Download ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO

DEFINICIÓN
 Paso del contenido gástrico, duodenal o
ambos al esófago y/o la boca en
ausencia de nauseas y/o vómito.
 Aparición pirosis dos o más episodios X semana.
 El principal mecanismo de producción de síntomas es el contacto prolongado de la
mucosa esofágica distal con el ácido y la pepsina.
ERGE
-Cual es el valor de los síntomas en el Dx de ERGE ?
-Qué pacientes deben ser tratados de forma empírica ?
-Qué pacientes deben someterse a la endoscopía ?
-A cuales pacientes debe repetirse la endoscopia ?
-Cuales deben someterse a exploraciones complementarias
-Tienen utilidad las medidas higiénico dietéticas ?
-Cual es la eficacia de los diferentes fármacos ?
-Qué pacientes se benefician tratamiento escalonado ?
-En qué casos de recurrencia es necesaria la endoscopía ?
-Cuáles son las complicaciones de un tx. a demanda o
intermitente?
-Qué utilidad tiene la cirugía en la ERGE ?
-Qué pacientes se beneficiarían de la cirugía ?
ERGE
Prevalencia difícil de estimar.
Población occidental 7.7% refiere síntomas,
Pirosis más frecuente 13.5%.
Regurgitación 10.2%.
Prevalencia población general.?
La esofagitis afecta 2% población general.
Estudio Sueco usando Savary Miller entre
población EGD 10%.
PATOGENIA ERGE
FACTORES DEFENSIVOS
1-Aclaramiento esofágico.
Peristaltismo primario y salivación.
2-Presión EEI. (12-30 mmHg).
Tono se mantiene por mecanismos
miógenos y neurales (vía canales del
calcio)
3-Resistencia de la mucosa esofágica.
4-Crura diafragmática derecha y ligamento frenoesofágico.
PATOGENIA ERGE
5-Vaciamiento gástrico.
6-Competencia pilórica y reflujo duodenogástico.
Relajación
Mecanismo neural inducido por estímulo vagal
regulado por neurotransmisores no
colinérgicos/adrenérgicos, como oxido nítrico,
colecistoquinina, péptido intestinal vasoactivo.
PATOGENIA ERGE
FACTORES AGRESIVOS
1- Volumen y naturaleza material refluido.
2- Acido y pepsina.
3- Sales biliares y enzimas pancreáticas.
Ruptura del equilibrio entre factores
defensivos y
agresivos se produce por disfunción de la
barrera antirreflujo y en menor medida por
disfunción del aclaramiento esofágico
MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
DISFUNCIÓN DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO
Tono basal: 12-30 mm Hg variaciones
durante el día.
1-Hipotonía moderada valores +10 mm Hg.
Descensos transitorios de presión: tabaco,
fármacos, stress, alimentos?.
2-Hipotonía severa valores -5 mm Hg,
reflujo libre del contenido gástrico.
MEC. RESP. DE LA DISFUNCIÓN DE LA BARRERA
3-Relajaciones transitorias inadecuadas EEI.
Descensos bruscos y de gran duración
>10 segundos.
-No relacionados con la deglución.
-No se acompañan de secuencia peristáltica.
-Resp. refleja a la distensión gástrica por gas o
alimentos.
-Están relacionadas con el eructo.
-Pueden seguirse de episodios de reflujo en
individuos sanos
-El aumento de la frecuencia y/o duración de
RTEEI es respónsable del 60-90% de episodios de
reflujo patológico.
MEC. RESP. DE LA DISFUNCIÓN DE LA
BARRERA ANTIRREFLUJO
HERNIA HIATAL ?
Pérdida del soporte extrínseco del diafragma
crural sobre el EEI + interacción con esfinter
Hipotonico.
Dificulta aclaramiento esofágico mediante el
desarrollo del re-reflujo.
Trastorna el peristaltismo esofágico.
El 50% pacientes con reflujo tienen hernia hiato.
La hernia no es condición necesaria para reflujo.
CLASIFICACION ERGE
ERGE no erosiva
con exposición
anormal al acido
Característica
típica
ERGE erosiva
Síntomas de
reflujo
Presente/ausen Presente
te
ERGE no erosiva
con exposición
normal al acido
Presente
Monitoreo Ph. Anormal
esofágico de 24
hrs.
Anormal
Normal
Endoscopia y
erosiones
Ausente
Ausente
Presente
ERGE
Grupo Genval:
- ERGE+EGD negativa subgrupo mayoritario
pacientes.
- 60% pacientes síntomas típicos ERGE la
EGD (-).
- ERGE: típica o atípica en síntomas.
ERGE HISTORIA NATURAL
-Se considera una enfermedad benigna y de
evolución crónica con altos costos salud.
-Persistencia y intensidad de síntomas
producen alta morbilidad.
-Enfermedad con síntomas episódicos y
períodos intermitentes de remisión.
-Entre 60-80% pacientes con síntomas
ERGE nunca asistirán a consulta médica.
-En el 15% casos enfermedad desaparece aun
sin tx.
ENFERMEDAD POR REFLUJO
FACTORES DE RIESGO
ERGE FACTORES DE RIESGO
ERGE FACTORES DE RIESGO
-Edad y sexo factor riesgo.
-Ejercicio físico particular carrera a pie.
-Estrés psicológico.
-Reflujo ocurre independientemente del IMC
-Relación H. pilory y ERGE contradictoria.
-Hernia hiatal puede favorecer pero no ser la causa.
-AINES, AAS no contribuyen en la fisiopatogenia.
ERGE FACTORES DE RIESGO
VALOR SÍNTOMAS EN ERGE
CLÍNICA
1-PIROSIS, REGURGITACION.
En su presencia probabilidad de reflujo 70%.
Otros: disfagia y odinofagia.
Paciente con síntomas típicos se diag. por historia
clínica y generalmente no requieren otros estudios
2-DOLOR TORACICO.
“vías sensitivas de piel, estructuras viscerales convergen en neuronas
cuerpo posterior de médula espinal cuyo origen puede ser confundido a
nivel de corteza cerebral”.
ERGE SÍNTOMAS
3-TOS CRONICA X ESTIMULO EPITELIO LARINGEO Y
TRAQUEOBRONQUIAL.
4-ASMA, CERCA 30% ASMATICOS CURSAN CON REFLUJO:
ESTIMULO FIBRAS AFERENTES MECANOSENSITIVAS DEL
ESOFAGO CAUSAN HIPERREACTIVIDAD DE LA VÍA AEREA
(VIAS DE INERVACION NEURAL COMUN).
5- BRONQUITIS CRONICA, FIBROSIS PULMONAR, EPOC.
ERGE SÍNTOMAS
6-ACLARAMIENTO LARINGEO.
7-LARINGITIS POSTERIOR CON DISFONIA.
8-HIPERSALIVACION POR IRRITACION
9-OTALGIA.
10-SINUSITIS.
11-EROSION DENTAL MULTIPLE, HALITOSIS, ULCERAS ORALES,
HIPERSENSIBILIDAD.
12-SIND. ANÉMICO AGUDO O CRÓNICO
13-SANGRADO DIGESTIVO ALTO.
VALOR SÍNTOMAS EN DIAGNÓSTICO DE
ERGE
Genval Workshop Report
-ERGE presente si hay 2 o + episodios
reflujo por semana.
-Los síntomas ocurren después comidas.
-Los síntomas rara vez despiertan al paciente.
-En ausencia de úlcera péptica crónica,
abdominal alto o retroesternal que mejoran con IBP
pueden se debidos a ERGE.
ENDOSCOPIA Y ERGE
1-Técnica de elección para evaluar presencia de lesiones de la
mucosa esofágica.
2-Probabilidad Dx EGD en esofagitis es baja.
3- +50% de los que padecen pirosis no muestran erosiones o úlceras a la
endoscopía.
4-No hay correlación entre síntomas y las lesiones endoscópicas.
5-La endoscopía no debe realizarse a todos los pacientes con
síntomas típicos de ERGE.
ENDOSCOPIA Y ERGE
La Asoc. Americana. Endosc. Gastrointestinal
recomienda la endoscopía en:
A-Disfagia, odinofagia.
B-Persistencia, progresión o recurrencia de síntomas a pesar del
tratamiento.
C-Síntomas extraesofágicos.
D-Pacientes inmunosuprimidos y ERGE.
E-Presencia de masas, úlceras o estenosis por Rx.
D-Sangrado digestivo, anemia ferropénica y síntomas ERGE
D-Pacientes con fracaso terapéutico.
ENDOSCOPIA Y ERGE
Endoscopia de seguimiento,
recomendaciones:
-Pacientes sin respuesta al tratamiento.
-Presencia de úlceras.
-Necesidad de toma de biopsia para aclarar Dx.
-No hay consenso en cuanto a periodicidad de
hacer el estudio de seguimiento.
-Biopsia no está justificada para dx ERGE aún
cuando la endoscopía sea normal.
CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA
Clasificación Savary Miller modificada
Grado I: Irregularidad de la línea Z, edema, congestión y
erosiones aisladas.
Grado II: Erosiones y ascenso en digitaciones de mucosa
gástrica metaplásica que ocupa 1 o 2 cuadrantes de la
circunferencia esofágica.
Grado III: Erosiones o ulceraciones, ascenso en digitaciones
de mucosa gástrica metaplásica pero que ocupan más de
dos cuadrantes de la circunferencia
Grado IV: Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la
circunferencia esofágica, presencia de complicaciones
2darias
Grado V: Histológia de epitelio de Barret.
CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA
Clasificación de los Ángeles
Grado A: una o más rupturas de la mucosa de -5 mm de longitud.
Grado B: Una o más rupturas de la mucosa de +5 mm de longitud.
Grado C: Una o más rupturas con continuidad que afectan -75% de la
circunferencia.
Grado D: Una o más rupturas de la mucosa que afectan más del 75% de la
circunferencia.
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1- El ensayo terapéutico con IBP tiene un valor
diagnóstico en pacientes con síntomas típicos de
ERGE. (A).
2-El ensayo terapéutico con IBP tiene mayor valor
diagnóstico cuando se emplean dosis superiores a la
estándar por 2-4 semanas. (A).
3-El ensayo terapéutico con IBP también podría tener
valor en el diagnóstico en los síntomas atípicos
4-El uso de IBP tiene una sensibilidad 75% y una
especificidad del 55% en el diagnóstico ERGE
La sensibilidad aumenta al usar dosis altas.
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
La Ph-metría está indicada para investigar la presencia de reflujo en pacientes que
no responden a tratamiento empírico y presentan una endoscopía negativa.
1-Ph-metría 24 hrs mejor método para determinar exposición ácida del
esófago (capsula Bravo)
2- Ph-metría tampoco es gold standard en el diagnóstico.
3-No está indicada si pte responde al tx empírico, o si la endoscopía es
(+)
4-La ph-metría debe ir precedida de la realización de una endoscopía.
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PH-METRÍA
5-Confirmar sosp. de reflujo en ptes que no resp. a tratamiento empírico
6-Indicada en el pte. que se va a someterse a
cirugía antirreflujo con endoscopía negativa.
7-Paciente con sospecha de reflujo tras la cirugía antirreflujo.
8-Pacientes con síntomas atípicos
.
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1-La manometría es de utilidad cuestionada
previo a la cirugía antirreflujo, puede ser de
ayuda para localizar el EEI. y la correcta
colocación del pH-metro.
2- Gammagrafía esofágica.
3-Esofagograma, test Bernstein y la manometría no son métodos diagnósticos de
ERGE, y son de uso excepcional en la práctica especializada.
ERGE COMPLICACIONES
1-Ulcera esofágica.
2-Estenosis.
3-Sangrado Digestivo.
4-Esófago de Barret 3-4%.
5-Adenocarcinoma de esófago 0.5-1% anual.
La intensidad y duración síntomas son los
factores de riesgo para desarrollo del cáncer.
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
1-Remisión síntomas.
2-Curación de las lesiones.
3-Evitar recidivas.
4-Mejorar calidad de vida.
5-Resolución y prevención de complicaciones.
TRATAMIENTO
1-Cambios estilo de vida.
2-Antiácidos y alginatos mejor que placebo.
3-Antagonistas H2, más rápidos y eficaces que los antiácidos.
4-Inhibidores bomba protones, superiores a bloqueadores H2.
El uso continuo IBP ha mostrado ser eficaz, uso
intermitente IBP ha resultado ser moderadamente
eficaz a 12 meses en pacientes con síntomas leves.
TRATAMIENTO
El uso de omeprazol, lanzoparasol, pantoprazol,
rabeprazol a dosis estándar tienen mismos
resultados.
-Solo esomeprazol es un poco superior.
-Ante fracaso terapéutico duplicar dosis o cambiar
el fármaco
-Pacientes que requieran tratamiento
continuo debe usarse dosis estándar.
TRATAMIENTO
Pro cinéticos:
-Cisapride efecto comparable al antagonista H2.
-Cisapride + bloq H2 mejor que los dos por
separado.
-Otros procinéticos no se recomienda su
uso. Papel limitado.
-Pacientes en quienes domina la regurgitación se
podrían beneficiar asociado a un IBP.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivo: reconstruir barrera antirreflujo.
Funduplicatura resultados positivos 90% a 10 años
-A largo plazo la cirugía antirreflujo comparable a
tratamiento médico.
-Morbilidad de la cirugía 5%.
-Indicaciones: fracaso farmacológico, recurrencias
frecuentes, intolerancia al tratamiento
farmacológico.
-Deseo expreso del paciente.
NISSEN LAPAROSCOPICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La Cirugía o el tratamiento farmacológico
previenen complicaciones, estenosis o
adenocarcinoma.