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Sedación paliativa
Mª Cruz Macías Montero
UCPH Segovia
2013
Sedación
Reducción deliberada nivel de conciencia
– Puntual/contínua
– Primaria/ secundaria
– Superficial/ profunda
Terminal ó paliativa :
-Sin tratamiento curativo :muerte < 6m
-Con síntomas múltiples y cambiantes
susceptibles de alivio
-Con gran impacto emocional en el paciente
y familia
Requisitos para la sedación
terminal
1. Síntoma refractario/ agonía
2. Reducción del nivel de conciencia
proporcional al síntoma
3. Consentimiento verbal, consensuado,
con testigos( equipo y familia)
4. Registro escrito en historia ( todos
profesionales, todos turnos)
5. Presencia, comprensión, privacidad y
reevaluación frecuente
Síntoma refractario/difícil
• Refractario 16-52% sólo 5% dolor. No se controla tras
• varios intentos agresivos
• varios profesionales
• tiempo razonable
• Difícil no se controla con las medidas habituales
delirium
39
10
72
disnea
38
23
59
dolor
22
23
4
hemorragia 8
8
9
• Aspectos éticos de la sedación en
cuidados paliativos OMC SECPAL 2002
Criterios de agonía- últimos
días Menten 2004
•
•
•
•
•
•
•
•
Pausas de apnea >15 seg/min
Anuria>300ml/24 h
Somnolencia >15 h de sueño/24 h
Estertores
Livideces
Cianosis
Frialdad acra
Afilamiento facial
5
Sedación terminal
•
Indicaciones
• Procedimientos diagnósticos ó
terapéuticos estresantes ó dolorosos (
cura, extracción fecaloma)
• Síntomas refractarios
• Agonía: estertores con ansiedad ó
trabajo respiratorio, agitación,
sufrimiento global, extubación terminal
Sedación
• Niveles de sedación de Ramsay
–
–
–
–
–
–
1- agitado, angustiado
2-tranquilo, orientado y colaborador
3-respuesta a estímulos verbales
4- respuesta a estímulos táctiles
5- respuesta lenta a estímulos dolorosos
6- no respuesta
Sufrimiento existencial
refractario- dolor total
• Razones para solicitarlo
– Mi vida ya no tiene
sentido para mi.
Desesperanza
– Ya no importo a nadie
– No soporto depender y
hacer sufrir
– Tengo pánico al momento
de la muerte
– Necesito mantener el
control
• Requisitos
– Evaluación psicológica
repetida y tratamiento
psiquiátrico/ psicológico/
apoyo espiritual previo
– Probar primero con sedación
intermitente 48h( 2-3 h por la
tarde y 8 h por la noche)
– Decisión colegiada entre los
miembros del equipo
– Pronóstico vital<15 d
•
Dean J Palliative Med 2012; 5:870-879
Sedación terminal
• No provoca la muerte sino
que no la impide
• No todos los pacientes
quieren sedación en la
agonía, aunque muchos
familiares la piden
• No es la estrategia universal
ante el distrés de la familia y
el equipo. La sedación debe
ser el último recurso para el
control sintomático tras el
fracaso de los tratamientos
específicos disponibles
Cómo plantearla
• Reunir equipo y cuidador ( también otros familiares)
• Revisar la historia y explicar el momento al que se ha
llegado : s. refractario ó agonía
• Explicar la posibilidad de reducir la conciencia y los
efectos esperados: reducción de sufrimiento,
reducción de ingesta y capacidad de comunicación
pero mantenimiento del tto sintomático
• Ofrecer posibilidad de revocar la decisión y valorar
individualmente sueros y alimento
• Informar al paciente de que se le va a dar algo para
estar más tranquilo, pero respetar si lo rechaza
razonablemente
Cómo informar a la familia
• Explicar que asocia ONR, mantenimiento de analgesia,
suspensión de algunos fármacos y mantenimiento de
hidratación y nutrición sólo si síntomas refractarios
• Disipar miedos
• Esperar a aquellos familiares que quieran despedirse si
continua
• Una vez iniciada, no estimular para despertar al paciente(
tocar y callar)
• Elegir el fármaco más adecuado para el síntoma que la
indica
Cómo monitorizarla
• Explorar cada 4 h al enfermo:
– Nivel de sedación: respuesta al estímulo
verbal/dolor
– Movimientos espontáneos, signos de dolor,
secreciones respiratorias
– Temperatura, patrón respiratorio y diuresis
• Registrar el número y eficacia de los rescates
• Evaluar por turno: reacción y estado emocional de la
familia
• Procurar apoyo psicológico al equipo
Sedación agónica y morfina
• La morfina es útil en algunos síntomas ( disnea, dolor) pero
no acorta la agonía ni ansiedad
• La morfina no seda aunque el alivio del dolor tranquiliza.
Su uso exclusivo en sedación es signo de malpraxis
• La sobredosificación de morfina puede producir vómitos,
mioclonías, agitación, sudor y picor además de depresión
respiratoria
• No debe suspenderse el tratamiento analgésico aunque el
paciente esté sedado.
• Durante la inducción y ajuste de dosis es necesario la
supervisión estrecha
Sedación en domicilio
• 13% de los pacientes fallecidos en
domicilio
• Propuesta por la familia sólo 4%,
resto por consenso de familia y
equipo asistencial
• Síntomas: delirium 69% y disnea 36%
• Fármacos:
– Morfina 87% dosis media 25mg/d
– Midazolam 98% dosis media 28 mg/d
– Haloperidol 14% dosis media 2,8 mg<7d
•
Mercadante. J Pall Syntom Manage 2012; 43(6): 1126-30
Sedación en UCPH
•
Benitez-Rosario.J Pain Symtom Management 2012 ;44: 532-54
–
–
–
–
•
Unidad con estancias medias bajas 6d.
60% sedados.
75% disnea y 60% delirium
supervivencia media 2 días tras inicio
sedación
Rjetiens. J Pain Symptom Management 2008;36,(3,)228-234
– 43% de los pacientes .
– 87% en los últimos 2 días.
– La estancia no difiere entre sedados 8 d y
no sedados 7 d
– Indicado por 60% agitación, 46% disnea
•
Sanz Ortiz H Valdecilla
– 45% sedación terminal
Sedación en UCPH
Segovia2010
• Motivo de la sedación
– disnea 36.7%, delirium 23.3%, agonía 20%,
– dolor 13.3%, hemoptisis masiva 3.3%, convulsiones 3.3%
• Vía: subcutánea 73.3% vía intravenosa 26.7%.
• Fármacos: midazolam, haloperidol/ sinogan
• Duración :mujeres 2 días ± 1.6 varones 3 días ± 4.
• Paciente :informados de pronóstico, más jóvenes
• Sólo 2 pacientes fueron vistos por el médico de guardia por no
control sintomático.
• No diferencias en supervivencia respecto a no sedados
Eutanasia
• Provocación anticipada de la muerte
• Por médico
– fármacos administrados por el sanitario
– fármacos prescritos por médico y administrado
por el paciente o sus allegados
• A petición del enfermo
• Con enfermedad incurable progresiva que llevará a la muerte
en periodo corto
Diferencias sedación -eutanasia
Alivio mediante reducción de
conciencia
Alivio mediante el adelanto de la
muerte
Titulación de dosis según nivel
necesario
Dosis fija
Reversible
Irreversible
Mantenimiento del tratamiento de
soporte
Suspension de tratamiento
Hidratación IV y nutrición artificial (
enteral y parenteral)
•
En nuestra jurisprudencia se
consideran tratamientos, luego
pueden ser considerados fútiles,
extraordinarios ó
desproporcionados. El
mantenimiento de la vida
exclusivamente biológica no tiene
sentido para el jurista
• La retirada / no inicio debe ser
consentida por el paciente ( ó su
representante) y no impuesta
por el profesional
• Según la LGS sólo puede
imponerse por amenaza a la
salud pública ó en el incapaz con
urgencia vital ( presos, ingreso
psiquiátrico involuntario)
• Su suspensión no provoca la
muerte, es la propia enfermedad
la que la desencadena
• Si el balance riesgo/ beneficio es
favorable a su conservación
pueden mantenerse en la agonía
( no aumentan síntomas
agónicos, no precisan sedación
farmacológica ni sujeciones
mecánicas para ser tolerados)
• La Sociedad Española de
Nutrición Enteral y parenteral lo
denomina soporte nutricional
especializado
Fármacos sedantes
• Cóctel lítico: clorpromazina,
prometacina y dolantina
• Inyección letal: cloruro
potásico, propofol y relajante
muscular( inicio en 2-5 min
fallecen en 15m)
• Eutanasia: propofol y
tiopental ( inicio en 30 seg)
• Suicidio asistido: antiemético
1 h antes, luego barbitúricos(
sedación en 5 min, exitus en
26 min)
• Sedación: midazolamlevomepromacina/
propofol-fenobarbital
Fármacos Midazolam- Dormicum
•
•
•
•
•
Benzodiacepina ansiolítca, hipnótica, antiepiléptica
USO HOSPITALARIO
Elección en síntomas refractarios
IV/SC amp 5 y 15 mg
Bolos 2,5 mg ( SC) -1,5( IV) cada 5 min hasta RAMSAY 3. La
suma de dosis será la dosis de inducción/recate.
• Si ISCC : inducción x6/ 24 h ( 10-60mg/d)
Fármacos Midazolam- Dormicum
• > si exposición previa a benzodiacepinas, reducir si anciano/
bajo peso
• Dosis techo 160mg/d ISCC. Antagonizable con Anexate. Si
precisa más de 40mg/d añadir haloperidol. Revisar dosis a
diario según nº rescates
• Inicio en 2 min(IV)-5 min(SC), dura 2-6h
Fármacos Haloperidol
• Antipsicótico poco sedante, antiemético, sin depresión
respiratoria y pocos efectos cardiovasculares.
• Elección en delirium
• Ampollas 5mg. Gotas: 1mg=10gotas
• Dosis 2,5mg cada 30 min SC/IV ( 3 dosis). Mantenimiento
10-30mg/d ISCC/IV
• Inicio de acción en 10 min SC
• Vida media 24h , pueden necesitarse hasta 200mg/d
• Puede mezclarse con escopolamina, ondansetron,
octeotride, mórfico y midazolam
Fármacos Levomepromazina- Sinogan
• Antipsicótico, sedante y antiemético, hipotensor
• Elección en delirium agitado ó fracaso/
contraindicación midazolam
• Ampollas 25 mg. Vida media 15 h
• Bolos de 6( IV)-12,5( SC) mg (SC es más irritante).
Mantenimiento 50-300mg/d ISCC
• Reducir dosis de midazolam a 50% para evitar
deprivación
• No mezclar con metoclorpramida, ondansetron ni
haloperidol
Fármacos Propofol- Diprivan
• Sedación puntual, fracaso ó alergia a dormicum ó sinogan
• Ansiolítico, antiemético, reduce HTC, relajante muscular y
broncodilatador pero también doloroso en vía periférica,
apnea, hipotensión, bradicardia y aumenta umbral
convulsiones/ mioclonías
• Precisa reducir opioides 50% y suspender dormicum y sinogan
• Sólo IV, no mezclar, en carro de parada.
• Ampollas 200mg/20ml= 10mg/ml, vial
1000mg/50ml=25mg/ml
• Inducción 1-5mg/kg cada 3 min, rescate 50% inducción,
infusión 2mg/Kg/h. Media 200mg/h
• Inicio en 30 seg y dura 5 min. No mezclar
Fármacos - Fenobarbital- Luminal
• Fracaso de dormicum, sinogan y propofol.
Antiepiléptico. Sólo en sedación agónica.
• Reducir opioides 50% y suspender dormicum y
neurolépticos
• Ampollas 200mg/1ml ( si SC diluir en 10ml ssf y no
mezclar)
• Inducción y rescate 100-200mg IM/SC, 2mg/kg IV
cada 10 min
• Mantenimiento 600mg/d ISCC,1mg/Kg/h IIVC máx
1600mg/d, habitual 50mg/h
• Inicio en 2 h, dura 50-150 h