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TRASTORNOS SEXUALES TEMA 10 I INTRODUCCION • Área en la que resulta especialmente difícil establecer los límites entre lo normal /anormal • En buena medida determinados por el contexto sociocultural. – • Mitos, tabúes y leyendas No parecía ético ni elegante investigar sobre esto. – – • MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros estudiosos serios, Describiendo los aspectos psicológicos / fisiológicos de esta conducta. Distinguir desde el principio entre trastornos debidos a: – – La “alteración de la propia respuesta sexual” Los relacionados con la “identidad sexual”. I INTRODUCCION • Pero en los últimos 30 años fuerte cambio respecto a la sexualidad: – Aceptación de la conducta sexual en la mujer – Interés y liberalización del sexo – Importancia de las relaciones sexuales satisfactorias – Acceso a material informativo – Interés científico. – La definición predominante de trastorno sexual: “ la experiencia subjetiva de malestar” CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL • Sexo genético: – óvulo fecundado por un espermatozoide X o Y – – No obstante, gónadas indiferenciadas hasta la 6ª semana. La acción del “antígeno H-Y” del cromosoma Y, hacen que se conviertan en testículos Posteriormente es el andrógeno fetal el que regula la diferenciación sexual. – • Diferenciación masculina. CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL • Tras el parto, son los factores ambientales los predominantes en la diferenciación sexual: – Hacia los 2-4 años se desarrolla la “identidad de género”: • Muy resistente. • Regulará toda la conducta del niño y posteriormente del adulto. • Pero depende en buena medida del grado de incertidumbre. – Proceso que se acentúa durante la adolescencia. – Importancia de las primeras experiencias sexuales en las “preferencias sexuales”. • Mediante un proceso de condicionamiento clásico EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (ver tabla 2) • Las personas interpretan de forma muy diferente las respuestas sexuales • Pero en esencia, la forma que responde el organismo ante la excitación es idéntica • Etapas del ciclo de respuesta sexual de MASTERS y JOHNSON (1966). – Consideraciones previas: • División algo artificial. Para facilitar la comprensión del proceso • Se ha centrado más en los cambios fisiológicos • Dificultad de obtener información de los aspectos psicológicos (interferencia). EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (ver tabla 2) • Etapas: – fase de deseo (DSI) – fase de excitación – fase de meseta o mantenimiento – fase orgásmica: • descarga explosiva de tensión neuro-muscular. El momento más placentero – fase de resolución – periodo refractario (solo en el hombre). – El patrón en la mujer es diferente: • patrón1: mujer con orgasmo múltiple • patrón 2: excitación-meseta, sin llegar al orgasmo • patrón3: progreso discontinuo; alcanzada la fase de meseta, llega rápido al orgasmo. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4) • Comentar con criterio la “tabla 4” • Tener en cuenta las pequeñas diferencias entre el DSM-IIIR y el DSM-IV: – Los “trastornos de identidad sexual” (TIS) se incluían en los “trastornos de inicio en la infancia,..” en el DSM-III-R – El DSM-III-R diferenciaba la presencia o no de “transexualismo” – El DSM-IV incluye entre las disfunciones sexuales la • Disfunción sexual debida a condiciones médicas generales • Por sustancias CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4) • Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y el DSMIV: – La CIE-10 agrupa en los “T: de Personalidad”: • • • – los “Trastornos de Identidad Sexual” (TIS) , los “T. de Inclinación Sexual” y los “T. Psicológicos y Orientación Sexual (nueva categoría) La CIE-10 incluye en los “T: del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas..” • Las disfunciones Sexuales CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4) • Evolución de la homosexualidad: – Aparece como trastorno en el DSM-II (1968) – Como “homosexualidad hegodistónica” en el DSM-III (1980) – Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988). – Se incluye en los ejemplos de “T sexual no-especificado” cuando el malestar es notablemente persistente acerca de esa orientación sexual – Se mantiene así en el DSM-IV. • La violación: – No aparece como trastorno, por dos razones: • Por no ser una parafilia • Por razones sociales (se le considera como delito) DISFUNCIONES SEXUALES • Definición: – Trastornos en los que los problemas psicofisiológicos dificultan la participación o la satisfacción en las actividades sexuales DISFUNCIONES SEXUALES. CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación: – – – – • Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970) KAPLAN (79) en función de la fase Clasificaciones actuales: multiaxiales LABRADOR propone una visión integradora (comentar la tabla 5). DSM-II-R y DSM-IV con una serie de especificaciones (tabla 6): – Psicógena / Biológica (en el eje III) / Psicógena - Biológica (ejes III y I) – Primaria / Adquirida – Generalizada / Situacional – Ha de ser recurrente y persistente – Se enfatiza la “inhibición sexual” como trastorno, mientras que antes solo el exceso DISFUNCIONES SEXUALES. DESCRIPCION CLINICA 1. Trastornos del Deseo Sexual – – Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo Trastorno por aversión al sexo EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS) • Apatía sexual. Personas que no tiene apetito sexual. • Categoría problemática; difícil de establecer criterio de “normalidad”: – ¿Con qué frecuencia se debe experimentar deseo sexual? • Son sus parejas quienes acuden a la consulta (ej: demencias frontales) • Más frecuente en mujeres que demandan consulta. • El trastorno sexual más común en EEUU (KAPLAN y sida) • Raramente acuden por esto los hombres (humillante). Si por impotencia. • Distinguir entre: – DIS General / DIS Selectivo. – Primario / Secundario. – DIS capaces de responder a los EE de la pareja (frecuente en mujeres para mantener la pareja) – DIS totalmente desinteresados que rechazan las aproximaciones EL DESEO SEXUAL INHIBIDO • Reacciones del DIS – Como un rechazo personal por parte da la pareja – Como algo normal en la mujer (cultural) • Causas del DIS – Causas orgánicas – Causas psicológicas o psicosociales: • • • • • • • • • • estados depresivos, bajo nivel de autoestima, imagen corporal, ansiedad y miedo a las relaciones sexuales, pérdida intimidad, vergüenza, embarazo, de carácter aversivo, impotencia, aburrimiento sexual (“comentar el efecto Cusing”). EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO • la persona evita de manera activa todo contacto genital: – Fobia al sexo. • Causas: – Actitudes negativas (educativas) – Experiencias previas de violencia – Realizar algún tipo de actividad sexual no deseada DISFUNCIONES SEXUALES. 2. Trastornos de la excitación sexual. • Abarca: • • trastorno de la erección en el hombre (impotencia) Trastorno de la excitación sexual en la mujer LA IMPOTENCIA • Es el problema común en el hombre que busca consulta – • (7-10%). Aumenta con la edad. Ha de darse al menos en el 25% de los intentos. – • La presencia esporádica es la “norma” Variedad de manifestaciones: – – – Impotencia primaria / secundaria (más frecuente) Impotencia situacional (primera relación) /general Impotencia parcial (más frecuente) / total LA IMPOTENCIA • Causas: – Causas orgánicas (10%): • • • • • • • déficits hormonales, vascular, neurológica, lesiones pene, próstata, secundaria a enfermedades, secundaria a tratamientos farmacológicos (antidepresivos, IMAO, antipsicóticos, alcohol, otros) – Causas psicológicas (90%): • ansiedad y preocupación obsesiva – Especie de espiral: falta de erección-preocupación / expectante-ansiedadrespuesta del SNAS-bloqueo de la respuesta de erección-incremento de la ansiedad-aversión-DIS. • Inadecuada educación sexual: culpa / pecado • Otros: relacionar exclusivamente sexo con penetración LA IMPOTENCIA • Consecuencias: – En la propia valoración que el hombre hace de sí mismo: • frustrante, humillante, traumatizante, reacciones depresivas – En la estabilidad de la pareja: • dudas, tensiones, reproches DISFUNCIONES SEXUALES. 3. Trastornos del orgasmo. • Abarca: – – – Disfunción orgásmica femenina (anorgasmia F), Disfunción orgásmica masculina (anorgasmia M) Eyaculación precoz. LA ANORGASMIA • Definición: – “ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal y una actividad sexual adecuada “ (tanto en hombre como en mujer). • Frecuente en las mujeres (antes “frigidez” que incluía el DIS), no así en los hombres (si la eyaculación precoz). • Es necesario delimitar previamente el término orgasmo: – Muchas mujeres prefieren los orgasmos no-coitales. • Se debe considerar que padecen anorgasmia aquellas que presentan una frecuencia de orgasmos tan baja que constituye una fuente de malestar e insatisfacción. LA ANORGASMIA • Causas: – Causas orgánicas (menos relevantes): • • • • • • • enfermedades crónicas, trastornos neurológicos, déficits hormonales (menopausia), lesiones, infecciones, fármacos, sustancias (alcohol) – Factores psicológicos ( especial relevancia): • • • • • • inadecuada educación sexual, puritanismo, primeras experiencias traumáticas, aspectos culturales, miedo a perder el control, estimulación inadecuada (“no hay mujeres anorgásmicas, sino hombres con escasa habilidad”). LA EYACULACIÓN PRECOZ • Es el trastorno más frecuente en el hombre (30%) • Dificultad para una definición precisa. Muy influida por el juicio de la pareja: “aquellos casos en que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clímax en un 50%. • Efectos: – muy negativos en la propia actividad sexual y en la pareja • Causas: – Causas orgánicas (poco frecuentes): prostatitis, esclerosis múltiple,.. – Causas psicológicas (más frecuentes): conducta aprendida DISFUNCIONES SEXUALES. 4. Trastorno por dolor DISPAREUNIA • Dolor genital (H y M) – Antes, durante o tras la relación sexual. – Más frecuente en mujeres. • En hombres: – – – – – Suele ser dolor en la eyaculación por infecciones; Por espasmos en los músculos perineales; Por DIU; Experiencias anteriores traumáticas y Miedo a la penetración. DISPAREUNIA • En mujeres: – Más frecuente (1-2%) – Asociada con frecuencia a vaginismo – Sensación de quemazón, cortante en la parte interna / externa de la vagina, pelvis o abdomen – Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del “coito doloroso” en la mujer. La mayoría alguna vez. – Causas orgánicas: • Deformaciones, infecciones, escasa lubricación, higiene íntima que provoque irritación, diafragmas-preservativos. – Causas psicológicas: • Menos importantes • Educación sexual inadecuada, miedos al coito, experiencias traumáticas, insuficiencia excitación. VAGINISMO • Trastorno femenino por la aparición de espasmos en la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en el coito. – Con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. • Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso no percibirlo. • Impide la realización del coito (2-4%) • Causas: – Reflejo aprendido o condicionado asociado a una experiencia de dolor en el coito – Educación, violación, miedo al embarazo, desagrado hacia la pareja, miedo al dolor, etc – Una vez “condicionado” puede persistir aunque haya desaparecido la causa DISFUNCIONES SEXUALES • EPIDEMIOLOGIA • ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas psicológicas) • PAUTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO – (tabla 13: técnicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de las disfunciones sexuales) PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES • CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL – – Trastornos de la inclinación sexual en su comportamiento o en los Estímulos que necesita para la excitación ¿Qué es normal?. Problemas históricos y trans-culturales: • Grado que interfieren en el ajuste sexual de la persona • Si estos representa una agresión o peligro para – La persona – O la “otra persona” PARAFILIAS CLASIFICACION DEL DSM-III-R. CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo / paidofilia / masoquismo / sadismo / fetichismo transvestista / voyeurismo / no especificadas (zoofilia, necrofilia,..) • Sintomatología esencial: – – – Presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que suponen: • Objetos no humanos • Sufrimiento o humillación propia o del otro • Niños o personas que no consienten Le tienen que causar molestias marcadas Con distintos grados de afectación: siempre / episódica; leve / moderada / grave • Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías sexualmente ligadas a la parafilia. • El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas. PARAFILIAS DESCRIPICION CLINICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Exhibicionismo. voyeurismo frotteurismo fetichismo y transvestismo fetichista paidofilia (tabla 14: comparación en tre la paidofilia heterosexual y homosexual) sadismo y masoquismo otras parafilias y ofensas sexuales PARAFILIAS EPIDEMIOLOGIA • Se desconoce ETIOLOGIA • En general, se sabe poco CAUSAS • Causas biológicas: – – – • presencia de niveles anormales de andrógenos; una alteración del lóbulo temporal; una alteración del lóbulo frontal Causas psicológicas – – – – – Condicionamiento clásico, aprendizaje Carácter adictivo Trastornos del cortejo Imitación de modelos Déficit de habilidades PAUTAS GENERALES DE EVALUACION y TRATAMIENTO TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO • Los menos frecuentes y los menos estudiados • Incongruencia entre el sexo anatómico y la identidad de género • Han sido objeto de una gran atención en los medios – por la controversia sobre los tratamientos quirúrgicos de cambio de sexo. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS – Trastornos de la identidad sexual en la niñez (disforia o malestar) – Transexualismo o disforia sexual en el adulto (disforia o malestar) – Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta, de tipo no transexual (travestismo sin preocupación por cambiar los caracteres sexuales) – Trastorno de la identidad sexual no especificado