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TRASTORNOS SEXUALES
TEMA 10
I INTRODUCCION
•
Área en la que resulta especialmente difícil establecer los
límites entre lo normal /anormal
•
En buena medida determinados por el contexto sociocultural.
–
•
Mitos, tabúes y leyendas
No parecía ético ni elegante investigar sobre esto.
–
–
•
MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros estudiosos
serios,
Describiendo los aspectos psicológicos / fisiológicos de esta
conducta.
Distinguir desde el principio entre trastornos debidos a:
–
–
La “alteración de la propia respuesta sexual”
Los relacionados con la “identidad sexual”.
I INTRODUCCION
• Pero en los últimos 30 años fuerte cambio respecto a la
sexualidad:
– Aceptación de la conducta sexual en la mujer
– Interés y liberalización del sexo
– Importancia de las relaciones sexuales satisfactorias
– Acceso a material informativo
– Interés científico.
– La definición predominante de trastorno sexual: “ la experiencia
subjetiva de malestar”
CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL
•
Sexo genético:
–
óvulo fecundado por un espermatozoide X o Y
–
–
No obstante, gónadas indiferenciadas hasta la 6ª semana.
La acción del “antígeno H-Y” del cromosoma Y, hacen
que se conviertan en testículos
Posteriormente es el andrógeno fetal el que regula la
diferenciación sexual.
–
•
Diferenciación masculina.
CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL
• Tras el parto, son los factores ambientales los
predominantes en la diferenciación sexual:
– Hacia los 2-4 años se desarrolla la “identidad de género”:
• Muy resistente.
• Regulará toda la conducta del niño y posteriormente del adulto.
• Pero depende en buena medida del grado de incertidumbre.
– Proceso que se acentúa durante la adolescencia.
– Importancia de las primeras experiencias sexuales en las
“preferencias sexuales”.
• Mediante un proceso de condicionamiento clásico
EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (ver tabla 2)
•
Las personas interpretan de forma muy diferente las
respuestas sexuales
•
Pero en esencia, la forma que responde el organismo ante la
excitación es idéntica
•
Etapas del ciclo de respuesta sexual de MASTERS y
JOHNSON (1966).
–
Consideraciones previas:
• División algo artificial. Para facilitar la comprensión del proceso
• Se ha centrado más en los cambios fisiológicos
• Dificultad de obtener información de los aspectos psicológicos
(interferencia).
EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (ver tabla 2)
• Etapas:
– fase de deseo (DSI)
– fase de excitación
– fase de meseta o mantenimiento
– fase orgásmica:
• descarga explosiva de tensión neuro-muscular. El momento más placentero
– fase de resolución
– periodo refractario (solo en el hombre).
– El patrón en la mujer es diferente:
• patrón1: mujer con orgasmo múltiple
• patrón 2: excitación-meseta, sin llegar al orgasmo
• patrón3: progreso discontinuo; alcanzada la fase de meseta, llega rápido al
orgasmo.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4)
•
Comentar con criterio la “tabla 4”
•
Tener en cuenta las pequeñas diferencias entre el DSM-IIIR y el DSM-IV:
–
Los “trastornos de identidad sexual” (TIS) se incluían en los
“trastornos de inicio en la infancia,..” en el DSM-III-R
–
El DSM-III-R diferenciaba la presencia o no de “transexualismo”
–
El DSM-IV incluye entre las disfunciones sexuales la
•
Disfunción sexual debida a condiciones médicas generales
•
Por sustancias
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4)
•
Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y el DSMIV:
–
La CIE-10 agrupa en los “T: de Personalidad”:
•
•
•
–
los “Trastornos de Identidad Sexual” (TIS) ,
los “T. de Inclinación Sexual” y
los “T. Psicológicos y Orientación Sexual (nueva categoría)
La CIE-10 incluye en los “T: del comportamiento asociados a
disfunciones fisiológicas..”
•
Las disfunciones Sexuales
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4)
• Evolución de la homosexualidad:
– Aparece como trastorno en el DSM-II (1968)
– Como “homosexualidad hegodistónica” en el DSM-III (1980)
– Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988).
– Se incluye en los ejemplos de “T sexual no-especificado” cuando el
malestar es notablemente persistente acerca de esa orientación sexual
– Se mantiene así en el DSM-IV.
• La violación:
– No aparece como trastorno, por dos razones:
• Por no ser una parafilia
• Por razones sociales (se le considera como delito)
DISFUNCIONES SEXUALES
•
Definición:
–
Trastornos en los que los problemas
psicofisiológicos dificultan la participación o la
satisfacción en las actividades sexuales
DISFUNCIONES SEXUALES.
CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación:
–
–
–
–
•
Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970)
KAPLAN (79) en función de la fase
Clasificaciones actuales: multiaxiales
LABRADOR propone una visión integradora (comentar la tabla 5).
DSM-II-R y DSM-IV con una serie de especificaciones (tabla 6):
–
Psicógena / Biológica (en el eje III) / Psicógena - Biológica (ejes III y I)
–
Primaria / Adquirida
–
Generalizada / Situacional
–
Ha de ser recurrente y persistente
–
Se enfatiza la “inhibición sexual” como trastorno, mientras que antes solo el
exceso
DISFUNCIONES SEXUALES.
DESCRIPCION CLINICA
1.
Trastornos del Deseo Sexual
–
–
Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo
Trastorno por aversión al sexo
EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)
• Apatía sexual. Personas que no tiene apetito sexual.
• Categoría problemática; difícil de establecer criterio de “normalidad”:
– ¿Con qué frecuencia se debe experimentar deseo sexual?
• Son sus parejas quienes acuden a la consulta (ej: demencias frontales)
• Más frecuente en mujeres que demandan consulta.
• El trastorno sexual más común en EEUU (KAPLAN y sida)
• Raramente acuden por esto los hombres (humillante). Si por impotencia.
• Distinguir entre:
– DIS General / DIS Selectivo.
– Primario / Secundario.
– DIS capaces de responder a los EE de la pareja (frecuente en mujeres para
mantener la pareja)
– DIS totalmente desinteresados que rechazan las aproximaciones
EL DESEO SEXUAL INHIBIDO
• Reacciones del DIS
– Como un rechazo personal por parte da la pareja
– Como algo normal en la mujer (cultural)
• Causas del DIS
– Causas orgánicas
– Causas psicológicas o psicosociales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
estados depresivos,
bajo nivel de autoestima,
imagen corporal,
ansiedad y miedo a las relaciones sexuales,
pérdida intimidad,
vergüenza,
embarazo,
de carácter aversivo,
impotencia,
aburrimiento sexual (“comentar el efecto Cusing”).
EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO
• la persona evita de manera activa todo contacto genital:
– Fobia al sexo.
• Causas:
– Actitudes negativas (educativas)
– Experiencias previas de violencia
– Realizar algún tipo de actividad sexual no deseada
DISFUNCIONES SEXUALES.
2.
Trastornos de la excitación sexual.
•
Abarca:
•
•
trastorno de la erección en el hombre (impotencia)
Trastorno de la excitación sexual en la mujer
LA IMPOTENCIA
•
Es el problema común en el hombre que busca consulta
–
•
(7-10%). Aumenta con la edad.
Ha de darse al menos en el 25% de los intentos.
–
•
La presencia esporádica es la “norma”
Variedad de manifestaciones:
–
–
–
Impotencia primaria / secundaria (más frecuente)
Impotencia situacional (primera relación) /general
Impotencia parcial (más frecuente) / total
LA IMPOTENCIA
• Causas:
– Causas orgánicas (10%):
•
•
•
•
•
•
•
déficits hormonales,
vascular,
neurológica,
lesiones pene,
próstata,
secundaria a enfermedades,
secundaria a tratamientos farmacológicos (antidepresivos, IMAO,
antipsicóticos, alcohol, otros)
– Causas psicológicas (90%):
• ansiedad y preocupación obsesiva
– Especie de espiral: falta de erección-preocupación / expectante-ansiedadrespuesta del SNAS-bloqueo de la respuesta de erección-incremento de la
ansiedad-aversión-DIS.
• Inadecuada educación sexual: culpa / pecado
• Otros: relacionar exclusivamente sexo con penetración
LA IMPOTENCIA
• Consecuencias:
– En la propia valoración que el hombre hace de sí mismo:
• frustrante, humillante, traumatizante, reacciones depresivas
– En la estabilidad de la pareja:
• dudas, tensiones, reproches
DISFUNCIONES SEXUALES.
3. Trastornos del orgasmo.
•
Abarca:
–
–
–
Disfunción orgásmica femenina (anorgasmia F),
Disfunción orgásmica masculina (anorgasmia M)
Eyaculación precoz.
LA ANORGASMIA
• Definición:
– “ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación
normal y una actividad sexual adecuada “ (tanto en hombre como en
mujer).
• Frecuente en las mujeres (antes “frigidez” que incluía el DIS), no así en los
hombres (si la eyaculación precoz).
• Es necesario delimitar previamente el término orgasmo:
– Muchas mujeres prefieren los orgasmos no-coitales.
• Se debe considerar que padecen anorgasmia aquellas que presentan una
frecuencia de orgasmos tan baja que constituye una fuente de malestar e
insatisfacción.
LA ANORGASMIA
• Causas:
– Causas orgánicas (menos relevantes):
•
•
•
•
•
•
•
enfermedades crónicas,
trastornos neurológicos,
déficits hormonales (menopausia),
lesiones,
infecciones,
fármacos,
sustancias (alcohol)
– Factores psicológicos ( especial relevancia):
•
•
•
•
•
•
inadecuada educación sexual,
puritanismo,
primeras experiencias traumáticas,
aspectos culturales,
miedo a perder el control,
estimulación inadecuada (“no hay mujeres anorgásmicas, sino hombres con
escasa habilidad”).
LA EYACULACIÓN PRECOZ
• Es el trastorno más frecuente en el hombre (30%)
• Dificultad para una definición precisa. Muy influida por el juicio de la pareja:
“aquellos casos en que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo
durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clímax en un
50%.
• Efectos:
– muy negativos en la propia actividad sexual y en la pareja
• Causas:
– Causas orgánicas (poco frecuentes): prostatitis, esclerosis múltiple,..
– Causas psicológicas (más frecuentes): conducta aprendida
DISFUNCIONES SEXUALES.
4. Trastorno por dolor
DISPAREUNIA
• Dolor genital (H y M)
– Antes, durante o tras la relación sexual.
– Más frecuente en mujeres.
• En hombres:
–
–
–
–
–
Suele ser dolor en la eyaculación por infecciones;
Por espasmos en los músculos perineales;
Por DIU;
Experiencias anteriores traumáticas y
Miedo a la penetración.
DISPAREUNIA
• En mujeres:
– Más frecuente (1-2%)
– Asociada con frecuencia a vaginismo
– Sensación de quemazón, cortante en la parte interna / externa de la vagina,
pelvis o abdomen
– Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del “coito doloroso” en la mujer. La
mayoría alguna vez.
– Causas orgánicas:
• Deformaciones, infecciones, escasa lubricación, higiene íntima que provoque
irritación, diafragmas-preservativos.
– Causas psicológicas:
• Menos importantes
• Educación sexual inadecuada, miedos al coito, experiencias traumáticas, insuficiencia
excitación.
VAGINISMO
• Trastorno femenino por la aparición de espasmos en la musculatura del
tercio externo de la vagina que interfiere en el coito.
– Con el consiguiente cierre de la abertura vaginal.
• Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso no percibirlo.
• Impide la realización del coito (2-4%)
• Causas:
– Reflejo aprendido o condicionado asociado a una experiencia de dolor en el
coito
– Educación, violación, miedo al embarazo, desagrado hacia la pareja, miedo al
dolor, etc
– Una vez “condicionado” puede persistir aunque haya desaparecido la causa
DISFUNCIONES SEXUALES
•
EPIDEMIOLOGIA
•
ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas psicológicas)
•
PAUTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
–
(tabla 13: técnicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de
las disfunciones sexuales)
PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES
•
CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL
–
–
Trastornos de la inclinación sexual en su comportamiento o en los
Estímulos que necesita para la excitación
¿Qué es normal?. Problemas históricos y trans-culturales:
•
Grado que interfieren en el ajuste sexual de la persona
•
Si estos representa una agresión o peligro para
– La persona
– O la “otra persona”
PARAFILIAS
CLASIFICACION DEL DSM-III-R. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•
Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo / paidofilia / masoquismo /
sadismo / fetichismo transvestista / voyeurismo / no especificadas (zoofilia,
necrofilia,..)
•
Sintomatología esencial:
–
–
–
Presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que suponen:
•
Objetos no humanos
•
Sufrimiento o humillación propia o del otro
•
Niños o personas que no consienten
Le tienen que causar molestias marcadas
Con distintos grados de afectación: siempre / episódica; leve / moderada / grave
•
Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y
fantasías sexualmente ligadas a la parafilia.
•
El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra
marcadamente perturbado por ellas.
PARAFILIAS
DESCRIPICION CLINICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Exhibicionismo.
voyeurismo
frotteurismo
fetichismo y transvestismo fetichista
paidofilia (tabla 14: comparación en tre la paidofilia heterosexual y
homosexual)
sadismo y masoquismo
otras parafilias y ofensas sexuales
PARAFILIAS
EPIDEMIOLOGIA
•
Se desconoce
ETIOLOGIA
•
En general, se sabe poco
CAUSAS
•
Causas biológicas:
–
–
–
•
presencia de niveles anormales de andrógenos;
una alteración del lóbulo temporal;
una alteración del lóbulo frontal
Causas psicológicas
–
–
–
–
–
Condicionamiento clásico, aprendizaje
Carácter adictivo
Trastornos del cortejo
Imitación de modelos
Déficit de habilidades
PAUTAS GENERALES DE EVALUACION y TRATAMIENTO
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO
•
Los menos frecuentes y los menos estudiados
•
Incongruencia entre el sexo anatómico y la identidad de
género
•
Han sido objeto de una gran atención en los medios
–
por la controversia sobre los tratamientos quirúrgicos de cambio de
sexo.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO
CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
–
Trastornos de la identidad sexual en la niñez (disforia o malestar)
–
Transexualismo o disforia sexual en el adulto (disforia o malestar)
–
Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida
adulta, de tipo no transexual (travestismo sin preocupación por
cambiar los caracteres sexuales)
–
Trastorno de la identidad sexual no especificado