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Gestión de Calidad en APS Dr. Cristian A. Herrera R. MBA, MSc Políticas Públicas Departamento de Salud Pública Pontificia Universidad Católica de Chile 2º Congreso de Atención Primaria de Salud División de Salud, Corporación Municipal de Rancagua 27 de Septiembre 2013 Itinerario • Hablar sobre la gestión aplicada de la calidad en salud. • Revisar las iniciativas actuales de la gestión de la calidad en APS en Chile, junto a sus principales desafíos. Conversar e intercambiar ideas y opiniones Cobertura de PAP y mamografía Tasa de mortalidad por cáncer gástrico ajustada por edad según nivel educacional por 100.000 hab. Hombres 2000-2010 300 250 216.65 200 Ninguno 149.52 150 Basica Media Superior 100 50 5.45 8.50 0 2000 2000 Índice Ning/Sup 2001 2001 2002 2003 2002 2004 2003 2005 2004 2006 2007 2008 2009 2005 2006 2007 2008 2010 2009 2010 60,46 58,76 62,95 57,02 55,86 56,37 48,75 46,41 46,50 43,90 43,99 Construyendo juntos una estrategia nacional para el cáncer Dimensiones de la Calidad 1. Seguridad: evitar daños causados a los pacientes en el proceso de la atención de salud que busca ayudarlos. 2. Efectividad: entregar servicios basados en el conocimiento científico para todos quienes se pueden beneficiar de ellos, junto con evitar el sub-uso y sobre-uso. 3. Centrado en el paciente: entregar servicios que respetan y responden a las preferencias, necesidades y valores de cada paciente, guiando las decisiones clínicas. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century . Institute of Medicine 2001. Dimensiones de la Calidad 4. Accesibilidad/Oportunidad: reducir las barreras y tiempos de espera que a veces son dañinos tanto para quienes entregan como para quienes reciben las atenciones. 5. Eficiencia: evitar el mal gasto, incluyendo el despilfarro en equipamiento, insumos, ideas y energía. 6. Equitativo: proveer atenciones que no varíen en calidad debido a características personales como el género, etnia, ubicación geográfica, tendencia sexual, ni condición socioeconómica. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century . Institute of Medicine 2001. En la práctica Elementos de la calidad en salud Tipo de problema Obtención de la atención que se necesita La persona necesita la atención que recibe Entregado de manera segura A tiempo Centrado en el paciente Entregado equitativamente Entregado eficientemente Sub-uso Sobre-uso Errores Demoras No responsivo Disparidades Despilfarro Visualizando la Calidad… SERVICIOS RECEPTOR PROVEEDOR (usuarios) (equipo de salud y gestores) SERVICIOS DE ALTA CALIDAD: Responden a las necesidades y expectativas de los receptores SERVICIOS RECEPTOR PROVEEDOR (usuarios) (equipo de salud y gestores) SERVICIOS DE BAJA CALIDAD: No responden a las necesidades y expectativas de los receptores. Solamente en Dios confío…. …el resto, por favor tráigame datos (Edward Deming) ¿Por qué nos interesamos y queremos medir la calidad en salud? • Para promover el “dar cuenta” de los servicios de salud a la ciudadanía. • Para informar el desarrollo de políticas para los sistemas de salud • Para facilitar el aprendizaje compartido sobre la mejora continua de la calidad. Improving value in health care. Measuring quality. OECD Health Policy Studies 2010. ¿Cómo podemos analizar la calidad en salud? Modelo de Aseguramiento de la Calidad de Donabedian Estructura Procesos Recursos materiales Características operacionales Características organizacionales Atención clínica Políticas y procedimientos Adherencia a estándares Resultados Estado de salud de los pacientes Mediciones clínicas Donnabedian A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Mildbank Mem Fun Q; 44(3): 166-206. Algunos ejemplos de Dimensiones-Donabedian Seguridad Efectividad Centralidad del paciente Estructura Carros de paro Disponibilidad de Salas de espera guías clínicas Procesos Registro periódico de errores Asmáticos tratados correctamente Resultados Efectos adversos Hipertensos de compensados medicamentos OIRS Satisfacción de usuarios Algunos ejemplos de Dimensiones-Donabedian Accesibilidad Eficiencia Equitativo Estructura Teléfonos Tecnologías sanitarias costoefectivas Accesos para discapacitados Procesos Sistema de aviso Lavado de de horas manos Visitas a familias aisladas Resultados Retraso en garantías de oportunidad Diabéticos compensados por nivel SE Balance de resultados financieros ¿Y cómo se conecta todo esto con el modelo de salud familiar? Modelo de Salud Familiar y Calidad 1. Debe existir un compromiso con las personas, más que con un cuerpo de conocimientos. 2. Adecuada comprensión del contexto biopsicosocial del proceso salud/enfermedad. 3. La educación en salud, así como la prevención y promoción de la salud son esenciales. 4. El acercamiento e interacción con el hábitat de las personas colabora en el éxito de las acciones de la Salud Familiar. Centralidad del paciente Centralidad del paciente / efectividad / equidad Centralidad del paciente / seguridad / acceso Centralidad del paciente / equidad / acceso Modelo de Salud Familiar y Calidad 5. El ejercicio de la Salud Familiar debe ser parte e interactuar con la red comunitaria. 6. La Salud Familiar se expresa en distintos lugares, como el Centro de Salud, el Servicio de Urgencia, el domicilio, entre otros. 7. La valoración de los aspectos subjetivos de la salud es consustancial al ejercicio de la Salud Familiar. 8. La gestión de recursos eficiente y humana. Centralidad del paciente Eficiencia / equidad / acceso Centralidad del paciente Centralidad del paciente / eficiencia ¿Y en Chile cómo se ha abordado la calidad en APS? Flujo actual de la ‘Calidad’ en APS en Chile Autorización Sanitaria Acreditación centros de atención abierta Certificación CESFAM Consultorio de Excelencia 1. Autorización Sanitaria • Está a cargo de la autoridad sanitaria (SEREMI) y basada en la norma técnica N°2. • Es el primer paso que debe dar un centro de salud. • Ampliamente aceptado y apoyado por los actores del sector salud. • No existe evaluaciones de esta política en Chile. 2. Certificación CESFAM Valores - Salud como un Derecho - Solidaridad - Equidad Principios - Accesibilidad - Oportunidad - Calidad - Uso eficiente de los recursos Equipo de salud Procesos Capacitación Equipo gestor Sectorización Inducción constituido Apoyo explícito Diagnóstico de salud Plan de Capacitación autoridades locales Apoyo explícito del Gestión de la Agenda Capacitación Básica equipo Capacitación Equipo de cabecera Trabajo en equipo Avanzada Equipo transversal Población a cargo Autocuidado Resolutividad Difusión Satisfacción Usuaria Difusión Trabajo en la comunidad OIRS Infraestructura Consideraciones sobre la certificación CESFAM • El modelo de atención integral con enfoque de salud familiar y comunitario es aceptado para la APS chilena. • En ese sentido, la certificación CESFAM apunta en la dirección correcta. Utiliza conceptos del modelo para establecer criterios de calidad. • No se han evaluado directamente sus efectos. 3. Acreditación de centros APS 1. 2. 3. 4. Dignidad del Paciente Gestión de la Calidad Gestión Clínica Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención 5. Competencias del Recurso Humano 6. Registros 7. Seguridad del Equipamiento Pago 50% arancel en 15 días. Luego, hasta 90 días para inicio. Solicitud de Acreditación - Autoevaluación - Antecedentes Designación Entidad Acreditadora Pago 50% arancel Evaluación de los Estándares 8. Seguridad de las Instalaciones 9. Servicios de Apoyo 10. Vigencia de la Autorización Sanitaria No acreditado Informe Acreditado con Obs. Acreditado 15 días Hasta 30 días, prorrogables Plan de correción hasta 6 meses y solicitud de evaluación Evidencia sobre Acreditación • Facilita los procesos de cambio organizacional y de desarrollo profesional. La motivación tiende a decaer en el tiempo. • Los resultados varían en cuanto a la actitud de los profesionales hacia la acreditación y la medición de calidad clínica. • Escasa evidencia muestra que la visión y satisfacción de los pacientes no se ve influenciada. 1. Health sector accreditation research, a systematic review. Int J Qual HealthC 2008 2. Does accreditation stimulate change. A study of the impact of the accreditation process on Canadian healthcare organizations. Implem Sci 2010 Consideraciones sobre la Acreditación • Se valora la existencia de una acreditación externa con estándares conocidos, elementos comunes básicos para todo el sistema, y visión de mejora continua de la calidad. • Algunas dificultades o falencias: – No considera desigualdades inter-comunales – Ante más exigencias, no considera apoyo, por ej. para capacitación de RRHH – No hay plan de complemento con otras iniciativas relacionadas a calidad – No abre un espacio explícito para la innovación 4. Consultorios de Excelencia • 30-33 CESFAM de Chile que se benefician con una asignación por 1 vez de 80 millones de pesos distribuidos entre funcionarios (40%) y plan de mejora comprometido (60%). • Tiene criterios de inclusión, para luego seleccionar de acuerdo a: – – – – – Calidad y seguridad (30%) Gestión clínica (30%) Gestión de RRHH (15%) Trabajo con la comunidad (15%) Gestión financiera (10%) Evidencia sobre la publicación de la calidad de centros de salud • La mayoría de los estudios son de EE.UU. • Genera un estímulo a las actividades de mejoramiento de la calidad en los centros de salud (estudios en hospitales). • La evidencia es disímil en cuanto al efecto sobre la capacidad de elección de los pacientes. En general, co-pagos, restricciones del seguro, tiempo y costos de traslado son más determinantes. 1. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med 2008 2. Public Reporting on the Quality of Healthcare. Emerging Evidence. CHSRF 2007 3. Public reporting in health care, how do consumers use quality-of-care information. A systematic review. Med Care 2009 Evidencia sobre el pago por desempeño en la atención de salud • Puede mejorar indicadores sanitarios explícitos y bien definidos (vacunación, screening, etc.). Los cambios a largo plazo no están demostrados. • Puede tener efectos adversos: selección adversa, engaño en el reporte y distorsión. • En APS, puede tener efectos sobre el comportamiento de los médicos y puede llevar a un mejor manejo clínico. No está claro su impacto en la calidad del cuidado. 1. 2. 3. 4. Does pay-for-performance improve the quality of health care. Ann Intern Med 2006 Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research 2010 Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J EBM 2009 Pay for performance schemes in primary care: what have we learnt? Qual Prim Care 2010 Consideraciones sobre los Consultorios de Excelencia • Beneficia al 11% de los CESFAM y al 1,66% de los establecimientos de APS del país (2011). • ¿Equidad entre establecimientos y comunas? • A nivel local podría ir en desmedro de los centros “no de excelencia”. • Ha evolucionado para incluir conceptos del Modelo de Salud Familiar como la participación comunitaria, pero nada en promoción ni intersectorialidad. Además… • Las metas sanitarias y los IAAPS pueden ser considerados políticas de incentivo para mejorar la calidad en la atención. • Sus efectos no han sido estudiados con rigurosidad. • Es una política “instalada” en el sistema. Consideraciones generales • La calidad no es solo de la APS, es de la red asistencial completa. • La innovación debe ser estimulada. • Salud en Todas las Políticas a nivel local. • Integración estructurada y sistemática de usuarios. • La colaboración por sobre la competencia. ¿Cómo se vería un futuro ideal para la gestión de la calidad en APS? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ¿Sistema ‘online’ con guías clínicas y acceso rápido y fácil a evidencia (SBE)? ¿Unidades de gestión de la información en cada comuna (GIE)? ¿Redes asistenciales con ficha clínica única y sistema de referencias ‘online’? ¿Sistema de asignación de recursos más equitativo y que considere realidad epidemiológica? ¿Gobernanza de la red asistencial con mayor influencia de la APS? ¿Participación usuaria y recopilación activa de percepción ciudadana de los servicios entregados? ¿El mejor lugar y con mayor prestigio para trabajar en el sistema de salud? ¡Gracias! “De todas las formas de desigualdad, la injusticia en Salud es la más estremecedora e inhumana” Dr. Martin Luther King Jr. “La Salud no es una mercancía ni un privilegio, sino un derecho social” Dr. Julio Frenk