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OSTEOPOROSIS
Dra. Silvia Lujan
La osteoporosis es un problema de salud a
nivel mundial
 30 y el 50% de las mujeres post menopáusicas
desarrollarán esta enfermedad.
 EEUU se producen 1,5 millones fracturas
osteoporoticas por año, costo 18 billones
dólares/año
Argentina
 2 de cada 4 mujeres > 50 años tienen
osteopenia y 1 de cada 4 ,osteoporosis por lo
menos en un área esquelética
Ocurren anualmente
298 fracturas cada 100.000 mujeres > 50 años
de edad, y 117 fracturas cada 100.000 varones
de dicha edad
Cociente Mujer/Hombre es de 2,5.
Sociedad Argentina de Osteoporosis y Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral.
Osteoporosis
Es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por
una disminución de la masa ósea y una alteración en la
microarquitectura de los huesos .
Consecuencia mayor fragilidad ósea y aumento riesgo de
fracturas
OMS 1994 : Define Osteoporosis cuando la densitometría
indica un Desvío Standard por debajo de –2.5 del T score
(resultado de la masa osea comparado con el adulto Joven)
• El hueso es un órgano dinámico, en constante
formación y destrucción.
• Existe un equilibrio en los procesos de formación
(osteoblastos) y resorción ósea (osteoclastos) ,
participan hormonas sistémicas, factores locales,
factores genéticos, etc.
•En determinadas circunstancias, la resorción es
mayor que la formación y se pierde hueso.
•La perdida hueso trabecular es la mas típica y
predominante en Menopausia
No puede ser medida clínicamente
Densitometria
Estima riesgo de Fracturas
La densidad mineral ósea (DMO) es la cantidad de
masa ósea por área (g/cm2) .
VELOCIDAD DE PÉRDIDA ÓSEA
 Fase de pérdida ósea lenta luego de los
40 años en ambos sexos, de 0,5% por
año
 Durante la menopausia aumenta hasta
3% por año
 Luego de 8-10 años vuelve a disminuir la
velocidad de pérdida ósea
Masa ósea alcanzada juventud
•Mayor determinante masa ósea en el resto de la vida y
por lo tanto en el desarrollo de osteoporosis.
•Factores genéticos
En los últimos años se ha demostrado la importancia de
los factores genéticos. ( 50%)
•Factores de riesgo
Alcohol, tabaco, sedentarismo, baja ingesta de calcio.
Manejo Osteoporosis
 Evaluación Factores de Riesgo
 Evaluación de Causa Secundarias
 Diagnostico
 Selección de apropiado Tratamiento
 Prevención
Causas de osteoporosis
•Factores genéticos y hereditarios, edad (Primaria)
•Enfermedades metabólicas y algunos fármacos
pueden favorecer el desarrollo de esta
enfermedad.(Secundaria)
Causas Secundarias osteoporosis
Enfermedades
Condiciones
Endocrinas o
Nutricionales
Drogas
Otras
metabolismo
metabólicas
Hipogonadismo
Desordenes
colágeno
Sme
Toxicidad
Osteogenesis
Artritis
Hiperadrenocorticimo Malabsorcion
Vitamina D
imperfecta
Reumatoidea
Tirotoxicosis
y desnutrición
Difenilhidantoina
Homocistinuria Mieloma
Anorexia nervosa
Enfermedad
Glucocorticoides
Sme Ehlers-
Inmovilización
Hiperprolactinemia
hepática
Fenobarbital
Danlos
Acidosis
Porfiria
crónica
Antitiroideos
Sme Marfan
Tubular Renal
Hipofosfatemia
Gastrectomía
Heparina
Hipercalciuria
Diabetes mellitus I
Déficit
Análogos de la
EPOC
Embarazo
Vitamina D
GnRH
Transplante
Hiperparatiroidismo
Déficit Calcio
Antiandrógenos
órganos
Acromegalia
Alcoholismo
Colestasis
Mastocitosis
Talasemia
Osteoporosis secundaria
• Hombres : 30-60 %
( hipogonadismo, uso corticoides, alcoholismo)
• Mujeres peri - menopausia : 50%
( hipoestrogenemia, uso corticoides, hipertiroidismo,
terapia anticonvulsiva)
• Mujeres post- menospausicas : 30%
( Sme malabsorción, enfermedad celiaca,
hiperparatiroidismo secundario)
Osteoporosis- corticoides
Patogénesis
•
•
•
•
Cambios secreción hormonas gonadales
Disminución absorción Ca.
Aumento excreción Ca.
Efectos directos corticoides sobre hueso:
- Inhiben función osteoblastica
- aumento transitorio actividad osteoclastica
Osteoporosis- corticoides
• Asociación terapia con corticoides y riesgo fractura
• Riesgo se incrementa con dosis diarias de
prednisona desde 2,5 mg.
• Efecto de corticoides inhalados es incierto
• Riesgo fractura aumenta rápidamente en los
primeros 3 - 6 meses terapia y disminuye luego de
suspender el tratamiento
• Prevención y Tto : Solo 10% recibe evaluación
DMO y 15% recibe Tto o consejo estilo vida
Clínica
• Dolor ( síntoma mas común)
• Deformidad
• Disminución de estatura
Clínica
• Fracturas -Vértebras torácicas y lumbares
- Radio distal.
- Fémur (cuello)
Complicación mas seria : 30% discapacidad permanente
12-20 % fallece primer año
Diagnostico
Pueden se útiles :
- Medición de Talla
- Radiografías de perfil de
región dorso- lumbar
( aplastamientos vertebrales)
Se recomienda , si presenta dolor
dorso-lumbar o pérdida estatura
de >2 cm/año o acumulada >4 cm.
Evaluación laboratorio
• No utilizado screening
• Identificar causas secundarias
• Marcadores bioquímicas resorción y
formación, asociados riesgo fracturas ,
presentan gran variabilidad
Marcadores bioquímicos
Laboratorio general
Laboratorio específico
Hemograma
Testosterona en hombres
Eritrosedimentación
(total y/o biodisponible)
Uremia
Tirotrofina
Glucemia
Cortisol sérico y/o urinario
Creatininemia
Proteinograma electroforético
Laboratorio del metabolismo
mineral
Hepatograma
Calcemia / Calciuria
Orina completo
Magnesemia / Magnesuria
Fosfatemia
PTH sérica
Marcadores bioquímicos
Marcadores
de formación ósea
Marcadores
de resorción ósea
 Fosfatasa alcalina ósea
Desoxipiridinolina
 Osteocalcina
Crosslaps ( frag colageno tipo I)
NTx (N- Telopéptido )
Medición DMO
Evalúa contenido de Densidad Mineral Osea
 Estimar Riesgo Fracturas
Pruebas incruentas.
Criterios de diagnóstico.
Técnicas
•DXA ( Dual energy x- ray absorptiometry)
•QCT ( quantitative computed tomography)
• QUS (quantitative ultrasound)
QCT ( Quantitative Computed Tomography)
Analiza hueso trabecular y cortical en forma separada
Informa densidad mineral ósea volumétrica en g/cm3.
Sitio a medir: columna o periféricas
Utilidad: Diagnostico y Monitoreo
Sensible para evaluar perdida precoz de hueso a nivel
vertebral. No predice riesgo de fracturas ( no validado)
Desventajas : Influenciada por cantidad grasa.
Tiende a sobrediagnosticar ,según valor T score
Mas costosa
Expone al paciente a mayor radiación.
QUS (Quantitative Ultrasound)
Puede evaluar mineralización, microarquitectura ?
Informa velocidad transmisión del ultrasonido, atenuación de la
banda de energía y un índice que combina los dos parámetros
Sitio a medir: columna, fémur o periféricos ( radio, metacarpianos,
falange, condillos femorales, diafisis tibial o calcáneo)
Utilidad: evalúa riesgo de fractura
Ventaja : Menor costo, portabilidad, menor dosis de radiación
Desventaja: Falta uniformar criterios diagnósticos.
No monitorea respuesta Tto
DXA ( Dual energy x- ray absorptiometry)
Mas utilizado
Evalúa cantidad de mineral óseo en g/cm2
Sitios a medir:
•
columna lumbar (L1-L4) (más fácilmente reproducible)
•
fémur (cuello, trocanter o fémur proximal total)
•
antebrazo
Utilidad: diagnostico y monitoreo
La OMS ha establecido criterios diagnóstico según el
valor de T Score.
(numero de desviaciones estándar de la DMO
media respecto población normal adulta joven)
- Hasta – 1 desviación estándar: normal.
- De –1 a –2,5 desviaciones estándar: osteopenia.
-Más de –2,5 desviaciones estándar: osteoporosis.
-Mas -2,5 desviaciones estandar + fractura : osteoporosis
severa
• Z score: permite comparar densidad ósea con
personas de similar edad, peso y talla
• Z score brinda mas información que T score en
pacientes jóvenes
• Normal hasta -1 DS
• Z score < -2 es indicación evaluación mas
intensiva de causas secundarias
Grupo Edad y Score
Clasificación Diagnostica
Hombres > 50 años: T-score
≤ –2.5
Osteoporosis
–1.5 a –2.5
Densidad ósea reducida
Hombres < 50 años: Z score
< –2.0
Debajo del rango esperado
para la edad
≥ –2.0
Dentro del rango esperado
para la edad
Se debe seleccionar el T- score que resulte más bajo de los sitios medidos
¿Quién debe hacerse una
densitometría?
Factores de Riesgo
 Sexo/Edad/ Raza : mujeres/post menopausias /blanca
 Historia personal de fracturas
 Antecedentes de fractura en familiares de 1º grado
 Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años)
 Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 Kg.) o trastornos en la
conducta alimentaría
 Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)
 Sedentarismo
 Ingesta de corticoides u otras drogas
 Enfermedades asociadas
Factores Riesgo Hombres
Factores Primarios
• Fractura previa después 40 años, especialmente fracturas
compresión vertebral
• Terapia sistémica con corticoides por > 3 meses
• Edad avanzada, especialmente mayores 65 años
Otros factores riesgo
• Presencia de enfermedad o condición asociada perdida
ósea
• Historia familiar de osteoporosis, Fractura en familiares
• Alta ingesta alcohol : > 18 g/ diario
• Hipogonadismo primario o secundario
• Tabaquismo actual o pasado
• Uso terapia antiandrógeno ( análogos LHRH)
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), 2006
Recomienda:
1) Mujer mayor de 65 años
2) Mujer mayor de 60 años con factores de riesgo
Conclusión de USPSTF
1) Hay suficiente evidencia que el riesgo de osteoporosis y fractura
aumenta con la edad
2) La medición precisa de la densidad ósea predice el riesgo de
osteoporosis en corto termino.
3) El tratamiento reduce el riesgo de fractura.
4) Un mínimo de 2 años serían requeridos entre los estudios de la
densidad mineral ósea inherentes a testear las limitaciones de
precisión.
Indicaciones de testeo de densidad mineral ósea (DMO)
International society for clinical densitometry (ISCD )-2003
1) Mujer de 65 años o mayor
2) Mujer postmenopáusica menor de 65 años con factores de riesgo
3) Hombre de 70 años o mayor
4) Adultos con fractura por fragilidad
5) Adultos con enfermedad o condición asociada a baja masa ósea o
pérdida ósea.
6) Cualquier patología que se considere comienzo de terapia
farmacológica
7) Comienzo de tratamiento, o monitoreo del efecto de tratamiento
8) Cualquiera que no reciba terapia en quien la evidencia de pérdida
de masa ósea podría llevar a tratamiento.
National Osteoporosis Foundation (NOF) 2003
• Todas las mujeres mayores de 65 años
• Mujeres post menopausicas jóvenes con uno o
mas factores de riesgo
• Mujeres post menopausicas sufrieron fracturas
por fragilidad para confirmar el diagnostico y
determinar severidad enfermedad
AACE American Asociation of Clinical
Endocrinologist
• Todas las mujeres mayores de 65 años
• Todas las mujeres adultas con historia de
fracturas no causadas por trauma severo
• Mujeres post menopausicas jóvenes con factores
de riesgo para fracuras ( bajo peso o historia
familiar de fracturas columna o cadera )
Preocupación osteoporosis
Evaluar factores riesgo
Consejos estilo de vida
Edad/ sexo/ peso y talla/ historia Fx/
Adecuada ingesta Ca y vit D, actividad física,
dejar fumar
Causas secundarias/ otras
Mujer Postmenopausica
Mujer Postmenopausica
Mujer Premenopausica
> 65 años
< 65 años con Factores
riesgo
u Hombre con FX
fragilidad o causas 2ª
Hombre, mujer pre o pos
Medición DMO x DXA
menopausica < 65 años
con bajos factores riesgo,
Densitometría periférica
Baja DMO
Reevaluar siguientes visitas
Intervención no farmacológica
Farmacológicas
Tratamiento
• Objetivo :- reducir la incidencia de fracturas osteoporoticas
- estabilizar y lograr incremento masa ósea
- Maximizar la función física
• Probabilidad de Fracturas se basa en la evaluación de
ciertos factores de riesgo independientes
- Edad
- Antecedentes personales fractura
- DMO
- Antecedentes fractura cadera familiar 1º grado
¿Quién debe tratarse?
Mujeres
• Mujeres post menopausica con fracturas osteoporotica
previa
• Mujeres post menopausica sin fracturas previa con uno o
mas factores de riesgo y T- Score DMO < -2 en una región
• Mujeres post menopausica sin fracturas previa sin
factores de riesgo y T- Score DMO < -2,5 en una región
• Mujeres pre menopausica con osteoporosis
• Pacientes que reciben corticoterapia crónica ( iniciar tto
con T score < -1,5 )
¿Quién debe tratarse?
Hombres
• Pacientes con alto riesgo de fracturas
• Hombres de > 65 años con T- Score –2.5
(en cualquier sitio medido )
• Hombres > 50 años con fragilidad o fracturas por
compresión vertebral y T-score < –1.5
• Hombres cualquier edad que reciben tto con corticoides
por 3 meses o mas y T-score <–1.5
• Hombres cualquier edad con hipogonadismo clínico
(cualquier causa y T-score <–1.5)
Tratamiento
• Agentes que inhiben la reabsorción ósea
• Agentes que incrementan la masa ósea
Tratamiento
Agentes que inhiben la reabsorción ósea
Bifosfonatos ( Alendronato y Risendronato)
Estrógenos
Calcitonina
Calcio
Derivados activos de la vitamina D
Bifosfonatos
Antiresortivos. Evitan la excesiva rapidez en la pérdida de
masa ósea. Potencialmente estabiliza la microarquitectura
trabecular
Primera línea Tto:
-Mujeres postmenopáusicas con osteoporosis
- Osteoporosis inducida por corticoides
- Osteoporosis varón
Reduce el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y
cadera en 50%
Aprobado FDA prevención y TTo.
Los más utilizados son
• Alendronato 10 mg día o 70 mg /semana.
( Eficacia 7 años)
• Risendronato. 5 mg/día o 35 mg /semana ( eficacia 3 años)
• Efecto secundario más frecuente: Esofagitis. Mialgias
Otros
• Pamidronato- Etidronato EV : 2º línea ( intorelancia oral)
• Ibadronato 2,5 mg /día o 150 mg/mes . Reduce incidencia
Fracturas vertebrales y no vertebrales ( osteoporosis severa)
Calcitonina
Inhibe parcialmente actividad osteoclastos
Tratamiento 1º línea del dolor asociado a fractura vertebral
Tratamiento 2º línea osteoporosis post menopausica
Dosis: 200 UI/ nasal o 100 UI SC/ IM
Reduce incidencia fracturas vertebrales ( 50%)
EI: Nauseas, irritación nasal, inflamación local
Terapia Reemplazo Hormonal
Disminuye la resorción ósea por bloqueo citoquinas que
actúan sobre osteoclastos, aumenta la DMO
Primera línea Tto osteoporosis post menopausica asociada
-Sme climaterio
-Atrofia genitourinaria
-Menopausia precoz espontánea o quirúrgica
-Intolerancia bifosfonatos
Reduce la incidencia de nuevas fracturas vertebrales
• Estrógenos equinos conjugados dosis 0,625 mg/día +
medroxiprogesterona 2,5 mg /dia Reduce riesgo fractura
vertebral y no vertebral . (34 %) Women´s Health Initiative ( WHI)
• Bajas dosis estrógenos conjugados (0,3- 0,45 mg/día ) y
Dosis ultra bajas estradiol (0,014 mg/ día ) aumentan
DMO pero no disminuye incidencia fracturas
Efectos secundarios importantes: Aumenta la incidencia de
cáncer de mama, enfermedades cardiovasculares. Riesgo
TVP
SERM: Modulares selectivos del receptor de estrógenos.
Raloxifeno
Inhibe reabsorción ósea ( símil estrógenos)
Eficaz prevención fracturas vertebrales mujeres post
menopausicas con osteoporosis (1º línea)
Dosis: 60 mg/día
Aumenta DMO columna, disminuye riesgo fracturas
vertebrales (40%)
No es eficaz en reducir riesgo fracturas no vertebrales
EI: riesgo TVP
Calcio
Terapia adyuvante
Incrementa DMO
esencial
en
Tto
osteoporosis.
Estrategia Preventiva para disminuir la perdida ósea
Dosis 1000 - 1500 mg Calcio ( Dieta + suplemento)
Recomendada todas pacientes post menopausicas
Vitamina D
Terapia adyuvante en Tto osteoporosis
Esencial para mantener absorción Ca
Dosis 400 – 800- 1000 UI Vit D/ día
Tratamiento
Agentes que incrementan la masa ósea
 Fluoruros
 Andrógenos
 Fragmentos de la PTH
Parathormona recombinante (fragmento 1-34 de rPTH)
Incrementa la formación ósea ( osteoblastica)
Prevención fracturas vertebrales y no vertebrales mujeres
postmenospausicas con osteoporosis severa.
Limitada osteoporosis moderada o severa
Reduce fracturas vertebrales y no vertebrales 50%
Dosis: 20ug/día SC. Duración terapia : no mas 2 años
EI: hipercalcemia, osteosarcoma?
No hay evidencia que la combinación con agentes antiresortivos sea
superior para la reducción riesgo fracturas.
Fluoruros
Aumento masa ósea trabecular por acción sobre
Osteoblastos. No disminuye riesgo fracturas.
Andrógenos
Estimula osteoblastos, disminuye excreción Ca y
aumenta masa muscular
Útil: hombres hipogonadismo
Stanozol y nandroleno
EI: disminuye HDL, riesgo enf cardiaca, HTA,
Otras
• Ranelato de Estroncio : inhibición de la resorción y aumento
de la formación ósea. Estudio SOTI y el estudio TROPOS
han mostrado eficacia en la prevención de fracturas
vertebrales y no vertebrales. No aprobado FDA
• Vertebroplastia/ Cifoplastia : Tto Fracturas vertebrales
causadas por osteoporosis.(punción del cuerpo vertebral
fracturado e inyección de cemento acrílico (polimetil-metacrilato) con
control radiológico.)
Eficaz disminuir dolor
Recomendaciones para prevención y tratamiento de
osteoporosis mujer post menospausica
• Ca 1200 mg/ día y vitamina D 400–800 IU /dia ( dieta o
suplemanto) Se recomienda en todas las mujeres post
menospausicas
• Bisfosfonatos ( alendronato / risedronato) primera línea
tratamiento mujeres post menopausicas con osteoporosis
• (SERM) Raloxifeno considerar en mujeres post
menospauscias con baja DMO o mujeres jóvenes post
menospausicas con gran riesgo de fracturas columna
Recomendaciones para prevención y tratamiento de
osteoporosis mujer post menospausica
• Teriparatide (PTH 1-34) reservado para tratamiento
mujeres con alto riesgo de fracturas , osteoporosis severa
(T-score > −3 ) con fracturas previas
• Estrógenos sistémicos : considerar riesgo/beneficio
respecto a otras terapias alternativas
• Calcitonina es una opción en mujeres con osteoporosis ,
con mas de 5 años de menopausia
• No hay datos suficientes para recomendar una terapia
combinada ( antiresortiva / anabolica)
Tratamiento osteoporosis en hombres ( grados de evidencia)
Drogas
Dosis
Recomendación Contraindicaciones y Efectos
Indeseables
(dieta + suplemento)
Calcio
1500 mg
C
Vitamina D3
(colecalciferol)
≥ 800 IU
A
Bifosfonatos
Alendronato o
Risedronate o
Etidronato
70mg /sem
35 mg /sem
400 mg/15
días x
ciclos 90
días
Terapia anabólica
Teriparatide
20 µg/dia
SC x 18
meses
A
D
hipercalcemia, hipercalciuria
Contraindicaciones: Falla renal (Cl
30 ml/h) , historia de alergia
bifosfonatos
EI: Intolerancia GI
Contraindicaciones : histoira
radioterapia osea, enferemedad
Paget, hipercalcemia
EI: nausea, cefalea
Prevención y Tratamiento en Pacientes que
reciben corticoides
•
5 mg > 6 meses / Cualquier dosis > 3 meses
• Prevención Primaria : todos pacientes / Mayores 65 años ambos
sexos o con fracturas previas
• Ca y vitamina D: todos pacientes
• Evaluación DMO : todos los pacientes
• Iniciar tratamiento bifosfonatos o antiresortivas
T Score -1 o -1,5
• Mantener mínima dosis corticoides, si es posible utilizar vía
inhalatoria o tópica, medidas generales
American College of Rheumatology / Royal College of Physicians of London.
Monitoreo
 DMO Normal (T score > -1 DS ) mediciones
cada 3- 5 años
 Pacientes programa prevención osteoporosis
mediciones cada 1-2 años hasta documentar
estabilidad masa ósea
 Pacientes en programa terapéutico mediciones
cada 2 años
Prevención
•Revertir Factores de riesgo
•Prevenir perdida masa ósea relacionadas
edad y causas secundarias
•Preservar integridad estructura esquelética
•Prevenir fracturas
Recomendaciones Generales.
Eliminación de obstáculos físicos en el hogar del paciente.
Buena Iluminación.
Precaución con situaciones especiales:
-Suelos mojados
- Escalones - Baño.
- Terrenos desiguales…
Disminuir las dosis de medicamentos con
efectos negativos sobre el tono muscular.
Incentivar el Ejercicio Físico.
Corrección de déficits sensoriales:
Vista, audición…
Recomendaciones Generales.
Ingesta adecuada de lácteos.
Suficiente exposición al sol.
Abandono del Tabaco.
Consumir alcohol
moderadamente.
Conclusiones
• Tratamiento debería ser iniciado para reducir el riesgo de
fracturas en mujeres post menospausicas que sufrieron
fractura por fragilidad ósea ( Grado A)
• Tratamiento debería ser iniciado en mujeres post
menopáusicas con DMO ( T score < - 2 ) por DXA en
ausencia de factores de riesgo o (T score < - 1,5) en
presencia de uno mas factores de riesgo ( Grado A)
• Primera línea de tratamiento , segura y efectiva para
prevención y tratamiento de osteoporosis aprobada por
FDA debería ser usada (Grado A)
Conclusiones
• La mujeres deberían considerar las siguientes medidas
preventivas: adecuada ingesta Ca y Vit D, ejercicios,
dejar fumar, modera ingesta alcohol, y estrategias para
prevenir caídas. ( Grado B)
• Test DMO deberían ser recomendado para todas las
mujeres post menopausicas > 65 años ( Grado B)
• Test DMO deberían ser recomendado para todas las
mujeres post menopausicas menores 65 años con uno o
mas factores de riesgo ( Grado B)
Gracias