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CONTENIDOS
- Definición de Cuidados Paliativos.
- Definición de sedación Paliativa. Puntos claves en relación con la Sedación Paliativa.
- Normas básicas de calidad:

Consentimiento informado.

Vías de administración.

Indicaciones específicas.

Plan terapéutico.
- Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado para la sedación
paliativa.
- Plan de cuidados para pacientes en cuidados paliativos.
- Ejemplo de una situación clínica.
¿Cual es la
población
diana?
“Paciente de cualquier edad, con enfermedad
oncológica o no oncológica, avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades
razonables de respuesta al tratamiento específico y
con un pronóstico de vida limitado.
Donde concurren síntomas multifactoriales,
intensos y cambiantes, gran impacto emocional
en pacientes y familiares y que genera una
gran demanda de atención.
La enfermedad no oncológica, además,
vendrá definida por la presencia de fracaso orgánico
y deterioro progresivo irreversible”.
“ ATENCIÓN GLOBAL Y ACTIVA
DE LOS PACIENTES CUYA
ENFERMEDAD NO RESPONDE A
TRATAMIENTO CURATIVO, Y EN
LOS QUE ES ESENCIAL EL
CONTROL DE DOLOR Y OTROS
SÍNTOMAS, CUBRIENDO SUS
NECESIDADES FÍSICAS,
PSICOLÓGICAS, SOCIALES Y
ESPIRITUALES PARA
CONSEGUIR MEJOR CALIDAD
DE VIDA DEL PACIENTE Y DE
LA FAMILIA. SI ES NECESARIO,
EL APOYO DEBE INCLUIR EL
PROCESO DEL DUELO.”
tipos de sedación
Según su intensidad:
Si permite la comunicación con el paciente: Sedación superficial.
Si no permite la comunicación con el paciente: Sedación profunda.

Según su temporalidad:
Si no se establecen periodos sin sedantes: Sedación continua.
Si se establecen periodos sin sedantes: Sedación intermitente.

Según su indicación:
Para prevenir el sufrimiento previsible de procedimientos diagnósticos
o terapéuticos, ó en situaciones o crisis propias de la enfermedad.
(Ej.: desimpactación fecal, curas de heridas, etc.) Sedación transitoria

Para tratar el sufrimiento provocado por
un síntoma físico o psicológico refractario.
(Ej.: dolor, disnea, delirium, hemorragias, vómitos,
crisis de angustia-pánico, etc.) Sedación paliativa
En situación de agonía, se denomina Sedación en la agonía
(mejor que sedación terminal).
¿Qué es la sedación
paliativa?
SEDACIÓN PALIATIVA
Es el procedimiento terapéutico indicado
con la intención deliberada de disminuir
el nivel de conciencia del enfermo, con la
finalidad de aliviarlo frente a un sufrimiento
insuperable por un síntoma físico o
psicológico refractario .
(Ej.: dolor, disnea, delirium, hemorragias,
vómitos, crisis de angustia-pánico, etc.)
SÍNTOMA
REFRACTARIO
No ha podido ser adecuadamente
controlado con todos los
tratamientos posibles para
ello.
Dichos tratamientos no sean
apropiados en las circunstancias
actuales del paciente.
El tiempo de espera hasta que el
tratamiento surta efecto, no
pueda ser soportado por el
paciente.
El paciente capaz y bien
informado, rechace los
tratamientos indicados.
SÍNTOMA
DIFÍCIL
Es aquel para cuyo
adecuado control se
precisa
una intervención terapéutica
intensiva, desde el punto
de vista farmacológico,
instrumental y/o
psicológico.
Sedación en la agonía
La sedación paliativa indicada a un paciente
en situación de agonía.
(mejor que sedación terminal).
DIFERENCIAS ENTRE
SEDACIÓN Y EUTANASIA
Intencionalidad:
– En la sedación el médico prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el
sufrimiento del paciente frente a determinados síntomas. En la eutanasia el objetivo es
provocar la muerte del paciente para liberarle de sus sufrimientos.
– La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de disminución de
la percepción frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma.
– Cuando la sedación es profunda, se pierde la vida consciente. La eutanasia elimina la
vida física.
Proceso:
– En la sedación debe existir una indicación clara y contrastada. Los fármacos utilizados
y las dosis, se ajustan a la respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el
síntoma.
Esto implica la evaluación continua de dicho proceso (tanto desde el punto de vista
de la indicación como del tratamiento) y el registro en la historia clínica.
– En la eutanasia se precisa de fármacos a dosis o combinaciones letales, que
garanticen una muerte rápida.
REQUERIMIENTOS ÉTICOS
Asegurarse de que el síntoma es
refractario. La determinación de la
refractariedad debe incluir (siempre que sea
posible) la consulta al correspondiente
especialista, y si no es el caso, el consenso
de otros miembros del equipo terapéutico,
incluyendo la enfermería (para evitar
excluir opciones terapéuticas, y no confundir
un síntoma de difícil control, con un síntoma
refractario).
No disminuir el nivel de conciencia
mas allá de lo necesario para garantizar que
el paciente se encuentre confortable, porque
la finalidad de la sedación es aliviar el
sufrimiento, no provocar un coma
farmacológico. (Controlarlo con una escala de
nivel de conciencia).
Escala Ramsay.
Escala heteroadministrada para la valoración del nivel de sedación del paciente.
Nivel I Paciente agitado, angustiado
Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales
Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel VI Paciente sin respuesta
¿Consentimiento informado?
¿Escrito
ó Oral?
Obtener el consentimiento para la disminución
de la conciencia.
En principio, se debe obtener del paciente (es muy deseable
haberle expuesto anteriormente esa posibilidad hipotética, y dado él su
opinión).
Si el paciente no está en ese momento capacitado para
consentir, o no desea tomar él la decisión:

Ver si hubo esa hipotética conversación previa y su opinión.

Consultar la existencia del Documento de voluntades anticipadas.

Consultar a sus allegados sobre los valores, deseos y opiniones
que pudiera haberles manifestado el paciente (explícita o
implícitamente) en situaciones previas parecidas.
Solicitar el consentimiento informado a la familia (desde el punto
de vista ético, no es imprescindible, pero sí desde el punto de vista
legal).
Si la familia no se ve con ánimos de consentir, y la indicación de
sedación es clara, la responsabilidad de la decisión que se tome, es del
equipo terapéutico y no de la familia, y hay que actuar en el mayor bien
del enfermo.
Hidratación y nutrición:
Además de las posibles indicaciones clínicas, hay
consideraciones éticas (aunque muchas veces hay
incertidumbres); se pueden dar las siguientes
recomendaciones:
En la sedación paliativa sin que el paciente se encuentre
en situación agónica, debe garantizarse la hidratación por vía
parenteral (subcutánea o intravenosa).
En la sedación en la agonía, la hidratación parenteral, es
opcional. Los cuidados paliativos habituales de la cavidad oral,
mejoran mucho la sequedad de boca; no hay evidencia de que
la sed y boca seca, en estos pacientes, estén relacionados con
la deshidratación. Por ello se valorarán las circunstancias
concretas de cada paciente y los deseos de la familia.
vía de administración de los fármacos
Intravenosa.
Subcutánea.
se elegirá en función de :

la situación clínica del paciente,

del fármaco elegido (algunos no pueden administrarse por vía sc),

de la rapidez de acción que se precise (es más rápida la vía iv),

de la facilidad de acceder a vía venosa (si ya tiene canalizada una vía venosa, si tiene venas
periféricas fácilmente canalizables o nó, si dispone de un acceso venoso central), si va a ir a su
domicilio, etc.
Fármacos utilizados para
realizar una sedación paliativa
SEDANTES:
Midazolam
NEUROLÉPTICOS: Levomepromazina (delirium)
ANESTÉSICOS:
Fenobarbital, Propofol.
Otros fármacos de frecuente uso para una
correcta atención en la sedación
Pueden emplearse por vía subcutánea y en caso de ser necesarios, deben
mantenerse hasta el final, son:

Escopolamina o Buscapina: para los estertores premortem (junto a otras medidas).

Haloperidol, metoclopramida, ondansetrón para las nauseas y vómitos.

Morfina puede ser necesaria en esta situación, pero nó para la sedación, sino para
el control del dolor y/o la disnea (la infusión continua con morfina, debe protegerse
de la luz).
1 DECRETO 307/2009, de 21 de julio, por el que se define la actuación de las
enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema
Sanitario Público de Andalucía.
“Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación. Constituye el objeto del presente Decreto,
definir actuaciones específicas de las enfermeras y enfermeros en el ámbito de la
prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Artículo 4. Seguimiento protocolizado de tratamientos farmacológicos individualizados.
1. Las enfermeras y enfermeros del Sistema Sanitario Público de Andalucía
acreditadas al efecto por la Consejería competente en materia de
salud, en el ejercicio de su actuación profesional, tanto en el ámbito de
los cuidados generales como en los especializados y en el marco de los
principios de atención integral de salud y para la continuidad asistencial,
podrán cooperar en el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos
individualizados, que se establezcan en una previa indicación y
prescripción médica u odontológica.
2. Corresponde al profesional de la medicina o de la odontología, que
prescribe el tratamiento al paciente, autorizar, expresamente, la realización
del correspondiente seguimiento protocolizado a que hace referencia
el apartado 1.
3. A los efectos previstos en este artículo, será obligatorio dejar constancia,
en la historia clínica del paciente, de una descripción detallada del tratamiento
inicial y la identificación del profesional de la medicina o de la odontología que
lo prescribe; de la autorización expresa de éste para que sea seguido y, en
su caso, modificado, por una enfermera o enfermero, conforme al protocolo
establecido o autorizado por la Consejería competente en materia de salud,
así como, de la correcta identificación de todos y cada uno de los cambios
que se introduzcan en el citado tratamiento y del profesional que los ordena,
debiendo hacer constar la fecha y hora en que se produce cada anotación.
Todo ello deberá realizarse en una hoja de tratamiento única y compartida por
los y las profesionales que atienden al paciente
4. En el caso de que el acceso al medicamento deba realizarse a través
de oficinas de farmacia, el seguimiento protocolizado del tratamiento, sólo
podrá realizarse si la prescripción médica u odontológica correspondiente,
se ha producido a través del sistema de receta médica electrónica.
5. Corresponde a la Consejería competente en materia de salud establecer,
los tratamientos farmacológicos susceptibles de seguimiento por
parte de las enfermeras y enfermeros y autorizar o establecer sus correspondientes
protocolos, así como fijar los requisitos específicos y procedimientos
para la acreditación, contando, para todo ello, con la correspondiente
participación profesional y el asesoramiento de las sociedades
científicas y organizaciones profesionales.
Los protocolos, establecidos o autorizados por la Consejería de Salud, contemplaran,
al menos, los parámetros del tratamiento ajustables por dichos profesionales y los
rangos de ajuste autorizados para cada uno. En ningún caso podrá modificarse el
principio activo o la marca del medicamento prescrito por el profesional de la medicina
o de la odontología1 .
• Con carácter previo a la aplicación del “Protocolo de Seguimiento Farmacológico
Individualizado en pacientes con sedación paliativa”, las enfermeras
y enfermeros deben reunir los criterios que las/os acrediten para
el desarrollo de esta nueva competencia.
INCLUSIÓN EN SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
Persona en situación terminal, con indicación farmacoterapéutica
que prescribe y autoriza seguimiento su médico responsable.
FINALIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
- Suspensión del tratamiento por su médico responsable.
- Voluntad del paciente.
- Efectos adversos no tolerados por el paciente.
- Fallecimiento.
FORMA DE ADMINISTRACIÓN
- Subcutánea
- Intravenosa
Midazolam. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
Fármaco de elección para la sedación paliativa,
salvo casos de delirium refractario, en los que
usaremos neurolépticos.
Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede
administrarse por vía subcutánea.
Presentaciones: Ampollas de 1 mg/ml (5 ml) y de 5
mg/ml (3 ml,10 ml y 20 ml)
Midazolam. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico




Inicia su acción en 5-10 minutos.
Vida media de 2-5 horas.
Dosis máxima a utilizar: 160-200 mg/día.
La enfermera/o realizará el seguimiento una vez
estabilizado el paciente.
Midazolam. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
Se aplicarán rescates (1/6 de la dosis total diaria cada
vez) si agitación o mal control del síntoma:
Vía sc: cada 15 minutos hasta control de síntomas
(máximo 3 rescates).
Vía iv: cada 10 minutos hasta control de síntomas
(máximo 2 rescates).
Midazolam. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico

¿Cuándo hay que remitir al médico?

Cuando la respuesta con los rescates no sea la adecuada o
cuando se alcance la dosis máxima (160-200 mg/día).

Cuando aparezcan reacciones paradójicas (agitación,
movimientos involuntarios, hiperactividad, hostilidad, reacción de
ira, agresividad, excitación paradójica y amenazas o insultos).

Cuando aparezca depresión respiratoria, apnea, parada
respiratoria, disnea, laringoespasmo o hipo.
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDIVIDUALIZADO CON MIDAZOLAM
MÉDICO
Midazolam Subcutáneo. SC
Prescripción de Midazolam S.C. en
infusión continua hasta estabilización del
paciente
.
Tras inicio del tratamiento, monitorizar nivel
de sedación mediante escala de Ramsay
Nueva Pauta
o Prescripción
Derivación a Enfermera Referente
Valoración NOC 2202
Preparación del cuidador
familiar domiciliario
Mantener Dosis de
Infusión continua
previa + Dosis
rescates 1, 2 y 3
Derivar a Médico
Responsable
2380 Manejo de la medicación
5618 Enseñanza proceso
tratamiento.
SI
¿Buena
respuesta?
NO
SI
ENFERMERA
A los
15 minutos
¿Paciente
estable?
Mantener
Dosis
SI
NO
¿globo
vesical?
Rescate 3:
1/6 de la dosis
total diaria
Paciente
estable
Resolución
enfermera
SI
NO
NO
Mantener Dosis de
Infusión continua
previa + Dosis
rescates 1 y 2
Mantener Dosis de
Infusión continua previa +
Dosis rescate 1
SI
SI
Persistencia de
NO
síntoma refractario
NO
Otros síntomas
añadidos
Rescate 1:
1/6 de la dosis
total diaria SC
¿Buena
respuesta?
A los 15 minutos
N0
Rescate 2:
1/6 de la dosis
total diaria
A los
15 minutos
¿Buena
respuesta?
ALGORITMO DE DECISIÓN PARA EL SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INDIVIDUALIZADO CON MIDAZOLAM
MÉDICO
MIDAZOLAM INTRAVENOSO. IV
.
Tras inicio del tratamiento, monitorizar nivel de sedación
mediante escala de Ramsay
Prescripción de Midazolam IV. en infusión
continua hasta estabilización del paciente
Nueva Pauta
o Prescripción
Derivación a Enfermera Referente
Valoración NOC 2202
Preparación del cuidador
familiar domiciliario
Mantener Dosis de Infusión
continua previa + Dosis
rescates 1 y 2
SI
Derivar a Médico
Responsable
ENFERMERA
2380 Manejo de la medicación
5618 Enseñanza proceso tratamiento.
¿Paciente estable?
NO
SI
SI
Mantener Dosis de
Infusión continua previa +
Dosis rescate 1
Resolución
enfermera
NO
A los
10 minutos
SI
Persistencia de síntoma
refractario
SI
¿Buena
respuesta?
Mantener
Dosis
SI
Paciente
estable
¿globo
vesical?
NO
NO
Otros
síntomas
añadidos
Rescate 1:
1/6 de la dosis
total diaria IV
¿Buena
respuesta?
A los 10 minutos
N0
Rescate 2:
1/6 de la dosis
total diaria
Levomepromazina. Márgenes de uso
y seguimiento terapéutico

Se emplea cuando el síntoma refractario a tratar es el
delirium ,o existe un fallo primario a midazolam




Fenotiazina con acción antipsicótica, analgésica, antiemética
y sedante.
Presentación: Ampollas de 25 mg/1 ml.
Su uso aprobado en ficha técnica es exclusivamente vía im,
aunque existe amplia experiencia de uso vía sc ó iv en
cuidados paliativos.
Dosis máxima recomendada: 200-300 mg/día.
Levomepromazina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico



Tiene una vida media de 15-30 horas.
Puede mezclarse con otros fármacos en infusión
continua o en bolos (morfina, butilbromuro de
hioscina, escopolamina, midazolam).
Levomepromazina no debe mezclarse con:
haloperidol, ondansetrón, metoclopramida.
Levomepromazina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico

Vía Subcutánea:
Dosis de inducción de 12,5-25 mg
 Enfermería iniciará el seguimiento de los pacientes
una vez estabilizados (sobre 100 mg/día en infusión
continua, aunque en ocasiones el paciente puede
estabilizarse con dosis menores)
 Dosis de rescate de 12,5 mg cada 30 minutos hasta
control síntomas (máximo 2 veces)
 Vía Intravenosa: la dosis es la mitad que la
empleada vía sc.

Levomepromazina. Márgenes de uso
Y seguimiento terapéutico

¿Cuándo hay que remitir al médico?



Cuando la respuesta a los rescates no es la
esperada
Si se ha alcanzado la dosis máxima de 300 mg/día
Si aparece una hipertermia inexplicable (síndrome
neuroléptico maligno)
Morfina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
Los opioides, y en concreto la morfina, pueden ser necesarios en
sedación paliativa, aunque su indicación no es la sedación,
sino el control del dolor y/o la disnea.
Morfina es un opioide potente agonista puro sin techo
analgésico.
Vía parenteral se presenta en ampollas de 10 mg/1 ml (1%), 20
mg/1 ml (2%), 40 mg/2 ml (2%) y 400 mg/10 ml (4%)
Morfina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
Se aplicarán rescates si dolor o disnea:
Vía SC:
1/6 dosis total diaria si dolor cada 15-20 minutos
(máximo 2 veces).
1/10 dosis total diaria si disnea cada 15-20 minutos
(máximo 2 veces).
Morfina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
Vía IV:
1/6 dosis empleada si dolor cada 10 minutos hasta control de los
síntomas (máximo 2 veces).
1/10 de la dosis empleada si disnea cada 10 minutos hasta control
de los síntomas (máximo 2 veces).
Para los rescates vía IV se recomienda diluir una ampolla al 1% (10
mg/1 ml) en 9 ml de suero fisiológico (1mg=1ml).
Vía IV directa, la morfina debe administrarse lentamente, en
4-5 minutos, para evitar depresión respiratoria.
Morfina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
En la práctica diaria se ha de monitorizar
estrechamente al paciente (valorar eficacia
analgésica y efectos secundarios).
Para valorar el efecto analgésico en pacientes
bajo sedación se puede utilizar la escala de
Campbell.
Morfina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
Neurotoxicidad inducida por opioides:
Los efectos neurotóxicos de los opioides son efectos
causados por su acción directa sobre el sistema nervioso
central.
Los más comunes son: Delirio, alucinaciones, mioclonías y
sedación.
Menos frecuentes son: Alteraciones cognitivas, confusión,
convulsiones e hiperalgesia.
ALGORITMO DE DECISIÓN PARA EL PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO FARMACOLÓGICO CON MORFINA
EN PACIENTES EN SEDACIÓN PALIATIVA
MEDICO
Medicación Adyuvante. MORFINA SUBCUTÁNEA
Prescripción de MORFINA S.C. en infusión
continua hasta estabilización del paciente
Tras inicio del tratamiento, monitorizar
nivel de sedación (escala Ramsay)
y dolor (escala Campbell)
Nueva Pauta
o Prescripción
Derivación a Enfermera Referente
Valoración NOC 2202
Preparación del cuidador
familiar domiciliario
Derivar a
Médico
Responsable
ENFERMERA
2380 Manejo de la medicación
5618 Enseñanza proceso
tratamiento.
¿Paciente
estable?
NO
Mantener Dosis de
Infusión continua previa
+ Dosis rescates 1 y 2
SI
NO
SI
NO
Mantener
Dosis
Escala
Campbell
¿Disnea?
¿Dolor?
SI
SI
Rescate 1
1/10 de la dosis total
diaria de morfina
prescrita
Rescate 1
1/6 de la dosis total
diaria de morfina
prescrita
¿Buena
respuesta?
Mantener Dosis de
Infusión continua previa
+ Dosis rescate 1:
1/10 si Disnea
1/6 si Dolor
A los
15-20
minutos
SI
A los 15-.20
minutos
A los 15-.20
minutos
¿Buena
respuesta?
Rescate 2:
1/10 si Disnea y o 1/6 si dolor
de morfina SC de la dosis
total diaria de morfina, según
prescripción.
ALGORITMO DE DECISIÓN PARA EL PROTOCOLO DEL SEGUIMIENTO FARMACOLÓGICO INDIVIDUALIZADO
CON MORFINA EN PACIENTES EN SEDACIÓN PALIATIVA
MÉDICO
Medicación Adyuvante. MORFINA INTRAVENOSA
Tras inicio del tratamiento, monitorizar
nivel de sedación (escala Ramsay)
y dolor (escala Campbell)
Prescripción de Morfina I.V. en infusión
continua hasta estabilización del paciente
Nueva Pauta
o Prescripción
Derivación a Enfermera Referente
Valoración NOC 2202
Preparación del cuidador
familiar domiciliario
Derivar a Médico Responsable
Mantener Dosis de Infusión
continua previa + Dosis
rescates 1 y 2
SI
2380 Manejo de la medicación
5618 Enseñanza proceso
tratamiento.
ENFERMERA
NO
¿Paciente
estable?
NO
SI
¿Buena
respuesta?
Mantener
Dosis
Escala
Campbell
NO
¿Disnea?
¿Dolor?
SI
SI
Rescate 1:
1/10 de la dosis total
diaria de morfina
prescrita
Rescate 1:
1/6 de la dosis total diaria
de morfina prescrita
Mantener Dosis de Infusión
continua previa + Dosis
rescate 1
A los
10 minutos
SI
A los
10 minutos
A los
10 minutos
¿Buena
respuesta?
NO
Rescate 2:
1/10 si disnea
o 1/6 si dolor
de la dosis total diaria de
morfina, IV según
prescripción.
Haloperidol. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
El tratamiento de las náuseas y vómitos requiere de una
valoración cuidadosa de la etiología y los factores implicados.
Si se sospecha que la causa es una obstrucción intestinal o se
trata de vómitos secundarios a tratamiento con opioides, la
elección aconsejable sería el haloperidol.
Es poco sedante, aunque tiene una intensa acción antipsicótica
y antiemética.
Se presenta en ampollas de 5mg /1 ml.
Haloperidol. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
Vía subcutánea:
Se podrán administrar hasta dos rescates de 2,5 mg
cada 30 minutos
Vía intravenosa:
Se podrá administrar hasta dos rescates de 2,5 mg cada
20 minutos
Remitir al médico:
Si la respuesta a las dosis de rescate del haloperidol no
es la esperada.
Si se ha alcanzado la dosis máxima: 20 mgr/día
ALGORITMO DE DECISIÓN PARA EL PROTOCOLO DEL SEGUIMIENTO FARMACOLÓGICO INDIVIDUALIZADO
CON HALOPERIDOL EN PACIENTE EN SEDACIÓN PALIATIVA. Vía Subcutánea o Intravenosa
MÉDICO
Fármaco Adyuvante. HALOPERIDOL
Prescripción de HALOPERIDOL SUBCUTANEO
e INTRAVENOSO
Infusión Continua hasta control del paciente
Nueva pauta
o prescipción
Derivación a Enfermera referente
Mantener Dosis de Infusión
continua previa + Dosis
rescates 1 y 2
Valoración NOC 2202
Preparación del cuidador
familiar domiciliario
SI
ENFERMERA
2380 Manejo de la medicación
5618 Enseñanza proceso
tratamiento.
¿Paciente
estable?
SI
Mantener Dosis de
Infusión continua
previa + Dosis rescate
1
Mantener
Dosis
Derivar a Médico
Responsable
¿Buena
respuesta?
NO
A los 20-30*
minutos
SI
NO
Rescate 1:
Haloperidol
2,5mg IV/SC
A los 20-30*
minutos
¿Buena
respuesta?
N0
Rescate 2:
Haloperidol
2,5mg IV/SC
* Valorar:
20 minutos si rescate via IV
y 30 minutos si rescate via SC
N-Butilbromuro de hioscina
(BuscapinaR) Márgenes de uso y seguimiento
terapéutico
Butilbromuro de Hioscina (Buscapina ®) se presenta en
ampollas de 20 mg/1ml.
Es un espasmolítico anticolinérgico .
La dosis máxima a utilizar sería de 240 mg/día sc ó iv
Ejerce su efecto máximo a las 2 horas de administrar
20mg sc en dosis única.
Escopolamina. Márgenes de uso y
seguimiento terapéutico
•
•
•
•
•
Mayor poder antisecretor que Buscapina.
Atraviesa la barrera hematoencefálica = ayuda en la
sedación.
Presentación: amp. 0,5 mgr/1 ml (uso hospitalario).
Vías de Administración: IV, SC.
Dosis habitual:
– Bolus: 0,5-1 mgr/4-6 h.
– ISCC: 3 mgr/24 h.
N-Butilbromuro de hioscina (BuscapinaR)
Criterios e indicadores de uso racional de
medicamentos con los que se relaciona.
- Butilbromuro de Hioscina (Buscapina ®), está indicado para
evitar la aparición o disminuir las secreciones bronquiales en
los pacientes en situación de agonía (estertores premortem)
- Aparecen con especial intensidad en pacientes que
presentan tumores con afectación pulmonar y del Sistema
Nervioso Central, así como en enfermedades neurológicas
degenerativas.
- Otros factores importantes son la presencia de traqueotomía,
infecciones respiratorias y broncopatías previas.
Juan, 60 años








Adenocarcinoma de pulmón
Metástasis: oseas, mediastínica,
Cushing yatrógeno. Disfonía. Disfagia a sólidos.
Nov : No más Quimioterapia.
Disnea a mínimos esfuerzos, tos disneizante que
aumenta el dolor.
Dolor torácico EVA 4, con la tos 6 y crisis de 8.
Alivio parcial con AINE y Codeína.
En tratamiento con Morfina.
Varias crisis de disnea que se controlan con
tratamiento de rescate para la disnea.
Juan verbaliza que “En caso de nueva disnea que no
ceda, prefiere sedación, si es preciso, pero no ingreso”.
Anotamos Hª Cª y testigos...
Juan presenta Disnea refractaria, no cede con O2,
hioscina, subida de corticoides, aerosoles... Mejora la tos,
pero no la disnea. Cambiamos a morfina SC, mínimo
alivio... Poco tiempo, y ... nerviosismo intenso.


Tras consensuar con el paciente y familia:
Iniciamos sedación con Midazolam hasta alivio de
síntomas y ajustamos resto tratamiento a vía
subcutánea (Morfina, Haloperidol)
Se pone un infusor de dos días.
Comunicación con la familia




Entienden que no hay otra forma de controlar síntoma
refractario: disnea.
Planteamos “mantener sedación para aliviar sus
síntomas hasta que fallezca”.
Dudan sueroterapia, explicamos por qué no.
Aclaramos sus dudas sobre si es eutanasia, que
rechazarían. Recordamos que es expreso deseo de
Juan (HªCª).
INSTRUCCIONES A LA FAMILIA
(Verbales y escritas)





Medicación pautada y de rescate.
Manejo vía subcutánea.
Posición del enfermo (su preferida).
Higiene y humidificación de la boca.
Comunicación con el paciente: Hablarle,
repetir mensajes tranquilizadores, acariciarle.
PLAN DE CUIDADOS
Riego de infección
Riesgo de cansancio en el rol del cuidador
• 2202. Preparación del cuidador familiar domiciliario.
• 0309. Autocuidados medicación parenteral.
• 1813. Conocimiento del régimen terapéutico.
• 2007. Muerte confortable.
• 2380 manejo de la medicación.
• 5618 enseñanza proceso tratamiento.
• 2314 administración de medicación intravenosa.
• 2317 administración de medicación subcutánea.
...y tras aclarar el plan
de cuidados con la familia...
Pautamos el tratamiento por escrito, dejando en el
domicilio informe y la hoja de tratamiento con:
 los teléfonos de interés.
 instrucciones en caso de crisis de necesidades
previsibles.
...y registramos en Diraya cuando llegamos al hospital..
Con el enfermo sedado...
Visita revisión a domicilio a los dos días:
 Agitado desde hace varias horas
estando hasta entonces tranquilo sin
precisar rescates.
Tras Sondaje vesical
Aplicamos rescate
de midazolam 1/6 de la
Dosis total diaria.
Se carga otro infusor cinco
días con la misma medicación
y dosis.
A los cuatro días se recibe llamada
Juan esta con disnea. Intranquilo.
Acudimos a domicilio.
Le han puesto varios rescates de Morfina y Midazolam desde ayer que
llamaron. Ahora inquieto y según la escala de Ramsay: Nivel I Paciente
agitado, angustiado.
Además presenta Nariz fría o pálida. Extremidades frías. Livideces
Labios cianóticos. Estertores de agonía
Pausas de Apnea (> 15 segundos/ minuto).
Anuria (<300 cc/24 h).
• Vía subcutánea:
1- Midazolam 1/6 de la dosis total diaria
precisando dos dosis. Una cada 20 minutos.
2- Morfina-1/10 de la dosis total cada 15-20
minutos hasta control de la disnea (dos veces) .
Tras encontrarse el paciente tranquilo y estable
cargamos nuevo infusor añadiendo ajuste de tratamiento
para tres días.
Informamos de situación de últimos días.
Trámites en caso de fallecimiento.
Objetivo: Máximo confort.
Desenlace:
Muere en casa, con buen control de
síntomas.
La familia recibió llamadas de apoyo de
Duelo inmediato y carta duelo por parte de el
Equipo.
No se nos enseña a vivir, pero tampoco a morir.
La coronación del éxito en la vida,
sería conseguir el éxito en la muerte.
Pierre Fluchaire
GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN