con síntomas de tremor y bradiquinesia y en 3
años lo voy a ver en silla de ruedas demenciado… eso no sería Parkinson. Sí es frecuente que se demencien, pero
tardíamente, si empieza con demencia muy temprano ya sugiere otra cosa como demencia por cuerpos de Lewy.
Se presenta una lesión en el meséncefalo, pero resulta que 5 a 10 años antes de presentar estos síntomas se estaban
empezando a morir neuronas del núcleo dorsal del vago. La persona tenía que esperar que se murieran el 80% de
las neuronas de la pars compacta de la sustancia negra para que se manifestaran los síntomas, pero años antes ya
existía muerte de neuronas del núcleo dorsal del vago, del núcleo parasimpático del vago.
Síntomas Tempranos: son no dopaminérgicos.
Las primeras neuronas que se van muriendo son no dopaminérgicas que están en tallo.
Síntomas no motores
 Sialorrea: en fases avanzadas se inyecta botox en las parótidas para que dejen de producir.
 Anosmia o hiposmia: es de los síntomas más tempranos
 Trastorno del comportamiento del sueño REM: muchos años antes de que comience la enfermedad, la pareja
se da cuenta que algo pasa porque al soñar actúa el sueño (agarra del cuello al supuesto ladrón y es la pareja,
patea soñando que juega una mejenga, etc.) también se presenta en narcolepsia. REM quiere decir
movimientos oculares rápidos y yo sueño en el REM y no sueño en el NO-REM. Los que pierden el sueño REM
pierden la atonía normal de las fases del sueño REM. Describe personas que hablan de fracturas y de golpes
durante la noche al soñar, esto al perder la atonía. Esto puede ser normal por falta de sueño, en narcolepsia,
pero el 50% puede evolucionar a una enfermedad neurodegenerativa. Estos son síntomas tempranos del
Parkinson.
 Síntomas parasimpáticos alterados: constipación. Es uno de los síntomas más importantes en el Parkinson y
aunque no todos los tienen, pero podría empezar con estreñimiento.
Síntomas motores
 Hipofonía: habla más suave de lo que antes hablaba.
 Fascies en máscara: cara de depresión.


Caídas: son frecuentes (trastorno de reflejos posturales). Cuando es muy temprano que empieza con caídas
ya sugiere otra cosa más que Parkinson.
Micrografia: hacen la letra más pequeña de lo usual de ellos mismos.
Síntomas no dopaminérgicos que se dan al final:
 Freezing: el paciente se queda congelado al inicio de una acción, al girar, al pasar una puerta. En estos
momentos es más frecuente. Generalmente dura unos segundos. Es frecuente en Parkinson.
o Puede estar on-off.
o Más frecuente en PK avanzado y en hombres.
o Pueden caer hincados o de rodillas.
o Hay que darles un impulso (una patadita por el talón para que dé el paso)

Caídas
El dr nos enseñó una imagen donde se ve que la evolución de la enfermedad va como de abajo hacia arriba, como
que primero se afecta el núcleo motor dorsal del vago y núcleos del olfato, luego se ve que sube a mesencéfalo, o
sea NO EMPEZÓ EN SUSTANCIA NEGRA. Los primeros síntomas son de constipación, conductuales, hiposmia,
disfunción sexual, trastornos del comportamiento del sueño REM. Todos se relacionan con el tallo cerebral. Los
síntomas pre-motores aparecen mucho antes que los cardinales de rigidez, tremor, bradiquinesia y posturales. ¿Desde
cuándo la sustancia negra tiene que ver con el parkinson? Conforme avanza la enfermedad ya no se quedó abajito
sino que sube y tenemos demencia, depresión, trastornos del sistema límbico.
En estos casos sospechamos otro diagnóstico
Habla de caso de paciente que quería que le aseguraran que tenía
Parkinson, el doctor le dijo que le daría tratamiento unos meses
para ver cómo respondía para ver si sí era Parkinson… Pero puede
ser que se cambie el diagnóstico al cabo de los años.
La ausencia de respuesta a levodopa debe llamar la atención, así
como caídas muy tempranas o demencia muy temprana. La
demencia y las caídas en Parkinson vienen más tardíamente, no
en el primer año. 1 de cada 5 de los pacientes diagnosticados
con Parkinson, no tienen realmente esa enfermedad. Entonces en un inicio el diagnóstico sería un cuadro de
Parkinsonismo, y después de ver la evolución y respuesta al tratamiento puedo tener un diagnóstico más específico y
orientado.
Parkinsonismo
Hay que dudar del diagnóstico
cuando hay falta de respuesta a Ldopa siendo Parkinson idiopático.
Por
lo
general
responden
satisfactoriamente, pero es algo que
sólo con el tiempo se puede
confirmar si respondió o no, y esto es
parte de los criterios que se toman en
cuenta para realizar el diagnóstico.
Por
ello,
ahora
se
dice
Parkinsonismo, cuando se tiene la
sospecha de que es, pero falta
confirmarse con la respuesta al
tratamiento en el tiempo.
¿Cuándo
sospecho
Parkinson?
que
es





Cuando es de un solo lado.
Cuando responde al tratamiento y entra en una verdadera luna de miel con las pastillas.
Cuando no tiene un anterocollis (cuello en flexión) tan pronunciado.
Cuando no se demencian en el primer año.
Síntomas autonómicos
Parkinson Plus
 Demencia (temprana) + alucinación (temprana) + cuadro parecido a Parkinson, puede ser demencia por
cuerpos de Lewy. La demencia no es temprana en el Parkinson, las alucinaciones suceden años después de
iniciar tratamiento y cuando el tratamiento es abundante. Si alucinan a los 6 meses o en el primer año, lo más
probable es que sea demencia por cuerpos de Lewy.
 Atrofia multisistémica: la característica es que tienen el cuello anterocollis (hacia adelante y hacia abajo, o
sea flexionado), se les baja la presión muy rápido, muchos síntomas como Parkinson y se mueren
tempranamente. Tienen la rigidez del Parkinson y además muchos síntomas autonómicos.
 PSP: parálisis supranuclear progresiva: empiezan a perder la movilidad de los ojos, sobretodo hacia abajo,
entonces les cuesta bajar escaleras y etc. Se debe evaluar la movilidad de los ojos y la van a tener alterada, o
sea un trastorno de la mirada vertical.
Parkinsonismo secundario
Habla de parkinsonismo secundario como de alguien que se intoxicó con monóxido de carbono. También habla de
medicamentos que pueden producir parkinsonismo y menciona paciente que tomaba Stugeron y al suspenderlo se le
quitó el Parkinson.
Neurotransmisores
A nivel de Parkinson hay dos neurotransmisores principales: hay poca dopamina o mucha acetilcolina. El exceso de
ACh tiene que ver con el exceso de movimiento (temblor) por lo que se les da anticolinérgicos para tratar el tremor.
Pero si se les da anticolinérgicos a un paciente de 100 años, se le causa demencia. Este tipo de tratamientos se le da
solo a los que tienen Parkinson a una edad media de 50-60 años y se vigila. Se debe monitorear más en los casos de
prostatismo, glaucoma, trastornos de memoria, etc.
En la CCSS está el biperideno (se usa mucho), bromocriptina (agonista dopaminérgico), pero el más importante sigue
siendo L-dopa.
El problema del levodopa es que se empieza con media pastilla (porque la sustancia negra todavía funciona aunque
sea un poco) pero con el tiempo funciona menos y se va aumentando la dosis. Hasta que se aumenta a un punto
porque se inunda de dopamina y hace movimientos de corea, tensionales, semi-rítmicos, y al examinarlos hay cero de
rigidez. La causa más frecuente de corea es la causada por exceso de levo-dopa.
Los riesgos de dar mucho L-dopa son los riesgos motores. Un hombre de 90 años va a vivir poco tiempo más, pero uno
de 50 años en teoría le quedan bastantes años. La levodopa se le daría al de 90 años porque la “luna de miel” de la
levodopa puede durar unos 7 años, le va a ayudar mucho para lo que le queda y tal vez se salve de llegar a los efectos
secundarios (“corea”). Pero al hombre de 50 años, a los 60 años ya va a estar como Michael J. Fox. A los pacientes
jóvenes se les trata con biperideno (anticolinérgico que ayuda con el temblor), bromocriptina y la levodopa hasta lo
más tarde posible.
Si el paciente presenta tremor o algún otro síntoma, pero no le incomoda ni le afecta en su vida diaria, puede quedarse
sin tratamiento hasta que sea realmente necesario.
Las enzimas COMT y MAO son las degradadoras de dopamina. Entacapone destruye COMT y para MAO-B existen
rasagilina y selegilina. COMT actúa adentro y afuera del cerebro, MAO solo adentro.
Cuando se da mucha dopamina, los efectos adversos son: confusión, alucinaciones, hipotensión ortostática.
Si se le baja la dopamina aparecen los otros síntomas, entonces se manejan con antipsicóticos como la Clozapina (el
que más se usa en Parkinson) con el inconveniente que produce leucopenia. Las alucinaciones del Parkinson son
frecuentes por medicamentos, se recomienda bajarlos y cuando no se puede disminuir la dosis, entonces se les da
Clozapina.
Trastornos del control de impulsos: cuando se les da L-dopa y bromocriptina en exceso. Presentan episodios de
agresividad, compradores compulsivos, apuestan la casa, etc.
Anticolinérgico: Biperideno (para controlar temblores y trastornos motores)
Agonista de dopamina: Bromocriptina
Inhibidores de COMT: Entacapone
Inhibidores de MAO-B: Rasagilina y Selegilina
Antipsicótico: Clozapina (cuando no se le puede bajar la dosis de los otros entonces contrarresta el efecto adverso de
las alucinaciones)
Tratamientos
Tratamiento farmacológico:
 Levodopa: atraviesa la barrera hematoencefálica y se
convierte en dopamina. O sea uno no da dopamina, uno da
levodopa. La levodopa no dura más que una hora. La levodopa
como aminoácido compite con los aminoácidos de la carne entonces nunca la absorbe, así que se consume una hora antes de gran
consumo de proteínas o dos horas después ya que usan el mismo transportador.

Uso inhibidores de la dopa descarboxilasa junto con la levodopa para que la última dure más, porque a nivel
periférico esas enzimas se comen a la levodopa: Carbidopa y Benserazida. En la CCSSS se da de una vez la
levodopa y el inhibidor de la dopa descarboxilasa en una misma pastilla.
Yo puedo jugar enzimáticamente para que dure más considerando MAO-B y COMT. La COMT y la MAO
degradan dopamina a nivel central, entonces puedo dar inhibidores de estas. Selegilina: inhibidor de la MAOB. Entacapona: inhibidor de la COMT. En la CCSS se da selegilina. En privado se recomienda rasagilina.
 Inhibidores del receptor NMDA: tratamiento para las disquinesias.
 También, tenemos agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina. Con el tiempo depende de la dopamina
externa entonces tengo que jugar con las vidas medias.
Entonces, cuáles enzimas puedo inhibir para tener más dopamina? Dopa descarboxilasa, MAO y COMT.
Tratamiento quirúrgico: se recomienda por lo menos cinco años después de la enfermedad. Una razón es para no
exponer a este riesgo sin saber si era Parkinson o no y la otra razón es que tiene que seguir respondiendo a levodopa.
 1950: marcapasos cardíacos.
 1990: marcapaso vagal.
 1996: marcapaso subtalámico.
 1998: aprobación por FDA del marcapaso subtalámico. Suprime el tremor. Suprime rigidez. Mejora marcha e
hipoquinesia.
Criterios de selección
 Deben responder a L-dopa. Mientras responda a la levodopa, el tratamiento le va a funcionar. Especialmente
para los casos en que ya tienen dosis muy elevadas y no se les pueden bajar, pero mentalmente es funcional.
 Discapacidad significativa.
 Con o sin fluctuaciones motoras o disquinesias.
 Respuesta durante estimulación de prueba: con la persona despierta, se le pone un marcapaso y al
estimularlo le para el temblor.
 Dispuesto a cooperar durante la cirugía: paciente debe estar emocionalmente estable y preparado para un
procedimiento quirúrgico muy demandante (cierto grado de estoicismo). Tener claro las expectativas reales
del Tx (similar a levodopa).

Contraindicaciones: paciente bien controlado con tx, trastornos psiquiátricos y cognitivos.
Resumen
Signos
 Fascies en máscara.
 Parpadeo disminuido.
 Balanceo de brazo reducido
 Micrografía.
 Hipofonía.
Dx inciales: depresión, artritis, envejecimiento normal.
Motor fino
 Abotonarse.
 Manejo de utensilios.
 Rasurarse.
 Pintarse la cara.
 Levantarse de una silla.
 Darse vuelta en la cama.
 Distonía del pie o del primer ortejo- matutino.
Es muy frecuente que el paciente con
Parkinson que el primer dedo se le haga para
arriba: esto casi siempre es efecto secundario
al tratamiento de la enfermedad, y para tratar
esto se le pone botox a ese dedo.
¿Qué pasa con el tiempo?
 Fluctuaciones motoras: períodos on-off.
 Movimientos involuntarios inducidos por
drogas como levodopa: disquinesias (pico de
dosis) y distonías.
 Se retrasa el tratamiento con levodopa para
evitar las complicaciones tardías así que no
necesariamente hay que usarla en un inicio
para hacer el diagnóstico. Se le dice al paciente
que se vaya despacio.
Esfera mental: síntomas no motores
 Depresión 1/3 de los pacientes (el dr dice que
para él es casi el 100%). Con poco delirio,
rigidez de pensamiento o ideación. ¿A quienes
les va peor? ¿A los que tienen Parkinson de
predominio temblor o Parkinson de
predominio rigidez? A los que tienen
predominio de rigidez o aquinesia.
 Alucinaciones visuales (imágenes vividas) y
auditivas: esto lo puede dar la levodopa.
 Demencia (30%): más frecuente bradiquinesia
inicial, como en el caso de depresión
 Alteraciones de sueño relacionadas con
período REM, piernas inquietas, incapacidad
para aprender asociaciones.
Otros síntomas
 Disartria.






Síntomas urinarios.
Seborrea
Disfagia.
Estreñimiento.
Síntomas sensitivos: dolor.
Olfato (identificación de olores)- visión (retina
rica en dopamina: alteración contraste y
discriminación a colores).
¿Por qué llegan al servicio de emergencias?
 Festinación, caídas y trauma
 Síndrome neuroléptico por haber suspendido
las medicinas. Por ejemplo en pacientes con
fractura de cadera que no le den las medicinas
en ortopedia.
 Psicosis
 Congelamiento: no mejora con medicinas, lo
que se hace es estimularle el reflejo, como
ayudarle empujándole el pie.
 Fénomeno on y off: on es cuando está con el
efecto del tratamiento o cuando se siente bien
y off es cuando se le va el efecto de la pastilla
o se siente no tan bien.
¿Cuándo es más probable que tenga Parkinson?
Si tiene temblor de reposo en una sola mano y
responde al tratamiento.
Diagnósticos diferenciales:
 Tremor esencial: lo presentan desde la
infancia.
 Tremor con la posición y no en reposo: tremor
senil
 Tremor y pérdida de peso: hipertiroidismo
 Tremor por medicamentos (Stugeron, Tx
psiquiátrico): efectos adversos, no Parkinson
Síntomas tempranos:
 Se evalúa con la persona sentada, y se le pide
hacer música con un pie y luego con el otro,
hacer movimientos con una mano y luego con
la otra. Si algún lado tiene Parkinson, la que lo
padece es más lenta y poco ágil.
 Examina la vista y la rigidez.
 Percute con el martillo en el ángulo del ojo, si
no para de parpadear, tiene Parkinson, una
persona
sana
para
de
parpadear
voluntariamente.
 Prueba del Espiral de Arquímedes: es les pone
a dibujarlo y se evalúa: es más pequeño
(micrografía) y ondulante.
Tratamientos







Levodopa
Anticolinérgico: Biperideno (para controlar
temblores y trastornos motores)
Agonista de dopamina: Bromocriptina
Inhibidores de COMT: Entacapone
Inhibidores de MAO-B: Rasagilina y Selegilina
Inhibidores del receptor NMDA: tratamiento
para las disquinesias.
Antipsicótico: Clozapina (cuando no se le
puede bajar la dosis de los otros entonces

contrarresta el efecto adverso de las
alucinaciones)
Quirúrgico: si cumplen con criterios de
selección. El al final, cuando ya no le funciona
el tx médico farmacológico.
Table 372-3 Features Suggesting Alternate Diagnosis Than PD
Symptoms/Signs
Alternate Diagnosis to Consider
History
Early speech and gait impairment
Atypical parkinsonism
Exposure to neuroleptics
Drug-induced parkinsonism
Onset prior to age 40
Genetic form of PD
Liver disease
Wilson's disease, non-Wilsonian hepatolenticular
degeneration
Early hallucinations
Dementia with Lewy bodies
Diplopia
PSP
Poor or no response to an adequate trial of levodopa
Atypical or secondary parkinsonism
Physical Exam
Dementia as first symptom
Dementia with Lewy bodies
Prominent orthostatic hypotension
MSA-p
Prominent cerebellar signs
MSA-c
Impairment of down gaze
PSP
High-frequency (8–10 Hz) symmetric postural tremor with a prominent
kinetic component
Essential tremor