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Sildenafil: Experiencia a largo
plazo
Prof. Dr. Edgardo F Becher
Cátedra de Urología - UBA
Aceptación e Investigación
• 100.000.000
prescripciones
• 300.000.000 tabletas
vendidas
• Se consume 1 Viagra
c/6 seg
• 13.000 publicaciones
• 275 meta análisis
• 100 estudios
controlados
• 11000 pacientes año
controlados
Sildenafil: análisis de Eficacia
¿Pueden los especialistas lograr mejores resultados con
sildenafil que los no especialistas?
Eficacia publicada de Sildenafil





69% encuentros sexuales exitosos - Goldstein et al NEJM 1998
65% encuentros sexuales exitosos - Padma-Nathan IJCP 1998
67% encuentros sexuales exitosos - Virag
Urology 1999
65% índice de satisfacción
- Jarow
J. Urol 1999
78% índice de respuesta a 100mg - McMahon J. Urol 2000
¿Es posible mejorar estos índices de eficacia con sildenafil ?
Efficacy and safety of sildenafil citrate for treatment of erectile
dysfunction in a population with associated organic risk factors
Optimización en 521 pacientes con DE > 6 meses
Tratamiento de enfermedades concomitantes
 hipertensión, hiperlipidemia, hipogonadismo, diabetes
 Cambio de hábitos (tabaco, alcohol)
 Ajuste de dosis 100mg ↔ 25mg
Iintentos exitosos (6 a 8 semanas) = 82%
Abandono por AE leves o moderados < 2%
Guay et al, J Andrology (2001) 22(5) 793-797
Success of sildenafil in patients with risk factors or concomitant conditions (%)
% success (>75% of attempts)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
85
H
y
p
o
g
o
n
a
d
i
s
m
+
t
e
s
t
o
s
t
e
r
o
n
e
83
75
H
y
p
o
g
o
n
t
e
s
t
(n=108)
H
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
n
71
65
H
y
p
e
r
t
+
D
i
a
b
(n=202)
(n=44)
80
77
M
u
l
t
i
p
l
e
M
e
d
63
50
44
D
i
a
b
e
t
e
s
C
(n-177)
D
i
a
b
e
t
e
s
U
C
D
i
a
b
+
N
e
u
r
(n=18)
(n=43)
(n=86)
P value <0.001 <0.001 <0.001 0.067
0.001 0.024
(n=77)
(n=18)
0.815
C
A
D
T
o
b
a
c
c
o
1
76
A
s
t
h
m
a
75
P
e
n
i
l
e
f
i
b
r
o
s
i
s
(n=29)
(n=55)
85
85
N
e
u
r
o
l
o
g
i
c
a
l
A
l
c
o
h
o
l
A
b
u
s
e
63
P
V
D
(n=20)
<0.001 <0.001 0.008 0.014
0.003
*Uncontrolled
Guay et al, J Andrology (2001) 22(5) 793-797
T
U
R
P
(n=13)
(n=16)
(n=28)
60
0.092
43
R
P
P
(n=7)
(n=10)
0.022 0.754
1
Rescate exitoso de “VIAGRA® Failures”
137 pacientes derivados del médico general
55% derivados luego de dosis máxima de 50mg
26/114 (23%) no aceptaron otras alternativas
3/114 con contraindicación por nitratos
85 pacientes re-instruidos
76 pasaron a 100mg
11 no completaron el desafío por discordancia de pareja
54% (41/76) completaron la prueba  respondedores
Barrada & cols. ESSIR 2001
“Sildenafil Failures may be due to inadequate
instructions and Follow Up”
Rescate de 100 p. no-respondedores al sildenafil
56p. no habían alcanzado la dosis de 100 mg
76 p.no habían tenido visita de seguimiento
56 p. recibieron re-instrucción
31/56 55.3% pacientes respondieron al sildenafil
10 con 50mg y 21 con 100mg
Fue posible rescatar el 55.3% de los pacientes reinstruidos y
redosificados, algunos sin elevar la dosis
Hatzichristou et al, ESSIR 2001
Combined oral therapy with sildenafil and doxazosin for the
treatment of non-organic erectile dysfunction refractory to
sildenafil monotherapy
28 p. con ED crónica no respondedores 100 mg de sildenafil.
Protocolo DB / PC de 100 mg de sildenafil + 4 mg
doxazosina vs 100 mg de sildenafil + placebo durante 60 días
Controlados con IIEF, 78.6% de S+D elevó el score
de 13 a 21 vs 7.1% de S+P de 12 a 22 (P<0.0016)
La sinergia de sildenafil con doxazosina permitió rescatar el
78.6% de pacientes que fracasaron con 100 mg de sildenafil sin
aumentar los efectos adversos
De Rose AF & cols. Int J Impotence Res (2002), 14: 50-53
Sildenafil: análisis de Eficacia
Resumen
• Los especialistan pueden mejorar la eficacia de
Viagra en el tratamiento de las ED
• El rescate con re-instrucción es posible en un
importante número de pacientes
• Es importante aminorar el impacto de los factores
de riesgo
• La educación focalizada, la titulación adecuada de
la dosis y un número suficiente de intentos son
esenciales.
• Sildenafil y bloqueantes alfa adrenérgicos abren
una expectativa de sinergia farmacológica
Sildenafil y seguridad cardiovascular
Incidencia de infarto de miocardio
Base de datos de 77 estudios fase II - IV
Exposición
Personas-año
Número de
eventos
Incidencia por 100
Personas año
(95% Conf. Intervals)
Placebo
VIAGRA (DB)
783
1,376
8
14
1.02 (0.44–2.01)
1.02 (0.56–1.71)
VIAGRA (OL)
VIAGRA Total
9,870
11,246
58
72
0.59 (0.45–0.76)
0.64 (0.50–0.81)
VIAGRA® no aumenta el riesgo de infarto de miocardio
As of March 31, 2001
Incidencia de todas las causas de muerte
Base de datos de 77 estudios fase II - IV
Exposición
Personas-año
Número de
eventos
Incidencia por 100
Personas año
(95% Conf. Intervals)
Placebo
VIAGRA (DB)
783
1,376
VIAGRA (OL)
VIAGRA Total
9,870
11,246
5
8
0.64 (0.21–1.49)
0.58 (0.25–1.14)
32
40
0.32 (0.22–0.46)
0.36 (0.25–0.48)
VIAGRA® no se asocia con el aumento de tasa de mortalidad
As of March 31, 2001
UK PEM Study
Datos de seguridad en más de 5.000 pacientes con
prescripciones de VIAGRA® del NHS
El IM y la mortalidad es consistente con la población general
El IM y la mortalidad es consistente con los estudios clínicos
de VIAGRA ®
No hay evidencia que el uso de VIAGRA desencadene en IM
Shakir et al. Drug British Medical Journal March 2001
Time to onset of limiting angina during treadmill exercise in men
with erectile dysfunction and stable chronic angina: effect of
sildenafil citrate
Se evaluó la angina limitante durante el ejercicio ergométrico
Estudio DB/PC con 100 mg de sildenafil (n=56) o placebo (n=52)
Grupo sildenafil:
1. ↑del tiempo de inicio de la angina limitante
2. ↑ la duración del ejercicio (9.8% sildenafil and 4.7%
placebo)
3. Sin modificaciones en la BP después del ejercicio.
Sildenafil no posee efectos adversos sobre los parámetros de respuesta al
ejercicio (ergometría) en hombres con severa enfermedad coronaria arterial
severa y ED.
Fox KM &; American Heart Association Scientific Sessions 2001
Cardiovascular effects of sildenafil citrate (Viagra) during
exercise in patients
with known or probable coronary artery disease
Estudio DB/PC: 107 hombres (66 +/- 8 a.)
Enfermedad coronaria conocida o angor típico. con
Evaluación: ecocardiografía de esfuerzo:
ergométrica en bicicleta fija
1 hora antes 50 mg de sildenafil o placebo.
En pacientes con enfermedad coronaria conocida, sildenafil
no disminuyó ni aumentó la severidad de los síntomas o arritmias
inducidas por el ejercicio
Arruda AM & cols. Mayo Clinic, Rochester MA.- American Herat Association (mayo 2002)
Viagra safe, effective for erectile dysfunction in heart failure
Estudio DB / PC / 23 pac. con moderada o severa CHF bajo
prueba ergométrica máxima en cinta durante 6 minutos
Con sildenafil 1 hora antes:
No hubo episodios de dolor
Mejoró la perfomance del ejercicio: ↑ tiempo total, ↓ frecuencia
cardíaca, ↓ presión arterial, ↓ consumo de O2, ↓ producción CO2
Mejoró el cuestionario sobre ED
El sildenafil reduciría el gasto cardíaco y el consumo de oxígeno
durante el acto sexual, lo que alejaría la aprehensión de padecer un MI
durante el acto sexual
Circulation. 2002;106:1097-1103
Coronary and Systemic Hemodynamic Effects of Sildenafil Citrate:
from Basic Science to Clinical Studies in Patients with
Cardiovascular Disease
Observación de la incidencia de la tasa de mortalidad cardiovascular,
infarto de miocardio y accidentes CV en 1700 personas año con
sildenafil vs placebo.
La incidencia de enfermedad CV, IM, ACV y la mortalidad CV no
es diferente al grupo placebo
Sildenafil tiene un modesto efecto vasodilatador coronario
Efecto positivo en la disfunción endotelial
Efecto positivo sobre la compliance arterial
Efecto vasodilatador en la circulación pulmonar
Gillies HC & cols. (UK). Int. J of Cardiology (2002), 86:131-141
Sildenafil citrate is well tolerated in patients with erectile
dysfunction and taking multiple antihypertensive
medications
35 estudios DB / PC,
N=8115 hombres con AH y ED
Duración: 6 semanas a 6 meses.
Se compararon efectos adversos entre
quienes recibieron 1 o más antihipertensivos (n=2388)
quienes no los recibían (n=5727)
1. La ocurrencia de AEs asociados con cambios de presión fue baja y
comparable en los que recibieron sildenafil vs placebo
2. El sildenafil es bien tolerado entre los pacientes que reciben medicación
antihipertensiva, incluyendo los regímenes multidrogas.
Baumann G, Burkart M – ESSIR 2001
Sildenafil y seguridad cardiovascular
Resumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No aumenta el riesgo de padecer MI
No aumenta la mortalidad de causa CV
No empeora los parámetros CV ante el esfuerzo en enfermedad coronaria
Baja el consumo de O2 y el gasto cardíaco
Se asocia con seguridad al tratamiento de la HA
La divulgación de las características precedentes aumentaría la confianza y
satisfacción coital en el paciente cardíaco y su pareja
Impacto del Sildenafil sobre la sexualidad
Partner responses to sildenafil treatment of erectile dysfunction
Las parejas de los pacientes con ED tratados con sildenafil n=208 respecto
los tratados con placebo n=188 percibieron:
1. Mayor habilidad para lograr y mantener la erección
2. Mayor satisfacción al evaluar el acto sexual con el IIEF (preguntas 1:
frecuencia de erección, 2: habilidad y 3: satisfacción).
3. Mayor índice de satisfacción global GSQ (score: 3.360.13) comparado
con parejas de tratados con placebo (2.260.13).
4. La respuesta de los pacientes y sus parejas tuvo una alta correlación
( P<0.0001).
Sildenafil aumenta la satisfacción del acto sexual en ambos miembros de la
pareja
Montorsi F & cols, University Vita e Salute, San Raffaele, Milan, Italy –
Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio - Pfizer Inc, New York, New York
“How satisfied are you with the results of treatment ?”
Hackett G, UK, ESSIR 2001
70
62.5
89.7%
Percentage
60
50
95%
48.7
41.0
40
32.5
30
1=Extremely
1=Extremadamente
Satisfied
Satisfecha
2=Moderately
2=Moderadamente
Satisfied
Satisfecha
3=Moderately
3=Moderadamente
Dissatisfied
4=Extremely
Insatisfecha
Dissatisfied
4=Extremadamente
Insatisfecha
20
7.7
10
2.6
0
5.0
3
4
0
1
N=171 p.
2
3
4
1
Instituto Nacional de Salud
Hackett and Milledge, Presented at ESSIR,
Rome 2001
2
Práctica Privada
“How satisfied do you believe your partner is with the results?”
Hackett G, UK, ESSIR 2001
92.5%
Percentage
50
57.5
84.8%
60
43.6
41.0
40
35.0
30
1=Extremadamente
Satisfecha
2=Moderadamente
Satisfecha
3=Moderadamente
Insatisfecha
4=Extremadamente
Insatisfecha
20
10.3
10
5.1
2.5
5.0
0
1
1
N=171 p.
2
2
3
3
4
4
1
1
Instituto Nacional de Salud
Hackett and Milledge, Presented at ESSIR,
Rome 2001
2
2
3
3
Práctica Privada
4
4
Nature of improvement in self-esteem for Viagra-treated men
with erectile dysfunction
El empleo del cuestionario de Autoestima Self-Esteem And Relationship
questionnaire (SEAR) se utilizó para evaluar a 93 p. sin contacto previo
con sildenafil en un estudio OL de 10 semanas.
Autoestima basal (n)
Muy pobre
Pobre
Razonable
Buena
(15)
(34)
(28)
(15)
% de cambio
165.8
58.1
23.6
-0.1
r = -0.66 for Self-Esteem change vs baseline (P=0.0001)
Se demostró una significativa mejoría en todos los ítems de autoestima.
Hubo significativa mejoría en la función eréctil, demostrando una alta
correlación con las preguntas del SEAR.
O’Leary M & cols. ESSIR 2001
Impacto del Sildenafil sobre la sexualidad
Resumen
El desempeño sexual logrado por Viagra en pacientes con ED
impacta positivamente en la autoestima del paciente y la satisfacción
de su pareja
Esto provoca un efecto emocional positivo que gravita sobre los
factores psicológicos primarios o secundarios (impotencia mixta)
que causan la ED
Terapia de la ED con Sildenafil
¿Por qué esperar 1 hora?
¿Cuándo aparece el efecto terapéutico del Sildenafil ?
• Pre-registration Rigiscan Study - 50mg /17 pac con ED
• Mediana (tiempo para alcanzar 60% rigidez)
=27 min.
• Erección rígida (80% de los respondedores)
= 30 min.
23 pacientes con ED y IIEF score < 21
50mg sildenafil alejado 2 horas de las comidas
RigiscanPlus + VSS
Mayor erección a los 26 minutos (rango: 10 – 49 min.)
Perez-Martinez, World Congress of Sexology 2001
Minimum time to onset of erection after Viagra®
(sildenafil citrate): results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial
Estudio DB / PC – n=228 varones respondedores a 100 mg de Viagra
sildenafil (n=115) y placebo (n=113) durante 4 semanas
Dentro de los 14 y 20 minutos de tomar Viagra, el 35% y 51% de los pacientes
tuvieron >1 erección que permitió un coito exitoso (P <0.05).
El tiempo medio de la erección luego de tomar Viagra fue de 36 minutos
(versus 140 para el placebo).
1. Más de la mitad de los pacientes tratados con Viagra lograron una erección
adecuada para un acto sexual exitoso dentro de los 14-20 minutos de la
toma.
2. El tiempo fue sustancialmente más corto que el asumido por la mayoría de
los médicos
Padma-Nathan H. & cols.:– ESSIR 2001
Sexual habits in the UK
Encuesta de 710 hombres y 342 mujeres (40+ años) quienes se
habían relacionado sexualmente en los últimos 30 días.
Los varones comunicaron ED ocasional: 23% y ED frecuente 9%
Las mujeres fueron compañeras sexuales de varones con ED
ocasional 18% y frecuente en el 9%
Para ambos grupos de hombres (con o sin ED) el tiempo promedio
entre la determinación de iniciar un acto sexual y consumarlo
estuvo dentro de una hora
ED
Tiempo desde la
53.2 min
aparición del deseo
hasta el inicio del coito
Eardley I & cols. – ESSIR 2001
NED
54.3 min
Sexual habits in the UK
En un periodo de 24 horas:
87% de los hombres con ED tuvieron coito con eyaculación una
vez a lo sumo
91% de las mujeres parejas de ED y el 85% de las NED tuvieron
relaciones una vez a lo sumo
81% de los varones y el 89% de las mujeres no sintieron como
muy importante tener un coito con eyaculación más de una vez
Más del 80% de las parejas considera una perfomance
satisfactoria lograr un acto sexual completo en 24 horas
Eardley I & cols. – ESSIR 2001
Ventana de efectividad de Sildenafil: Resumen
La ventana de efectividad del Sildenafil es adecuada para una actividad sexual
satisfactoria
La acción terapéutica prolongada se acompaña de efectos adversos prolongados
Estos datos ponen en tela de juicio la relativa importancia que algunos perfiles
terapéuticos de la ED otorgan al tiempo de inicio, duración y desarrollo en la
actividad sexual.
Efectividad del Sildenafil en la ED de diversos orígenes
Depresión
Diabetes
Patología Neurológica
Insuficiencia renal
Sildenafil en la ED asociada a depresión
152 pacientes con depresión y ED: estudio DB/PC con sildenafil
durante 12 semanas – Resultados de la evaluación
psiquiatrica posterior
Baseline
20
Placebo (N=75)
16,81
15
Viagra® (N=66)
P<0.001
13,58
10
6.96*
5
0
HDRS-24
Seidman (2001) J Psychiatry
Análisis de 13 estudios DB PC – Depresión + ED + SSRI
Respuesta terapéutica satisfactoria en:
ED causada por depresión moderada o leve
ED de cualquier etiología asociada a depresión
ED asociada a los AE de los SSRI
Nurnberg HG (2002) Urology
97%
93%
66%
N=90.
17%

Placebo
Double-Blind
Viagra
Open-Label
SSRI Respondedores
Nurnberg
et al, Presented
at ESSIR, Rome
Nurnberg GH (2001)American
College
of Neuropsychopharmacology
(ACNP)
2001
Sildenafil en ED secundaria a diabetes
Estudio DB, PC 12 semanas - GEQ 64,6% vs 10,5%. (p<0.0001)
IIEF - GEQ igualmente elevados en los que tenían altos niveles de
Hbg> 8,3% o más de una complicación por diabetes (p<0.0001)
Sildenafil es bien tolerado y efectivo para mejorar la ED en
diabetes del tipo II, glucemia pobremente controlada y
complicaciones crónicas.
Boulton AJM & cols. (2001) Diabetología
Análisis de 11 estudios DB /PC: Diabeticos tipo I & II muestran
similares niveles de mejoría con sildenafil
Blonde. (1999) Diabetes
Sildenafil en ED de causa neurológica
Lesionados medulares (respuesta a la erección refleja):
75% - Mayton (1999) Spinal Cord – Guiliano (1999) Neurol
76% vs 4% - Hutling (2000) Spinal Cord
Esclerosis múltiple:
89% vs 24% - Fowler (1999) Ann Neurol – Miller (1999) Ann
Neurol
Espina bífida:
80% mejoría del desempeño sexual - Palmer (2000) Urology
Prostatectomía Radical:
Resultados controvertidos por valuación multifactorial
60% de respuesta al tratamiento rápido - Hong (1999) IJI Res
Sildenafil en ED secundaria a insuficiencia renal
Insuficiencia renal crónica (dializados):
60% de respuesta a los test de satisfacción global – Paul
(1999) J Am Soc Nephrol
77% de satisfacción con el tratamiento – Jacques (1999)
Dialysis Transplan
80% de mejoría en el IIEF – Rosas (2001) Am J Kidney
Insuficiencia renal crónica (transplantados):
60% respondedores * -Christ (2001) Urology – Cuellar
(2000) J Urol
* Sildenafil y ciclosporinas comparten la vía metabólica del CYP450
Isoenzima 3A4 sin inconvenientes
Efectividad del Sildenafil en la ED de diversos orígenes
Resumen
Estudios controlados 8 a 12 semanas con dosis
flexible (25 a 100 mg) de sildenafil o placebo,
provenientes de la base de datos de Pfizer Inc.
NY. o de investigadores independientes,
determinan la efectividad de Viagra en distintos
subgrupos de poblaciones con ED; aún en
patología neurológica compleja e insuficiencia
renal crónica.
Sildenafil: Experiencia a largo plazo
Conclusiones
Se confirma su alta eficacia y seguridad como tratamiento
de las múltiples enfermedades que originan la ED
No hay evidencia que el Sildenafil provoque AEs
vasculares aún cuando su consumo promueve el ejercicio
sexual.
Mantiene una elevada eficacia y satisfacción a largo plazo
La ventana terapéutica satisface las características de la
actividad sexual habitual
La educación contínua de médicos y pacientes así como
el cuidadoso manejo de los factores de riesgo asociados a
la ED, optimizan la tasa de éxitos del Sildenafil