Download Hipovolemia y reposición de volumen

HIPOVOLEMIA, SHOCK Y
REPOSICION DE VOLUMEN
EN TRAUMA
DR. VICTOR CONTRERAS DOMINGUEZ
Anestesiólogo MSD - UCL
Prof. Asistente Anestesiología
Universidad de Concepción.
SHOCK
DEFINICION: perfusión orgánica inadecuada y falta de
oxigenación tisular.
CAUSAS:
• Hemorrágico
• No hemorrágico: cardiogénico
neumotórax a tensión
neurogénico
séptico
“ La hemorragia es la causa más común de shock en el
paciente traumatizado. “ (1)
(1) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 95.
SHOCK
OBJETIVO: manejo adecuado de la perfusión tisular.
– Paciente sano:
• Mecanismo homeostático.
• Preservar volumen sanguíneo circulante.
• Transporte adecuado de oxígeno
– Paciente riesgo:
• Enfermedad crónica preexistente.
• Trauma.
• Grandes cirugías.
FISIOLOGIA
DISTRIBUCIÓN DE FLUIDOS (VOLÚMENES).
DESCRIPCIÓN
Agua corporal total
% PESO CORPORAL TOTAL VOLUMEN (70 KG)
60
42 litros
LIC
40
28 litros
LEC
20
14 litros
16
11 litros
4
3 litros
Vol. intersticial
Vol. plasma
FISIOLOGIA
EQUILIBRIO DE STARLING:
Q = KA ( (Pc - Pi) ) + d ( I - c)
• Q: Indice flitración fluidos.
•
•
•
•
•
K: Coeficiente filtración capilar.
A: Area membrana capilar.
Pc - Pi: Presión hidrostática capilar e intersticial.
d: Coeficiente reflección para albúmina.
i - c: Presión osmótica capilar e intersticial.
FISIOLOGIA
OSMOLALIDAD:
( ( Na+) x 2 + (Glucosa/18) ) + BUN/2.8
PRESION OSMOTICA:
Presión ejercida por una solución a través de
una membrana.
Osmolalidad x 19,3 mmHg/mOsm/kg
HEMORRAGIA
DEFINICIÓN: pérdida aguda del volumen sanguíneo
circulante.
• Adulto: 7% peso corporal total.
• Niño: 8-9% de peso corporal total (80-90 ml/kg).
EFECTOS DIRECTOS: el estado de shock puede no ser
aparente y se deben considerar otros factores.
• Edad del paciente.
• Severidad del traumatismo y lugar de lesiones.
• Tiempo entre accidente y atención.
• Administración de fluidos prehospitalarios.
• Medicamentos en enfermedades crónicas.
HEMORRAGIA
El reemplazo de volumen debe ser determinado en
función de la respuesta al tratamiento inicial en lugar de
basarse únicamente en la clasificación inicial.
Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado
encaje en una categoría precisa de la clasificación fisiológica
del estado de shock antes de iniciar la restitución agresiva de
volumen. La resucitación con base en soluciones debe
iniciarse desde el momento mismo que se sospecha o aparecen
los primeros signos y síntomas de pérdida de sangre y no
cuando la presión arterial ha caído o ya no se detecta. (2)
(2) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 100.
TRAUMA
HEMORRAGIA:
• moderada
(< 7 ml/kg) : 3 - 4 ml SRL/kg (3)
• severa
(>7 ml/kg) : 8 ml SRL /kg peso,
puede inducir oliguria, acidosis metabólica (4)
(3) Land J., Lanne T. Large Capacity in Man for Effective Plasma Volume Control in Hypovolemia Via Fluid
Transfer. Acta Physiol Scand 1989; 137: 513-20.
(4) Cervera Al., Moss G. Progresive Hipovolemia Leading to Shock After Continuous 3:1 Crystalloid
Replacement. Am J. Surg 1975; 124: 670-4.
TRAUMA
ATLS: (5)
HEMORRAGIA GRADO I: pérdida sangre hasta 15%.
• Mínimos síntomas clínicos.
• Taquicardia mínima.
• Sin cambios detectables en presión arterial, presión de
pulso y frecuencia respiratoria.
• En pacientes sanos no requiere reposición de volumen.
• Se reestablece el volumen sanguíneo en 24 horas.
• Restitución pérdidas primarias corrige alteraciones
circulatorias.
(5) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 101.
TRAUMA
HEMORRAGIA GRADO II: pérdida sangre 15 y 30%.
• 750 - 1500 ml de sangre.
• Taquicardia (FC > 100 adultos), taquipnea y
disminución presión de pulso.
• Aumento componente diastólico por aumento de
catecolaminas circulantes.
• Aumento resistencia y tono vascular periférico.
• Cambios en Sistema Nervioso Central como ansiedad,
miedo u hostilidad.
• Diuresis 20 - 30 ml/hr en el adulto.
• Inicialmente cristaloides, pero pueden transfundirse.
TRAUMA
HEMORRAGIA GRADO III: pérdida sangre 30 y 40%.
• 2000 ml sangre en el adulto.
• Signos de perfusión inadecuada, taquicardia,
taquipnea severas, cambios en el estado mental, y
disminución de presión sistólica.
• Es la menor cantidad de pérdida sanguínea capaz de
provocar disminución en la presión sistólica.
• Pacientes requieren transfusiones sanguíneas,
dependiendo de la respuesta a la resucitación inicial
con líquidos y el grado de perfusión y oxigenación de
los órganos.
TRAUMA
HEMORRAGIA GRADO IV: pérdida sangre > del 40%.
• Riesgo inminente de muerte.
• Taquicardia severa, disminución significativa de la
presión sistólica y de la presión de pulso (o presión
diastólica indetectable).
• Diuresis escasa y marcada depresión mental.
• Piel fría y pálida.
• Transfusión rápida e intervención quirúrgica inmediata.
• Pérdida de más del 50% del volumen sanguíneo da lugar
a pérdida de conciencia, del pulso y presión arterial.
TRAUMA
ALTERACIONES DE LIQUIDOS SECUNDARIAS A
LESION DE PARTES BLANDAS:
• Lesiones severas de partes blandas y fracturas
comprometen el estado hemodinámico.
• Pérdida de sangre en sitio de lesión en el caso de
fracturas mayores (tibia 750 ml, fémur 1500 ml).
• Varios litros de sangre se pueden acumular en un
hematoma retroperitoneal asociado a fractura de
pelvis. (6)
• Edema por paso de líquido desde el plasma al
espacio extravascular y extracelular, con depleción
adicional del volumen intravascular.
(6) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 101.
TRATAMIENTO INICAL
EXAMEN FISICO:
• Vía aérea y ventilación.
• Circulación y control de la hemorragia.
• Déficit neurológico y examen neurológico.
• Exposición y examen completo.
• Dilatación gástrica - Descompresión.
• Colocación de sondas en vías urinarias.
TRATAMIENTO INICAL
VIAS DE ACCESO VASCULAR:
• Reemplazo pérdidas sanguíneas y exámenes laboratorio.
• Sitio canulación:
1. Venas periféricas
2. Cateterización central
3. Denudación venosa
• Tamaño del catéter:
Introductor 9 french
14
247 ml/min
14 G periférico
5.08
195 ml/min
16 G periférico
5.08
150 ml/min
14 G central
14
91 ml/min
REPOSICION DE VOLUMEN
La composición óptima de los fluidos para
reposición de volumen en pacientes críticos ha sido
controversial durante las últimas décadas.
Los clínicos nos vemos enfrentados a diferentes
opciones: coloides, cristaloides y derivados sanguíneos,
optando a estos por experiencia y disponibilidad en el
centro de atención. (9)
(9) Waikar S., Chertow G. Crystalloids Versus Colloids for Resuscitation in Shock. Curr Opin Nephrol Hypertens.
2000; 9: 501-4.
REPOSICION DE VOLUMEN
TERAPIA INICIAL: (10)
• Soluciones electrolíticas isotónicas:
1.
Ringer Lactato
2.
Solución Salina normal.
• 20 ml/kg peso.
• Regla 3:1
(10) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 104-105.
REPOSICION DE VOLUMEN
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES:
• Mezcla cloruro de sodio y otros solutos.
• Expanden espacio intersticial, sólo 20% de sodio
permanece en el intravascular.
• Uso en deshidratación y en reemplazo pérdidas
sanguíneas.
• Ampliamente disponibles en centros asistenciales.
• Bajo costo.
REPOSICION DE VOLUMEN
1.1. SOLUCION FISIOLOGICA:
• Es el cristaloide standard: 9 gr NaCl por litro.
• Levemente hipertónico con respecto al plasma.
• pH ácido.
• Puede producir acidosis metabólica hiperclorémica
(sobre 15 litros).
REPOSICION DE VOLUMEN
1.2. RINGER LACTATO:
• Solución balanceada, sustituye algo de sodio por potasio
y calcio, y agrega lactato como buffer.
• Isotónico con respecto al plasma.
• Lactato es convertido a bicarbonato en el hígado y actúa
como buffer.
• No hay evidencia que RL muestre beneficio sobre SF y
que proporcione capacidad tampón en el estado de shock.
• El potasio puede ser peligroso en insuficiencia renal o
suprarenal.
COMPOSICION CRISTALOIDES EN
RELACION AL PLASMA
Na
Cl
K+
Ca++/Mg++
Buffer
pH
Osmolaridad
(mosm/Lt)
PLASMA
S.FISIOL.
S.RINGER L.
141
103
4-5
5/2
HCO3(26)
7.4
154
154
------5.7
130
109
4
3/0
Lactacto(28)
6.7
289
308
273
REPOSICION DE VOLUMEN
2. SOLUCIONES COLOIDES:
• Sustancias de alto peso molecular.
• Ejercen presión coloideosmótica que mantiene
volumen en vasos sanguíneos.
• Preferidos en pacientes con hemorragia activa.
• Alto costo.
• Discoagulopatía en altas dosis.
REPOSICION DE VOLUMEN
2.1. ALBÚMINA:
• Responsable 80% presión coloideosmótica del plasma.
• Coloide efectivo, permite transporte de drogas e iones
(Ca++ y Mg++).
• Albúmina 5% tiene PCO de 20 mm Hg igual al plasma.
• Albúmina 25% tiene PCO de 70 mm Hg.
• Más del 50% de albúmina corporal está fuera del
espacio vascular.
• La albúmina pasa al intersticial y es devuelta al torrente
sanguíneo por la linfa.
REPOSICION DE VOLUMEN
2.2. POLIGELINAS (Haemaccel,Hemogelion,Gelafundin):
• Gelatinas modificadas.
• Polímero de urea y polipétidos derivados de gelatina de
bovino degradada.
• Bajo peso molecular.
• Permanece poco tiempo en el intravascular.
REPOSICION DE VOLUMEN
2.3. HYDROXIETHYL STARCH (Hetastarch):
• Alternativa más barata a la albúmina.
• La solución al 6% tiene una PCO de 30 mm Hg.
• Expansión de volumen es equivalente a albúmina 5%.
• Tiene un t1/2 sérica más larga que la albúmina, con un
50% de los efectos osmóticos a las 24 horas.
• Degradación por amilasa sérica y luego excreción renal.
• Elevación amilasas séricas 2-3 veces por infusión
Hetastarch.
• Alergias son raras.
• Disminución dilucional de proteínas plasmáticas (PCO).
REPOSICION DE VOLUMEN
2.4. DEXTRAN:
• Se obtiene del jugo de azúcar de remolacha.
• Dextran 40 y Dextran 70.
• Dextran 40 en solución al 10%, con PCO de 40 mmHg.
• Expansión de volumen al doble, pero se excreta en 6
horas.
• Inhibe agregación plaquetaria, reduce factor VIII,
aumenta fibrinolisis (dosis > 1.5 gr/kg/día).
• Anafilaxia en el 1% de los pacientes.
• Interfiere con reacciones cruzadas.
• Puede causar insuficiencia renal aguda.
COMPOSICION COLOIDES
Albúmina
Dextrán
Hydroxiethil
Starch
Poligelinas
Composición
albúmina
polisacáridos
amilopectina
Polipéptidos
Concentración
25% - 5%
6% (D70)
6%
3.5%
Peso Molecular
69.000
70.000-40.000
450.000
35.000
Na 154
K 154
Na 154
K 154
Na 145, K 5.1
Ca 6.25, Cl 145
> 24 hrs.
12 hrs.
> 24 hrs.
4 hrs.
Distribución
(intersticial/vascular)
20% / 80%
10% / 90%
0% / 100%
50% / 50%
Reacciones Adversas
0.003
0.008
0.006
0.038
1.3 : 1 (5%)
2:1 (D40)
1.3 :1
Electrolitos
(mMol/Lt)
Vida Media
Potencia
(vol.exp./vol.inf.)
REPOSICION DE VOLUMEN
HEMODERIVADOS:
• La decisión de iniciar una transfusión sanguínea se basa
en la respuesta del paciente.
1. CONCENTRADO G.ROJOS v/s SANGRE TOTAL:
• Restablecer la capacidad de transporte de oxígeno.
• Transfundir con Hb < 7.5 g%.
• Emplear sangre con pruebas cruzadas (1 hora).
• Tipo específico de sangre grupo ABO (10 min).
• En caso hemorragias con riesgo vital, usar sangre
grupo O Rh negativo.
REPOSICION DE VOLUMEN
2. PLASMA, CRIOPRECIPITADO Y PLAQUETAS:
• Dirigidos por parámetros de coagulación, incluyendo
fibrinógeno.
• En general NO se recomienda el uso de estos
productos a menos que exista trastorno conocido de
coagulación o exista anticoagulación farmacológica.
• Pacientes con trauma craneoencefálico cerrado y
severo (daño axonal difuso) tienden a desarrollar
anormalidades de coagulación por liberación de
tromboplastina tisular.
LINEAS DE ESTUDIO
SUSTITUTOS DE CELULAS ROJAS:(11)
• Diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb), solución
de hemoglobina humana modificada.
• Aumento de mortalidad en relación a administración
de Suero Fisiológico (38% v/s 15% a las 48 hr, p=0.01).
(11) Sloan E.P., Koenigsberg M., Gens D. Diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) in the Treatment of Severe
Traumatic Hemorragic Shock. JAMA 1999; 282: 1857-1864.
LINEAS DE ESTUDIO
SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS:
• Base teórica: desplazamiento de líquido desde el
intracelular al intravascular.
• Meta-análisis de 12 estudios clínicos, no muestran
diferencias en la sobrevida y alta hospitalaria a los 30
días. (12)
• 8 estudios compararon solución hipertónica más
dextrán con solución fisiológica, en los cuales se observó
una diferencia en la mortalidad de un 3.5%, sin
significación estadística (p=0.14).
(12) Wade C.E., Kramer G.C., Grady J.J. Efficacy of Hypertonic 7.5% Saline and 6% Dextran 70 in Treating Trauma:
a Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies. Surgery 1997;122: 609-616.
CONSIDERACIONES
RESUCITACION PREHOSPITALARIA:
• Retarda traslado y terapia definitiva.(13)
• Soluciones salinas hipertónicas.(14)
• 422 pacientes= 250 ml solución cristaloide
normal 7,5% salino en 6% dextrano.
• Sin diferencia en sobrevida.
• Mejor PA al ingreso.
(13) Border J.R., Lewis F.R. et al. Prehospital Trauma Care: Stabilize or Scoop and Run. Journal of Trauma. 1985; 23:
708-11.
(14) Maltox K.L., Maningas P.A., Moore E.E. et al. Prehospital Hypertonic Saline/Dextran Infusion for Post Traumatic
Hypertension. Ann Surg. 1991; 213: 482-92.
DISCUSION
La administración de fluidos es en principio una
terapia de drogas.
La decisión de utilizar uno u otro compuesto debe
estar basado en el análisis crítico de las evidencias al igual
que para el uso de otras drogas convencionales.
Sigue estando en debate la elección entre cristaloides
y coloides, los cuales tienen mayor incidencia de
complicaciones y sólo deberían ser usados en algunos
pacientes con patología específica.
CONCLUSIONES
La reposición de volumen de los pacientes
críticos debe ser realizado en forma precoz, oportuna y
entusiasta.
Sin embargo aún está abierto el debate y no se
logra definir la droga ideal de administración de los
pacientes en shock.