Download Alteraciones endocrinas asociadas a la sepsis

ALTERACIONES ENDOCRINAS
ASOCIADAS A SEPSIS
Dr. Javier Gonzálvez Aracil. R-1 Análisis Clínicos
ÍNDICE
1.
2.
3.
4.
5.
INTRODUCCIÓN.
RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO
FRENTE A LA SEPSIS.
IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN
HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE
SÉPTICO.
PAPEL DEL LABORATORIO EN LA
DETERMINACIÓN DE HORMONAS EN EL
PACIENTE CRÍTICO.
CONCLUSIONES.
INTRODUCCIÓN


La sepsis es en la actualidad una de las principales
causas de muerte en la UCI, en parte a la ausencia
de una prueba que permita un diagnóstico precoz y
un tratamiento inmediato.
Datos epidemiológicos: A nivel mundial se estima que
hay 18 millones de casos al año y 1400 muertes AL
DÍA. En España:
Incidencia
Sepsis
Sepsis grave Shock
séptico
367/100000
140/100000
31/100000
20,7%
45,7%
Mortalidad 12,8%
INTRODUCCIÓN
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
Concepto de Sepsis: Infección documentada o sospechada
clínica o analíticamente que cursa con SRIS (Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica) con mayor o menor
afectación a nivel sistémico expresado en una serie de
potenciales alteraciones.
SRIS: Conjunto de manifestaciones generales, comunes en la
respuesta frente a agresiones diversas que suscitan inflamación.
Para diagnosticar un SRIS se deben reunir, al menos, dos de los
siguientes criterios:
● Fiebre (>38 °C) o hipotermia
● Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o PCO2 <32 mmHg
● Taquicardia (>90 latidos por minuto)
● Leucocitosis (>12.000 leucocitos/mL) o leucopenia (<4.000
leucocitos/mL) o desviación izquierda (recuento de neutrófilos
inmaduros en sangre periférica >10%)
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Definiciones actualmente aceptadas de infección y sepsis :
Infección: proceso patológico causado por la invasión de
un tejido, fluido o cavidad por un microorganismo
patógeno. Los tipos de infección que más causan sepsis
son: neumonía, infecciones del torrente sanguíneo,
intraabdominales, urológicas y las relacionadas con catéter
intravascular y herida quirúrgica.
Sepsis: infección, documentada o sospechada, con alguno
de los criterios expuestos en la Tabla 1.
Sepsis severa: sepsis complicada con disfunción orgánica.
Shock séptico: sepsis grave complicada por insuficiencia
circulatoria aguda, caracterizada por hipotensión arterial
persistente a pesar de reposición de volumen adecuado y
no justificada por otras causas.
INTRODUCCIÓN

Existen varias
escalas para medir
el FMO(Fracaso
multiorgánico) pero
aquí se utiliza la
SOFA(Sepsis-related
Organ Failure
Assesment)
INTRODUCCIÓN
En la Conferencia Internacional de Definiciones de Sepsis 2001 se propuso la
creación de un sistema denominado PIRO (Predisposición, Infección,
Respuesta, Disfunción Orgánica) para estratificar a los pacientes en
condiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico.
Predisposición: ésta condiciona la evolución del proceso. Incluye factores
como edad, sexo, estado de salud premórbido y presencia de polimorfismos
genéticos relacionados con respuesta a sepsis.
Infección: el sitio, extensión y tipo de patógeno de la infección influyen en el
pronóstico.
Respuesta: el desarrollo de respuesta inflamatoria sistémica, y la evaluación
de biomarcadores (pCT, Lp, PCR) para caracterizar la severidad de la
respuesta.
Disfunción Orgánica: es un factor determinante. En su estimación son útiles el
número de órganos en insuficiencia y medidas de respuesta celular a la
apoptosis, hipoxia y estrés celular.
La utilidad del modelo PIRO radica en la capacidad para discriminar la
morbilidad debida a la infección y a la respuesta frente a ella. Su propuesta
se hizo como un modelo en desarrollo pero su uso no se ha generalizado.
INTRODUCCIÓN

Addenda: Se considera PERFIL SEPSIS un perfil 3(P3) más los
siguientes biomarcadores
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS
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1.
2.
3.
4.
Parece que el sistema endocrino tiene un
papel fundamental en la patogénesis de la
sepsis.
Las alteraciones más frecuentes son:
Resistencia insulínica.
En el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal.
En el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo.
Alteraciones diversas.
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS
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1.
2.
3.
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
La hiperglucemia suele aparecer en pacientes con
sepsis, debido a:
Inhibición de la liberación de insulina por
receptores a-adrenérgicos.
EL estrés provoca la elevación de hormonas contrareguladoras.
El fenómeno se ve potenciado por la liberación de
citoquinas(IL-1 y 6) y TNF-a.
Posteriormente, la insulina aumenta pero se
mantiene el fenómeno.
La hipoglucemia aparece en fases tardías e indica
FMO.
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS
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
Eje hipotálamohipofisario-adrenal
La respuesta inicial es la
liberación de cortisol.
Con el tiempo, los
niveles de ACTH bajan
sin bajar el cortisol.
Si no se corrige, se
llega aun estado de
insuficiencia suprarrenal
de origen multifactorial.
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS
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
Eje hipotálamo-hipofisariotiroideo(I)
Puede aparecer el síndrome de la
enfermedad no tiroidea(baja T3 con
T4 y TSH normales o bajas). En la
fase inicial se produce un descenso
de T3 total y un aumento de T3
inversa por bloqueo de la
desyodasa tipo I que cataliza la
conversión de T4 a T3 en tejidos
extratiroideos, y la conversión de T3
inversa a T2. En sepsis ese bloqueo
se ve favorecido por el estado
hipocalórico, glucocorticoides e IL-1,
IL-6 y TNF-α entre otros.
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS

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
Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo(II)
Con la progresión, se produce un descenso
de T4 total, por disminución de globulina o
por reducción de la capacidad de unión de
ésta.
Si persiste, descenderá la TRH
hipotalámica y, por lo tanto, la TSH,
bajando los niveles de T3 y T4.
RESPUESTA DEL SISTEMA
ENDOCRINO A LA SEPSIS
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Otros:
Vasopresina: al principio aumenta y después
disminuye a pesar de la hipotensión.
GH: al principio, aumenta así como la resistencia
periférica a su acción. Después hay una producción
insuficiente con normalización de la resistencia
periférica.
Eje hipotalámico-hipofisario-gonadal: se produce un
hipogonadismo hipogonadotropo, con niveles muy
bajos de testosterona y estradiol normal.
Leptina: niveles altos en sepsis se han relacionado
con la gravedad de la enfermedad. Faltan estudios.
IMPLICACIONES DE LA
SUPLEMENTACIÓN HORMONAL
EN EL MANEJO DEL PACIENTE
SÉPTICO
IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN
HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE
SÉPTICO
IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN
HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE
SÉPTICO
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Control de la glucemia durante la sepsis
Se ha demostrado que la hiperglucemia es un marcador de
gravedad y de mal pronóstico.
La hiperglucemia afecta a numerosas funciones fisiológicas como:
Deterioro de la respuesta a la infección.
Aumento de estrés oxidativo.
Hipercoagulabilidad.
Aumento de arritmias.
Dislipemia.
Hiperactividad del sistema simpático.
Depleción del volumen por diuresis osmótica.
Incremento de respuesta proinflamatoria.
Los estudios han demostrado que el control de la glucemia reduce
significativamente la mortalidad y la morbilidad.
IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN
HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE
SÉPTICO


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Terapia con corticoides: No se observan
diferencias significativas en mortalidad entre
los que recibieron corticoides y los que no
(estudio CORTICUS).
Tampoco se observaron diferencias entre
aquellos no respondedores a la ACTH
endógena y los respondedores tras el
tratamiento con hidrocortisona.
Suplementación con hormona tiroidea: No
hay resultados concluyentes. Se precisan más
estudios.
IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN
HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE
SÉPTICO
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
Administración de
vasopresores.
Si la hipotensión persiste
a pesar del aporte de
fluidos(1-1,5 L de coloides
o 2-2,5 L de cristaloides)
se iniciará tratamiento
vasopresor.
Se emplea en Urgencias
dopamina (si es joven,
noradrenalina) y, en caso
de mala respuesta,
dobutamina.
PAPEL DEL LABORATORIO EN LA
DETERMINACIÓN DE
HORMONAS EN EL PACIENTE
CRÍTICO
PAPEL DEL LABORATORIO
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
El laboratorio de Análisis Clínicos tiene una importante misión, ya
que debe tener en cuenta cualquier circunstancia que pueda influir
en los resultados y en la valoración de los parámetros. La
hipoproteinemia y ciertos fármacos afectan a las determinaciones
hormonales.
Niveles bajos de proteínas van a afectar al cortisol, ya que se
cuantifica la hormona total y no la fracción libre(10%), que es la
activa. Con una marcada hipoproteinemia se encuentran valores
bajos de cortisol total que no tienen por qué ir asociados a valores
bajos de cortisol libre.
En estos casos, es recomendable emitir un informe con una
valoración en base a la hipoproteinemia. Asimismo, se deben tener
en cuenta tratamientos que alteren la síntesis de glucocorticoides
(etomidato, ketoconazol o fenitoína) y el empleo de otros que
presentan reactividad cruzada, como prednisona o cortisona.
PAPEL DEL LABORATORIO
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En el caso de las hormonas tiroideas, el principal
problema son los fármacos que alteran el
funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisariotiroideo (amiodarona, propranolol, corticoides,
medicación anticonvulsivante, dopamina, etc.), ya
que en la actualidad la mayoría de ensayos miden la
fracción libre de estas hormonas. La heparina altera
la unión a la proteína transportadora de T4L
aumentando su valor in vitro.
Por todos estos motivos, es necesario que exista una
buena comunicación entre el laboratorio y los
clínicos.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
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El laboratorio es clave en el diagnóstico de la sepsis,
en la valoración de la gravedad y en la
monitorización. A pesar de que los avances han
impulsado la aparición de nuevos marcadores como
la procalcitonina, continúa la búsqueda de otros
parámetros.
Todavía no se ha demostrado que la cuantificación de
hormonas tenga utilidad en su diagnóstico.
Se establecen una serie de recomendaciones en
cuanto al control de glucemia, uso de corticoides y
empleo de vasopresores.
El mejor control de la sepsis pasa por concienciar
tanto a la población como al personal sanitario.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Agradecimientos especiales al dr. Hernán Sal y Rosas por suministrarme la Guía
Clínica para el manejo integral de la Sepsis.