Download Hospitalización Parcial en Niños y Adolescentes y los Servicios de

Hospitalización Parcial en Niños y
Adolescentes y los Servicios de Salud
de Comportamiento Ambulatoria
Laurel J. Kiser, Ph. D., M.B.A., Jerry D.
Heston, M.D., y David B. Pruitt, M.D.
Rocío Casañas Sánchez
Curso de Doctorado de Psiquiatría y
Psicología médica. UAB
Curso 2004-2005
Definiciones
Los Cuidados de Salud Ambulatoria son de
tiempo
limitado,
tratamientos
activos
terapéuticamente intensivos; coordinados; y
servicios clínicamente estructurados que
incorporan los beneficios de los programas
dentro de un entorno social terapéutico o
dentro del hogar y la comunidad.( Kiser et
al.,1993b)
• Los cuidados de salud ambulatoria se ha
dividido en 3 niveles:
Definiciones
1. Los Programas de Hospitalización Parcial
(PHPs): programas de corto plazo, servicios
de estabilización de crisis.
2.
Programas de tratamiento de día (
DTPs): servicios para las necesidades de
niños y adolescentes con moderados o severos
desórdenes.
Los
cuales
requieren
intervenciones focalizadas para mejorar el
nivel de funcionamiento, construcción de
habilidades y gestionar las enfermedades.
Definiciones
3. Programas intensivos externos (
IOPs) o Programas de día parciales
que funcionan como intermediarios de
los programas externos, desde la
psicoterapia extra hospitalaria. Estos
programas ofrecen tratamiento de 3
horas al día y ofrecen alojamiento para
niños y adolescentes después del
mediodía o el día entero en el colegio.
Historia
La historia es breve.
• 1930 El 1er PHP: Rusia. Sólo para
adultos.
• 1940 Canadá.
• 1950 Inglaterra
• 1950-2000
Topeka,
KS.
The
Menninger Clinic.
Historia
• 1963 Centro de Salud Mental Comunitario.
Origen: Des-institucionalizar, interés en el rol
de la familia y la comunidad, y promover
alternativas al tratamiento coste-beneficios.
• En el presente está en desuso. Sólo el 2% de
las necesidades reciben servicio de PHP. El
46% programas operando y con menos del
75% de capacidad. Hay 3 cuestiones clínicas
que contribuyen a esto:
Historia
1. Para el proveedor, es difícil dar un
moderado
servicio
a
niños
y
adolescentes con trastornos severos en
un
sistema
abierto
con
menos
limitaciones
y
menos
ambiente
estructurado.
2. Para las familias, esto requiere un
mayor compromiso de terapia familiar,
transporte y el acuerdo de un hogar
para niños difíciles.
Historia
3. Para la fuente de referencia, mejores
programas de tratamiento de pacientes
con disfunciones severas dentro de los
programas externos, estas necesidades
deben moverse dentro del estilo y
concepto de la práctica clínica.
4. Servicio de políticas de reembolso
como mayor impedimento para el
amplio uso de PHP. Hay una mejor
cobertura intra que extra hospitalaria.
Historia
La aprobación de los cuidados
ambulatorios son algunas veces
basados en el coste, sin tener una
adecuada consideración de las
necesidades de los tratamientos
para los niños y adolescentes.
Cuestiones Teóricas
La continuidad de los Servicios de Salud
Mental Ambulatorios están fundamenta
en 6 principios esenciales:
1. Diagnóstico psiquiátrico y/o
dependencia farmacológica, y la
necesidad de un tratamiento más
intensivo que una visita ambulatoria y
menos que 24 horas de cuidados.
Cuestiones Teóricas
2. Determinadas terapias activas, de un
plan de tratamiento individualizado y
basado en la evaluación global de las
necesidades del paciente.
3. Los pacientes son tratados de una
manera que simula una experiencia de
la vida real con la menos equivalencia
de
molestias
dentro
del
funcionamiento normal diario.
Cuestiones Teóricas
4.
Los servicios requieren de la
colaboración /apoyo de los niños
/adolescentes y de las familias.
5. Los servicios son disponibles dentro de
una base consecuente, aumentado en
24 horas la asistencia en crisis.
6. Los Servicios son de un coste eficiente.
Metas del tratamiento
Difieren según el nivel de cuidados
ofrecidos:
• Hospitalización
parcial
y
otros
tratamientos
intensivos
no
residenciales: intervención en crisis a
corto plazo y estabilización de síntomas.
• Servicios
multimodales:
visitas
a
domicilio.
Metas del tratamiento
• Modalidad
menos
intensiva
ambulatoria: soporte, mantenimiento,
reducción de síntomas, construcción de
habilidades para prevenir recaídas,
hospitalización de larga estancia o
cuidados en residencias.
• Observación implicada en la evaluación,
identificación de áreas problemáticas,
diagnosticar y formulación de planes de
tratamiento.
Cuestiones clínicas
Indicación
• Criterios de Admisión para niños y
adolescentes de los Cuidados de Salud
del Comportamiento Ambulatorio.
Criterios: Según los 3 niveles ( Nivel 1,
Nivel 2, Nivel 3).
Criterios
1.Signos y síntomas psiquiátricos
1.Nivel de control del impulso
2.Nivel e deficiencia funcional
3.Soporte de los padres
4.Salud Física
5.Posibilidad de pago
Nivel 1
1. Diagnóstico
DSM
actual.
Síntomas
severos e incapacitantes relacionados o
de condición crónica.
2. Control del suicidio limitado, homicidio,
ideación de huida y abuso de drogas y
alcohol con alto riesgo de confinamiento.
3. Severas dificultades de funcionamiento
en múltiples áreas incluidas la escuela,
actividades sociales, comunidad, hogar.
Nivel 1
4.Proporcionar
un adecuado control y
soporte en casa durante las noches y
fines de semana con monitorización y
asistencia frecuente de profesionales.
5. No requieren cuidados médicos durante 24
horas.
6. Recursos económicos disponibles para
sostener los gastos a este nivel.
Nivel 2
1.Diagnóstico
DSM
actual.
Síntomas
moderados o severos relacionados o de
condición crónica.
2.Control del suicidio moderado, homicidio,
ideación de huida y abuso de drogas y
alcohol con alto riesgo de confinamiento.
3.Notables dificultades de funcionamiento en
una o más áreas incluyendo escuela,
actividades sociales, comunidad y hogar.
Nivel 2
4.Proporcionar un adecuado control y soporte
en casa durante las noches y fines de
semana con monitorización y asistencia de
profesionales.
5.No requieren cuidados médicos durante 24
horas.
6.Recursos económicos disponibles para
sostener los gastos a este nivel.
Nivel 3
1.Diagnóstico
DSM
actual.
Síntomas
moderados relacionados o de condición
crónica.
2.Buen control de suicidio, homicidio,
ideación de huida y abuso de drogas y
alcohol con alto riesgo de confinamiento.
3.Moderadas dificultades de funcionamiento
en al menos una área incluyendo escuela,
actividades sociales, comunidad y hogar.
Nivel 3
4.Proporcionar un adecuado control y
soporte en casa durante las noches y fines
de
semana
con
intermitentes
monitorizaciones
y
asistencia
de
profesionales.
5.No requieren cuidados médicos durante 24
horas.
6.Recursos económicos disponibles para
sostener los gastos a este nivel.
Programas de Actividades
Terapéuticas
El
progreso
terapéutico
es
monitorizado
frecuentemente
por
un
equipo
de
profesionales
multidisciplinar,
y
periódicamente se actualizan los tratamientos
y se revisan los casos de los pacientes por
todo el equipo multidisciplinar.
Otra característica de los cuidados ambulatorios,
es la intensidad de componentes clínicos
diversos:
Programas de Actividades
Terapéuticas
1. Terapia Individualizada
•
•
Una o dos veces a la semana de una
duración de 2 horas.
Una relación de desarrollo cercano,
relación interpersonal con un adulto
diferente a los padres. Trabaja
problemas intra-psíquicos.
Programas de Actividades
Terapéuticas
2. Terapia de Grupo
•
Trabajar
en
grupos
dinámicos,
cohesionados, con roles y normas.
Hay un Feedback entre los miembros
del grupo.
Programas de Actividades
Terapéuticas
3. Terapia Familiar
•
•
Hay diferentes formas: terapia familiar
tradicional, grupos multifamiliares,
clases de educación para padres,
grupos de soporte para padres,
terapia conyugal y servicios dentro del
hogar.
La oportunidad de enfocar la dinámica
familiar en facilitar cambios dentro del
medio ambiente del hogar.
Programas de Actividades
Terapéuticas
4. Actividades Terapéuticas
•
•
Los
pacientes
aprenden
vías
constructivas usando el tiempo libre
en actividades que fomentan el
trabajo en equipo, cooperación, y
compromiso en la tarea.
Los niños y adolescentes deberían
permanecer como miembros activos
dentro de la comunidad ( Kiser and
Pruitt, 1997).
Programas de Actividades
Terapéuticas
5. Educación
•
•
La vida y los problemas de la mayoría
de los niños y adolescentes gira
alrededor del colegio y las actividades
relacionadas.
Los servicios ambulatorios satisfacen
estas necesidades en los servicios
educacionales de muchas diferentes
maneras.
Programas de Actividades
Terapéuticas
6. Gestión clínica
•
Desde la supervisión médica para
pacientes con inestabilidad en los
momentos críticos hasta consultores
médicos para pacientes con bajo nivel
de riesgo y sólo con presentación de
sintomatología moderada.
Población especial
Los programas ambulatorios tienen
que ser viables en una amplia
población especial: pacientes con
trastornos alimentarios, abusos de
alcohol y drogas... más bien para
población
no
psiquiátrica(
epilépticos...).
Población especial
• Adolescentes
antisociales:
intensiva
terapia social y grupal, recreativa,
servicios de educación especial.
• Niños pre-escolar (víctimas de abusos
físicos y sexuales, con trastornos del
comportamiento y trastornos severos
emocionales):programas
de
comunicación y lenguaje, socialización,
desarrollo de habilidades de interacción
padres-hijos.
Límites y complicaciones
A.Es
importante
que
los
centros
ambulatorios contemplen la posibilidad
de
actitudes
agresivas
y
comportamientos fuera de lo normal
por parte del paciente.
Límites y complicaciones
B.El número de profesionales. La mayoría
de servicios ambulatorios opera con un
número reducido de profesionales. El
número depende de la intensidad de los
cuidados y el grado del trastorno.
• PHP: 1 profesional por cada 4
pacientes./ IOP: 1:8 o 1:10
• Esto provoca estrés y burnout.
Ventajas y Desventajas de los Servicios de
Salud de Comportamiento Ambulatoria para
niños y adolescentes
Ventajas:
• Permite a los pacientes permanecer con sus
familias.
• Anima a las familias a ser responsables de los
pacientes
mientras
se
les
ofrece
la
oportunidad de aprender nuevas pautas de
interacción.
• Suministra cuidados parciales para los
pacientes y así eliminar aquella carga a los
padres durante una parte del día.
Ventajas:
• Suministrar cuidados a los pacientes con una
ruptura desde un sistema familiar disfuncional
y un medio ambiente caótico.
• Evita los efectos yatrogénicos del tratamiento
intra-hospitalario, así como la dependencia y
la deshumanización.
• Suministra la libertad a los pacientes para
continuar
desarrollándose
dentro
de
actividades
extra-curriculares,
así
como
trabajar a media jornada y en asuntos
sociales.
Ventajas:
• Se ataca menos el estigma social.
• La transición de tratamientos de menos
intensidad a más intensidad es facilitado.
• Permite más flexibilidad de la intensidad y
frecuencia de los tratamientos dentro de los
programas, que en los programas internos.
• Evaluaciones psiquiátricas comprehensivas
pueden ser realizadas sin la interrupción del
ambiente del niño y adolescente.
• Ofrecen una gran variedad de experiencias
terapéuticas en comparación con las unidades
hospitalarias.
Desventajas:
• Algunas veces es necesario quitar al niño o
adolescente temporalmente de su ambiente
familiar.
• Los resultados de la franqueza de los cuidados
ambulatorios de salud dentro de un alto nivel
de riesgo implica dentro del tratamiento
algunos pacientes con desórdenes del control
del impulso.
• Crea más estrés para los profesionales a causa
de un aumento de los riesgos y necesidades
de trato con los problemas de cada día.
Desventajas:
• Hace mas fácil para los niños y sus familias
dejar el tratamiento que los programas intrahospitalarios.
• Problemas con el transporte y de la
convivencia en el día a día.
• Pueden interferir con las actividades rutinarias
del día, tales como el colegio, deporte...
• El coste de estos servicios para los padres
puede ser sustancialmente más alto que los
servicios intra-hospitalarios más caros.
Crisis en la dirección y
vinculación hospitalaria
• Los Servicios de Salud de
Comportamiento Ambulatorio que
intentan acortar o eliminar la
hospitalización deben tener
procedimientos adecuados para hacer
frente a emergencias que requieran un
tratamiento inmediato y que puedan
desembocar en una crisis.
Crisis en la dirección y
vinculación hospitalaria
• A
un
nivel
más
intensivo
los
proveedores de cuidados ambulatorios
deben tener un sistema integrado de
emergencia que permita un acceso en
tiempo real a la información del
tratamiento.
• Este sistema de gestión debe tener:
Crisis en la dirección y
vinculación hospitalaria
1. Un servicio telefónico de atención al
paciente disponible 24 horas al día, los
365 días la año.
2.
Un servicio telefónico de atención
destinado a los familiares del paciente.
3. Unas
unidades
psiquiátricas
y
pediátricas
de
internamiento
de
pacientes.
Servicios de alta y cuidados
posteriores
• Todos los servicios relacionados con dar de
alta siempre suponen una parte integral del
tratamiento, empezando desde su puesta en
marcha y continuando con todos los cuidados
posteriores.
• Durante el proceso del tratamiento los
progresos que hay hacia la transición ( darse
de alta) están continuamente monitorizados
por el equipo de tratamiento, recibiendo en
todo momento un input por parte de los
familiares del paciente.
Investigación y Evaluación
La calidad en el cuidado
• La hospitalización parcial y otros tipos de
hospitalizaciones no residenciales comparten
muchas técnicas y tratamientos, difiriendo en
temas como el tratamiento intra-hospitalario y
las visitas externas.
• Existen diferentes indicadores de la calidad en
el cuidado en función de si estamos evaluando
los
servicios
ambulatorios
o
una
hospitalización de 24 horas de cuidados.
La calidad en el cuidado
• Una vez definida la población de pacientes que
se desean atender, se debe ofrecer unos
servicios estandarizados, pero que aseguren
que los cuidados ofrecidos están sujetos a la
más alta seguridad.
• Otros indicadores de la calidad en el cuidado
serían la eficiencia a nivel de costes y el nivel
de satisfacción del cliente.
• Finalmente para todos los ambulatorios la
accesibilidad es un factor crítico.
Resultado del tratamiento
• La investigación en la efectividad de un
tratamiento
en
psiquiatría
ha
determinado que es un proceso
complejo y con un amplio abanico de
factores.
• Otro punto a tener en cuenta es que es
difícil definir cómo de efectivo puede
llegar a ser un tratamiento.
Resultado del tratamiento
• Se han realizado diferentes investigaciones en
la eficacia de los tratamientos por diversos
autores, pero únicamente uno o dos estudios
se han hecho de forma controlada.
• A modo de resumen de estos dos estudios, la
tendencia es positiva a nivel de eficacia, y los
niños ganan en relación ( se relacionan mejor
con la gente)y en la escuela ( tienen un mejor
rendimiento académico).