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Mª Dolores Aicart Bort. Médico EAP
Antonio Tramontano. R2 de MFyC
Centro de salud Rafalafena
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Definición de ERGE
• “Condición que aparece cuando el reflujo del contenido
del estómago produce síntomas molestos y/o
complicaciones”
Definición de Montreal
El síndrome de reflujo típico se define por la presencia
de molestias ocasionadas por la pirosis y/o la
regurgitación, que son los síntomas característicos de
ERGE. El término de pirosis (heartburn) describe la
sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal
y el de regurgitación, la sensación de retorno del
contenido gástrico a la boca y a la hipofaringe
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¿Cuál es el valor diagnóstico de los
síntomas típicos?
• La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el
diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que
es del 75-83% y el 55-63%, respectivamente.
• La asociación de pirosis y regurgitación aumenta el
valor diagnóstico del síndrome de reflujo típico
• El diagnóstico de ERGE a partir de los síntomas de
pirosis y regurgitación en el ámbito de la AP concuerda
con el diagnóstico realizado por endoscopia
• La capacidad discriminativa de la anamnesis aumenta
con una correcta entrevista clínica y cuando se
describen los síntomas
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¿Porqué se produce?
1.
2.
3.
Hipotonía del esfinter esofágico inferior (EEI). Presión
normal de 12-30 mm Hg
* Severa. < 5 mm Hg, paso libre del contenido
gástrico
* Moderada >10 mm Hg, reflujo solo en
circunstancias favorecedoras
Relajaciones transitorias del EEI mayores de 10
segundos sin relación con la deglución
Alteración del aclaramiento esofágico (peristaltismo
para eliminar del esófago el contenido refluido)
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¿Qué entidades se incluyen en
ERGE?
Síndromes esofágicos
1. Sintomáticos:
•
Reflujo típico
•
Dolor torácico por reflujo
2. Con lesiones:
•
Esofagitis por reflujo
•
Estenosis por reflujo
•
Esofago de Barret
•
Adenocarcinoma de esófago
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¿Qué entidades se incluyen en
ERGE?
Síndromes extraesofágicos
1. Establecidos:
•
Tos por reflujo
•
Laringitis por reflujo
•
Asma por reflujo
•
Erosión dental por reflujo
2. Propuestos:
•
Faringitis
•
Sinusitis
•
Otitis media recurrente
•
Fibrosis pulmonar idiopática
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Endoscopia ¿a quien?
• La especificidad de la endoscopia es alta (superior al
90%) y su sensibilidad muy baja (del 40 y 60%)
• Existe una escasa correlación entre la intensidad y/o
frecuencia de los síntomas de ERGE y la gravedad de
las lesiones endoscópicas
• En la mayoría de los pacientes la ERGE no progresa a
formas más graves de la enfermedad (menos de 5%)
• La endoscopia de seguimiento es generalmente
innecesaria. Se recomienda ante pacientes que no
responden al tratamiento (no hay consenso)
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Endoscopia ¿a quien?
Recomendaciones
• No se debe realizar una endoscopia para confirmar o
descartar una esofagitis cuando los síntomas típicos
de pirosis y regurgitación son predominantes.
• Se debe realizar una endoscopia ante la sospecha de
estenosis de esófago, esófago de Barrett y/o
adenocarcinoma de esófago.
• Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de
signos y/o síntomas de alarma de complicación de
una ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia
gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso
no intencionada y/o tumoración epigástrica).
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Valor de otras pruebas diagnósticas
• Radiologia con contraste. No se considera una
prueba diagnóstica
• Test de Berstein. No es útil para diagnóstico
• Manometría esofágica. No contribuye a decisiones
sobre el manejo
• Impedanciometría. Investigación en pacientes con
ERGE que no responden al tratamiento.
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Valor de otras pruebas diagnósticas
• pH-metría. no está indicada cuando el diagnóstico de
ERGE se puede realizar a través de los síntomas típicos
ni en los pacientes con esofagitis diagnosticada por
endoscopia.
Las indicaciones aceptadas de la pH-metría son:
1) pacientes con síntomas indicativos de reflujo GE que no
responden al tratamiento empírico con IBP y sin
esofagitis.
2) pacientes con síntomas indicativos de reflujo GE sin
esofagitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en
dosis elevadas en los que se contempla la cirugía
antirreflujo.
3) pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden
a los IBP.
4) pacientes en los que a pesar de la cirugía persisten los
síntomas de reflujo GE.
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¿Es útil el ensayo terapeútico con
IBP?
• El ensayo terapeútico con IBP tiene un valor
diagnóstico en pacientes con síntomas típicos.
• Comparada con la endoscopia y pH-metría tiene
una sensibilidad del 75% y una especificidad del
55%.
• Los IBP a dosis estándar durante 2-4 semanas son
los fármacos de elección.
• La sensibilidad puede aumentar con dosis altas (40
mg de omeprazol/12 h durante 1-2 semanas)
• Puede tener un valor diagnóstico en los síntomas
atípicos.
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¿Se precisa vigilancia para prevenir
las complicaciones?
• Las complicaciones de la ERGE son: esofagitis,
hemorragia, estenosis, esófago de Barrett y
adenocarcinoma.
• Excepto la esofagitis, el resto son poco frecuentes.
• Los programas de vigilancia (cribado con
endoscopia) de esófago de Barret y adenocarcinoma
no son efectivos y los estudios coste-efectividad
observan que pueden producir mas daños que
beneficios y confieren menor calidad de vida
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Fármacos que pueden
desencadenar reflujo
• AINE
• Alprazolam
• Antagonistas betaadrenérgicos
• Anticolinérgicos
• Contraceptivos orales
• Esteroides
• Nitratos
• Alendronato
• Antagonistas alfaadrenérgicos.
• Antagonistas del calcio
• Barbitúricos
• Diazepam
• Morfina
• Teofilina
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Factores de riesgo. ¿Cuál es la utilidad
de las medidas higiénico-dietéticas?
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Procinéticos
• Acción por aumento del tono del EEI y aceleración del
vaciado gástrico.
• Cisaprida es el mas estudiado pero se retiró en 2005
por efectos adversos.
• Metoclopramida, cinitaprida, cleborida y domperidona
han demostrado cierta mejoría de síntomas de ERGE
pero con mas efectos a nivel de SNC.
• La evidencia para su recomendación es muy limitada
sobre todo en monoterapia.
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Antiácidos y alginatos
• Solos o combinados entre ellos son mas efectivos
que placebo para el control de síntomas leves y
puntuales
• No hay evidencias sobre su impacto en la curación
• Efectos secundarios: estreñimiento, diarrea,
vómitos y gas. Una proporción pequeña de
personas presenta dolor de cabeza, vértigo,
insomnio, malestar, fatiga, debilidad, escalofríos y
nerviosismo. Asimismo se ha mostrado una
reducción significativa en la absorción de algunos
fármacos como el itraconazol y los inhibidores de
las proteasas.
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Antisecretores: antagonistas H2
• Bien tolerados y seguros
• Comparados con placebo benefician a los pacientes
con ERGE a los que no se les ha realizado
endoscopia o es negativa, en tratamiento a corto
plazo.
• Beneficio en la curación de la esofagitis (grado II a
IV de Savari- Miller)
• Dosis de ranitidina inferiores a las estandar
muestran resultados similares.
• Dosis de ranitidina superiores a estandar no
muestran beneficios.
• No hay evidencias en la prevención de recidivas
y/o complicaciones.
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Inhibidores de la bomba de
protones
• Fármacos de elección.
• Efectivos en el control de los síntomas típicos y en
la esofagitis tanto en la fase aguda (dosis
estandar) como en la de mantenimiento (dosis
estandar o inferior)
• En caso de no respuesta, aumentar la dosis y
dividirla en 2 tomas.
• Administración antes del desayuno (antes del
desayuno y cena en caso de 2 tomas)
• Se puede utilizar la administración a demanda o
intermitente en el control de los síntomas o la
esofagitis leve a largo plazo.
• No hay diferencias clínicas entre distintos IBP
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Dosis estandar
Antagonistas H2
•
•
•
•
•
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Roxatidina
800-1000 mg/día
300 mg/día
40 mg/día
300 mg/día
150 mg/día
IBP
•
•
•
•
•
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
20 mg/día
30 mg/día
40 mg/día
20 mg/día
40 mg/día
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Helicobacter Pylori y ERGE ¿Se
necesita testar y tratar?
• No se ha demostrado que la erradicación de HP
mejore o empeore los síntomas de ERGE.
• HP podría potenciar la supresión ácida de los IBP.
• Existe cierta evidencia de que la cicatrización y alivio
sintomático de los IBP es mayor cuando el HP está
presente.
• Actualmente no hay evidencia para recomendar
testar y tratar HP en pacientes con ERGE
requieran o no tratamiento a largo plazo.
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Paciente con reflujo ocasional
•
Consejos de estilo de vida.
•
•
Antiácidos y/o anti H2 a demanda.
El uso de IBP se considera en función de la rapidez
de acción y la respuesta individual.
Si no mejoría, iniciar IBP a dosis estandar durante 4
semanas
•
Page 21
Paciente con síntomas típicos
de ERGE y/o dolor torácico por
reflujo
•
•
•
•
•
•
Consejos de estilo de vida.
IBP a dosis estandar durante 4 semanas.
Si no hay respuesta, doblar dosis y prolongar el
tratamiento 4-8 semanas.
Si no hay respuesta solicitar endoscopia y/o derivar
a especialista
Ensayo de retirada tras la remisión
Si recidiva plantear tratamiento de mantenimiento
con la dosis mínima eficaz a demanda o
intermitente
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Paciente con síntomas
extraesofágicos
•
Consejos de estilo de vida.
•
IBP a doble dosis repartida en 2 tomas durante 8-24
semanas
Ensayo de retirada tras la remisión.
Si recidiva tras remisión de síntomas iniciar
tratamiento de mantenimiento a demanda o
intermitente.
•
•
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Paciente con lesiones de
esofagitis leve-moderada
•
•
•
•
•
Consejos de estilo de vida
IBP a dosis estandar durante 4 semanas
Si no hay mejoría, doble dosis de IBP durante 4-8
semanas
Ensayo de retirada
Si recidiva tras la remisión, iniciar tratamiento con
doble dosis de IBP y tratamiento de mantenimiento
a demanda o intermitente tras el control de los
síntomas.
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Paciente con lesiones de
esofagitis grave
•
•
•
•
•
Consejos de estilo de vida
IBP a dosis estandar durante 8 semanas
Si no hay mejoría, doble dosis de IBP durante 4-8
semanas
Tras remisión de síntomas continuar IBP a dosis
estandar /plantear mitad de dosis.
No se recomienda retirada del fármaco ni
tratamiento intermitente.
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Bibliografia
• Marzo M et al. Guía de práctica clínica sobre el
manejo del paciente con ERGE.Actualización 2007.En
www.guiasgastro.net
• Tratamiento de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Infac. Vol 14-Nº 4/Abril 2006. EN
www.osanet.euskadi.net
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Fisterra.
Guias clínicas 2008. En www.fisterra.com
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