Download documento de apoyo a la sedacion paliativa para el profesional

DOCUMENTO DE APOYO A LA
SEDACION PALIATIVA
PARA EL PROFESIONAL
SANITARIO
AREA HOSPITALARIA CORDOBA CENTRO
Comisión Área de Cuidados Paliativos
18/04/12
INTRODUCCION
• Este “documento de apoyo a la
sedación paliativa”, pretende ser
una guía para el profesional
sanitario que precise de realizar
dicha técnica, en los pacientes
en situación de terminalidad,
durante el ejercicio de su
especialidad. Intenta servir como
ayuda a la toma de decisiones y
a la aplicación de los puntos
importantes y recomendados a
tener presente en el proceso de
sedación. En ningún momento
sustituirá los documentos y
guías de práctica clínica
aceptados a nivel autonómico y
nacional. (*)
13. Cuidados Paliativos
Documento de apoyo a la sedación
Guía rápida de apoyo a la sedación
INTRODUCCION
• La sedación paliativa puede llevarse a cabo en
diferentes ámbitos (Hospital o domicilio) por
cualesquiera de los recursos asistenciales definidos en
el Proceso Asistencial de Cuidados Paliativos, siempre
que el equipo de profesionales tenga competencias para
ello:
Unidades de hospitalización: por el personal de cada
Servicio, con o sin el apoyo de los recursos específicos
de CCPP (ESCP)
Área de Observación (recomendamos limitar la aplicación
de sedación en este área a aquellos casos urgentes y
no demorables), por el personal del SCCU con o sin el
apoyo del ESCP
Domicilio, por el personal del Equipo Básico de Atención
Primaria, y/o por el personal de DCCU y/o personal del
ESCP.
• CONCEPTO SEDACION PALIATIVA (1): Administración de
fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para
reducir la conciencia de la persona en situación terminal o de
agonía, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios, previo consentimiento informado explícito en los
términos establecidos en la Ley.
• La sedación se ha de considerar como un tratamiento
adecuado para aquellos pacientes en situación de sufrimiento
intolerable y que no han respondido a tratamientos
adecuados. No debe instaurarse por angustia o alivio de
familiares y/o equipo terapéutico.
•No debe ser confundido, ni por la intencionalidad, ni por objetivo de
resultado, ni técnicamente con otro tipo de procedimientos como la
Eutanasia o Suicidio Asistido (procedimientos ética y legalmente
inaceptables en la actualidad)
PROCEDIMIENTO PARA LA SEDACION
Todo proceso de sedación, debe implicar una
detallada evaluación del profesional tras la
cual, éste debe tener claro:
• ¿existe indicación de practicar una sedación?
• ¿estamos respetando la autonomía del
paciente?
• y sólo por último, ¿cuál es la técnica adecuada
(fármacos, vía de administración...) para realizar
la sedación?
La indicación y aplicación, de la sedación implica
realizar un seguimiento del nivel de sedación y
necesidades del paciente.
•Se deben aclarar dudas, temores, miedos de la familia,
mostrándonos accesibles para ello.
•Facilitar intimidad.
•No es recomendable poner plazos de tiempo.
•Conveniente el contacto con familiar para informar de la
“burocracia” de la muerte.
•
La atención a los enfermos terminales, implica la atención al enfermo
y a su familia, de modo integral.
•
Es recomendable una atención conjunta (médico/a y enfermera/o)
con la finalidad de unificar criterios, dar sensación de trabajo en
equipo…
Este documento podrá ser utilizado como “documento de historia
domiciliara” con la finalidad de mejorar la continuidad asistencial del
paciente (que puede precisar de atención por los distintos recursos
asistenciales).
Sin embargo, este documento NO EXIME de la necesidad legal de
registro en Hª Clínica (en el formato establecido por cada recurso) del
procedimiento llevado a cabo para proceder a la sedación. Siendo lo
mínimo exigible:
•Justificación de la indicación de sedación, con reseña del síntoma refractario
•Mecanismo por el que se ha obtenido el consentimiento del paciente
•Descripción de técnica farmacológica utilizada y ajustes de medicación
•Seguimiento del proceso
Fármacos frecuentes con indicación de sedación:
Dosis de inicio:
Dosis Rescate
MIDAZOLAM
Vida media 2 a 5 h, Se utiliza
cada 4 h.
Sedante más utilizado
Viales de 5 mg/5ml
15 mg/3 ml
DOSIS MAXINA:
160-200 mg/24h
Bolus:
2’5-5 mg SC (1/2 en IV)
hasta titular
Infusión contínua: 10-20
mg/24h
BOLOS:
Dosis: dosis necesaria para
lograr la inducción.
Aprox 1/6 dosis /24h
Levomepromazina
Vida media 15-30h
Antipsicótico,
analgésico,
antiemético y
sedante.
Indicado para
sedación en
caso de
delirium como
1ª opción
Vial 25 mg/ml
DOSIS MAXIMA: 300
mg/24h
Bolus:
Dosis de inducción de 12´5
a 25 mg SC
Infusión Continua:
50-100 mg/24h SC
(VIA I.V. MITAD DE
DOSIS)
BOLOS:
12.5 mg SC
Fenobarbital
Vida media 50-150h
Suspender benzodiacepinas y
neurolepticos previo a su
uso
Reducir 50% opioides
Barbitúrico
recomendado
ante fracaso de
anteriores
Amp de 200 mg en 1 ml
Bolus: 100-200 mg SC
Infusión Continua:
1mg/kg/h y ajustar
Recates de 100 mg SC
Propofol
Inicio acción 30 sg.
Vida media 5 min
Suspender benzodiacepinas y
neurolepticos previo a su
uso
Reducir 50% opioides
Anestésico acción
ultracorto
Viales de 10 mg/ml de 20 ó
50 ml
Viales de 20 mg/ml de 50 ó
100 ml
SOLO VIA IV
Bolus: 1-1´5 mg/Kg IV en
1-3 min
Infusión continua:
2 mg/Kg/h. y ajustar
Rescate: 50% de la dosis de
inducción.
Otros fármacos frecuentemente utilizados en la situación
de enfermedad terminal, pero SIN INDICACION SEDANTE
Cloruro mórfico:
No indicado como
sedante
Indicado para tto
dolor y/o disnea
Viales al 1% y al 2% (10
y 20 mg en 1cc
respectivamente)
Dosis de inicio:
Dosis Rescate
Debemos de TITULAR
necesidad para comienzo
de uso. Si el paciente está
con opioides previamente:
calcular dosis
equianalgésicas
Indicar rescates cada 4 h,
equivalentes hasta 1/61/10 de dosis en 24h
Mezcla con midazolam, haloperidol, levomepromazina, buscapina,escopolamina
1 dosis oral = ½ dosis subcutánea = 1/3 dosis IV
Haloperidol
Vida media: 13-25h
Neuroléptico de
acción antiemética y
algo sedante.
Indicado en deliriun
y vómitos
Vial de 5mg/ml.
Vía administración:
Oral, i.m, s.c, e i.v.
Dosis 1´5 a 2´5 mg SC
cada 20 min, hasta efecto
(máximo 3 dosis).
Infusión contínua:
5-20 mg/24h
Buscapina
Indicado como
antisecretor a nivel
pulmonar y gástrico
Amp de 1ml: 20 mg
Bolus:
20 mg SC o IV/ 4-6h
Infusión Continua:
20-100 mg/24h SC o IV
Escopolamina
Indicado como
antisecretor a nivel
pulmonar y gástrico
Amp de 1 ml: 0´5 mg
Bolus:
0´5 – 1 mg SC o IV/ 4-6h
Infusión Continua:
2- 8 mg/24h SC o IV
BOLOS:
Dosis necesaria para
inducíon
DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA.
Ficha recogida de Datos
•
•
•
•
•
•
•
FECHA: ......................................
PACIENTE: ................................
DIAGNOSTICO: ..........................................................
MEDICO RESPONSABLE:..........................................
SERVICIO:....................................................................
CENTRO SALUD:........................................................
SOLICITADO APOYO DE RECURSOS AVANZADOS DE CUIDADOS PALIATIVOS:
–
–
No
Si
FECHA: ---/------/-----
SITUACIÓN CLINICA:



Paciente en situación terminal, que presenta síntomas refractarios al tratamiento.
Paciente en situación de agonía.
Paciente fuera de situación de agonía (precisa de consenso de profesionales).



Dentro del Equipo
Con otra especialidad
Con el ESCP
Síntoma o síntomas que presenta:






Dolor,
Hemorragia masiva,
Disnea,
Sufrimiento psicológico,
Delirium,
Otros: ..........
ESCALA DE RAMSAY.
I
Paciente agitado, angustiado
IV
Paciente con respuesta rápida a presión
glabelar o estímulo doloroso
Paciente con respuesta perezosa a la presión
glabelar o estímulo doloroso
II
Paciente tranquilo, orientado y colaborador
V
III
Paciente con respuesta a estímulos verbales
VI
Paciente sin respuesta
PROCESO DE OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO
PARA LA SEDACIÓN.
1.
Información al paciente de su situación avanzada y de la necesidad de disminuir su estado de
conciencia para controlar sus síntomas, otorgándonos su consentimiento.
2.
Previamente, ha quedado reflejado en Hª Clínica, el consentimiento del paciente para, llegado
éste momento, se procediera a disminuir su conciencia para controlar los síntomas.
(Intervención de Planificación Anticipada)
3.
Debido a la situación clínica el paciente no puede manifestarse:
–
¿Tiene voluntad vital anticipada? Consultar Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
(teléfono 902505060): Nº de referencia: …………
–
No
–
Si:
Nombre del representante: ……………………………..
–
Se informa a la familia de la situación clínica del paciente, así como de la indicación de
sedación para controlar síntomas, se consideran los valores y deseos previamente
expresados por paciente, otorgándonos su autorización:
•
•
•
•
•
•
Esposa/o
Padre
Madre
Hijo/a
Representante
Otros
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICACIÓN SEDANTE
FÁRMACO - DOSIS



Suero fisiológico
Suero glucosado 5%
Suero glucosalino



Midazolam ...................................mg/24h
Levomepromazina: ........................mg/24h
Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h
VÍA


Vía intravenosa
Vía Subcutánea
VELOCIDAD INFUSIÓN



12 ml/h
21 ml/h
42 ml/h
Recomendable mantener velocidad infusión constante y usar
bolos en extradosis como rescate.
INDICAR MEDICACION DE RESCATE:
Midazolam:.................... ...mg: Subcutáneo / Intravenoso
Levomepromazina ...... ...mg
Subcutáneo / Intravenoso
Otros:……………………….mg Subcutáneo / Intravenosa
cada 4-6h si agitación
cada 8 h si agitación
cada ……/h
OTRA MEDICACION HABITUAL EN EL TRATAMIENTO DE SÍNDROME ULTIMOS DIAS
FÁRMACO - DOSIS
Suero fisiológico
Suero glucosado 5%
Suero glucosalino
oCloruro Mórfico..........................mgr/24h
oBuscapina......................................mgr/24h
oEscopolamina:...... ........................mgr/24h
oHaloperidol………………………mg/24h
oMetoclopramida.......... .................mgr/24h
VÍA


Vía intravenosa
Vía Subcutánea
VELOCIDAD INFUSIÓN
12 ml/h
21 ml/h
42 ml/h
Recomendable mantener velocidad infusión constante y usar
bolos en extradosis como rescate.
INDICAR MEDICACION DE RESCATE:
Cloruro Mórfico................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor y/o disnea
Buscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitación y/o estertores
Escopolamina....... ............mg
Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitación y/o estertores
Haloperidol.................. .....mg: Subcutáneo / Intravenoso
cada 8 h. si agitación
Otros..................................mg
Subcutáneo / Intravenoso cada ........h si……...............
REVISIÓN MEDICA
FECHA: ..................
Una vez instaurada la sedación, precisa de seguimiento del nivel de sedación, de la presencia de otros síntomas, de la
situación emocional y necesidades de la familia.
ESCALA DE RAMSAY ACTUAL (especificar): I II III IV V VI
Incidencias: ..........................................................................................................
Observaciones:......................................................................................................
Fármaco y dosis de
rescate, total
mg/24h
Midazolam
Cl Mórfico
Buscapina/escopolamina
Otros
NUEVO TRATAMIENTO: (reajustar la dosis en infusión continua en función de las dosis de
rescate necesarias y del control de la sintomatología)
FÁRMACO - DOSIS



Suero fisiológico
Suero glucosado 5%
Suero glucosalino








Midazolam ...................................mg/24h
Haloperidol ....................................mg/24h
Levomepromazina: ........................mg/24h
Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h
Cloruro mórfico.............................mg/24h
Buscapina.......................................mg/24h
Escopolamina:...... .........................mg/24h
Metoclopramida........... ..................mg/24h
VÍA


Vía intravenosa
Vía Subcutánea
VELOCIDAD INFUSIÓN



12 ml/h
21 ml/h
42 ml/h

Recomendable mantener velocidad infusión
constante y usar bolos en extradosis como rescate.
INDICAR MEDICACION DE RESCATE: (reajustar/actualizar la dosis de rescate para cada fármaco si fuese necesario)
Midazolam:.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6h si agitación
Haloperidol.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso
cada 8 h. si agitación
Levomepromazina ...........mg Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h si agitación
Cloruro Mórfico.................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor o disnea
Buscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitación
Escopolamina....... ............mg
Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitación
Otros..................................mg
Subcutáneo / Intravenoso cada ................h si...........................
GUÍA RÁPIDA PROCESO DE SEDACION
INDICACION
Existe un síntoma refractario que justifique la sedación
¿Han sido tratados los síntomas de modo eficaz?
DUDAS
Agitación/confusión: ¿Impactación fecal , retención urinaria, deshidratación, efecto 2º
(dexametasona, opioides), enfado…?
Disnea: ¿descartadas causas tratables, uso adecuado de morfina?
Dolor: ¿correcta titulación de opioides, vía de administración adecuada, uso de coanalgésico?
SI
ES COMPETENTE EL PACIENTE
SI
NO
1.
2.
3.
Consulta de Registro VVA.
Evaluar deseos y valores expresados por
paciente
Consentimiento por representación. Pacto con
familia
2ª Opción
3ª Opción
SEGUIMIENTO DEL PROCESO
DUDAS
SI
DISNEA
DOLOR
HEMORRAGIA
ANSIEDAD/PANICO/OTROS
-Consignar en H.Cª
1ª Opción
y/o ESCP
El consentimiento verbal se
considera suficiente, pero es
imprescindible su registro en la
Historia clínica
SI
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
-Registrar el proceso de ajuste dosis y
parámetros de respuesta
CONSULTAR CON OTROS
ESPECIALISTAS
Tras un proceso adecuado de
información y comunicación, el
paciente otorga su consentimiento.
DUDAS
CONSENTIMIENTO
DELIRIUM
Levomepromazina
Midazolam
Midazolam
Levomepromazina
Fenobarbital
Propofol iv
-Revisión nivel de sedación (E Ramsay)
Evaluación clínica del paciente
Evaluación del estado emocional de la familia
-Proporcionar apoyo, confidencialidad, intimidad y disponibilidad.