Download Resucitación del paciente politraumatizado

VII CURSO ACTUALIDAD EN URGENCIAS Mayo 2011
Resucitación del paciente
politraumatizado. Tratamiento
con coloides y cristaloides
CONCLUSIONES:
Further studies are necesary….
Waikar SS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000
Bellomo R. Blood Purif 2002
Pryke. S Nurs Times 2004
Vollmar B Langenbecks Arch Surg 2004
Hemington-Gorse SJ. J Wound Care 2005
Niermeyer S. Clin Perinatol 2006
Saint-Aurin RG. Acta Clin Belg 2007
Vincent JL. Acta Clin Belg 2007
Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2004
Rushing GD. Annals of Surgery 2008
¿QUÉ ES MEJOR: COLOIDES O CRISTALOIDES?
En hipovolemia clase II o superior: soluciones isotónicas
(salino 0,9%) o débilmente hipotónicas (Ringer-lactato)
En últimas ediciones ya se recomienda Ringer-Lactato o SS
0,9% como primera opción y SS hipertónico como segunda
opción
De elección en traumáticos sangrantes: CRISTALOIDES 1B
Considerar soluciones cristaloides HIPERTÓNICAS 2B
Asociar COLOIDES en HDC inestable 2C
Encuesta a más de 360 clínicos en Ontario
79% prefiere coloides: Albúmina o derivados del Almidón
No saben por qué
Lo más frecuente Albúmina + cristaloides
En hospitales universitarios y UCI se prefiere Almidones a la Albúmina
ALBÚMINA
ALMIDONES
Controversia transatlántica
VIETNAM
Cada vez fluidoterapia
más agresiva con
cristaloides
PULMÓN DE DA-NANG
Mortalidad tras trauma grave
n
Hem shock
30
TCE
SDRA
20
FMO
10
0
0
5
10
15
20
DIAS
25
30
35
UNIÓN ENDOTELIAL NORMAL
UNIÓN ENDOTELIAL ALTERADA
Liber
ación
de
medi
adore
s
inflam
atorio
s.
¿el SS 0,9% ha sido estudiado? ¿es inocuo?
Grandes volúmenes de cristaloides: inflamación, alteración
del sistema inmune y lesión endotelial
EDEMA, LPA, SDRA, SIRS, FMO y SDMO
Plurad D, Martin M, Green D et al. The decreasing incidence of late
posttraumatic acute respiratory distress syndrome: the potential role
of lung protective ventilation and conservative transfusion practice.
J Trauma 2007; 63: 1 – 7; discussion 8
Rhee P, Wang D, Ruff P et al. Human neutrophil activation and
increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med
2000; 28: 74 - 78 8
Albúmina
Agua
Coloides sintéticos
Na
Cl
LEY DE STARLING: flujos de fluidos a
través de membranas según presiones
hidrostáticas y oncóticas
Agua
Na
Cl
CARACTERÍSTICAS DE LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS
SS
0,9%
RingerLactato
Gelatinas Dextranos Albúmina Derivados
Almidón
PM(Kd)
0
0
30-35
40-70
69
280-450
Osmola
-lidad
(Osm/L)
285-308
250-273
300-350
280-324
290-310
300-326
Duración
de la
expansión
(horas)
1-4
1-4
4-6
1-24
12-24
8-36
Vida media
plasmática
0,5
0,5
2-9
4-12
16-24
2-50
HECHOS
CRISTALOIDES:
* preparados más baratos
* no causan infecciones ni reacciones alérgicas
COLOIDES:
* menor volumen de resucitación
* menor tiempo de administración
* persisten más tiempo en el espacio intravascular
VENTAJAS TEÓRICAS DEL USO DE COLOIDES
-  Menor volumen en menos tiempo
-  Mayor expansión plasmática
-  Menos edema (SDRA; Sd. Compartimental)
- ¿Efecto sellante coloidal en Sd fuga capilar?
-  ¿Mejora microcirculación?: efecto inmunomodulador
Efectos secundarios: coagulopatías, FRA y
alergias
COLOIDES
El PM es el principal factor determinante in vivo de:
•  Capacidad de expansión
•  Acúmulo plasmático y en los tejidos
•  Coagulopatía
•  FRA
COLOIDES: AKI
Sd. de Insuficiencia renal aguda hiperoncótica:
-  Con cualquier agente coloideo hiperoncótico
-  Influyen deterioro previo de función renal e hipoperfusión
↓Presión de filtración
Δ Presión oncótica
plasmática
hidrostática glomerular
↓ FG
A mayor PM mayor deterioro renal
No parece existir un efecto tóxico directo de la molécula
CRISTALOIDES:
SS 0,9%: NO ES FISIOLÓGICO (Na de 154 mEq/L)
1 litro de SS 0,9%: expande 100 – 200 cc; vida media 1 hora
Regla 3x1 es inadecuada
Acidosis hiperclorémica
75% al espacio extravascular (edema)
¿Sd. Compartimental abdominal? ¿SDRA?
CRISTALOIDES:
RINGER-LACTATO:
ATLS-Advanced Trauma Life Support
Solución más balanceada y Osmolaridad menor
Contraindicado en TCE
Aporta
Potasio (ojo acidosis de shock)
Calcio (no administrar con sangre)
Genera bicarbonato (neutraliza acidosis láctica de la
hipoperfusión)
CRISTALOIDES:
Nunca utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%; SS 0,45%)
Escaso poder expansor
Dilución de proteínas y factores de coagulación
Edema cerebral si disrrupción de BHE
COLOIDES
Albúmina: cara ¿transmisión de infecciones? Coagulopatía
Gelatinas: escaso poder oncótico
Dextranos: coagulopatía
Almidones
COLOIDES
Albúmina: cara ¿transmisión de infecciones? Coagulopatía
Gelatinas: escaso poder oncótico
Dextranos: coagulopatía
Almidones
COLOIDES
Albúmina: cara ¿transmisión de infecciones? Coagulopatía
Gelatinas: escaso poder oncótico
Dextranos: coagulopatía
Almidones
COLOIDES
Albúmina: cara ¿transmisión de infecciones? Coagulopatía
Gelatinas: escaso poder oncótico
Dextranos: coagulopatía
Almidones
COLOIDES: ALMIDONES
Basados en Amilopectina de maíz o patata
Cadenas de azúcares similares al glucógeno
Metabolización rápida por hidrólisis
Para evitarlo sustitución radicales hidroxilo por hidroxietilo
Heptalmidones, Hexalmidones, Pentalmidones, Tetralmidones
No trasmiten enfermedades
Gran capacidad de expansión
Permanecen 4 – 6 horas
Escaso edema
COLOIDES: ALMIDONES
Según su
PM y beneficiosos
su grado de sustitución (hidroxietilación)
Se postulan
efectos
distintos compuestos y efectos
- escasa coagulopatía
- Ausencia de AKI
- modulación efecto inflamatorio (modifican
respuesta de monocitos y células endoteliales)
- prevención leak capilar: persistencia del
coloide en el espacio intravascular
Coagulopatía, FRA
(-)
(+)
NO TODOS LOS COLOIDES SON IGUALES.
6997 pacientes críticos
POBLACIÓN MUY HETEROGÉNEA
POBLACIÓN MUY HETEROGÉNEA
2007
56 trabajos
2008
42 trabajos
No existen diferencias en la mortalidad entre la resucitación con diferentes fluidos
¿Porqué se siguen usando si son más caros?
PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS
DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN
-  Heterogeneidad de la población
TRAUMÁTICOS, SÉPTICOS, POSTOPERADOS…
PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS
DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN
-  Heterogeneidad de la población
-  Diferentes objetivos terapéuticos
TA media, DIURESIS, LACTATO, SatcO2…
PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS
DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN
-  Heterogeneidad de la población
-  Diferentes objetivos terapéuticos
-  La mortalidad no siempre figura como el principal
outcome
ESTABILIDAD HDC, DESARROLLO DE FRA…
PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS
DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN
Heterogeneidad de la población
-  Pequeños tamaños muestrales
-  Diferentes objetivos terapéuticos
-  La mortalidad no siempre figura como el principal
outcome
-  Periodos de observación diferentes y generalmente
cortos
Trabajos hecho con Almidones antiguos de alto PM
NO ES LO MISMO
Comparar ensayos que tengan los mismos:
-  Objetivos
-  Protocolos de tratamiento con fluidos
-  Protocolos de uso de
vasopresores
vasodilatadores
inotropos
ventilación mecánica
-  Similar severidad de pacientes
CRISTALOIDES: SS HIPERTÓNICO
↑ carga osmótica; expansión rápida con pequeño volumen
Movilizan agua intracelular e intersticial:
* ↑ precarga
* ↓ resistencias vasculares: ¿↑ sangrado?
* ↑ diuresis, natriuresis
* mejoran microcirculación (¿inmunomodulación?)
* ↓ PIC
EFECTOS
alteraciones
electrolíticas,
Utilidad
en fase SECUNDARIOS:
precoz de modelos
de hemorragia
controlada en
hiperosmolaridad,experimentación
aumento de sangrado
animal.en hemorragias no
controladas, hematomas subdurales por desgarros venosos por la
deshidratación
Ensayos SS isotónico vs hipertónico en trauma
Las soluciones hipertónicas parecen disminuir el edema
cerebral, disminuyendo el uso de recursos antiHTic y la
mortalidad
CRISTALOIDES: SS HIPERTÓNICO
Resucitación con SS isotónico:
3 -4 litros para sustituir 1 litro de sangre perdida
Resucitación hipertónica:
requiere menos fluido para restaurar la perfusión
efecto corto
El efecto expansor del plasma con sueros hipertónicos es
corto pero puede aumentarse si se asocian coloides.
Cristaloides hipertónicos ± coloides: estudios animales y
ensayos clínicos:
-  Rápido efecto osmótico
-  Vasodilatación pulmonar y sistémica: incrementan GC:
* aumentan precarga, disminuyen postcarga
* ¿incremento contractibilidad?
-  Inmunomodulación:
acción sobre
T y neutrófilos
PODRÍA ESTAR INDICADA
EN células
LA SMALL
VOLUME
RESUSCITATION Y EN EL TCE CON HTIC
CONCLUSIONES I:
1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un
politraumatizado
2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus
posibles y graves efectos secundarios
3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección
4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección
CONCLUSIONES I:
1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un
politraumatizado
2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus
posibles y graves efectos secundarios
3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección
4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección
CONCLUSIONES I:
1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un
politraumatizado
2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus
posibles y graves efectos secundarios
3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección
4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección
CONCLUSIONES I:
1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un
politraumatizado
2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus
posibles y graves efectos secundarios
3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección
4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección
CONCLUSIONES II:
5.- El SS isotónico y/o el Ringer-Lactato (si no existe TCE) son los
cristaloides de elección
6.- La asociación de coloides y cristaloides (SS y Almidones) es
probablemente efectiva y segura
7.- Probablemente el SS hipertónico tenga utilidad en la resucitación del
politraumatizado (resucitación con pequeño volumen) y en el TCE con
HTic
CONCLUSIONES II:
5.- El SS isotónico y/o el Ringer-Lactato (si no existe TCE) son los
cristaloides de elección
6.- La asociación de coloides y cristaloides (SS y Almidones) es
probablemente efectiva y segura
7.- Probablemente el SS hipertónico tenga utilidad en la resucitación del
politraumatizado (resucitación con pequeño volumen) y en el TCE con
HTic
CONCLUSIONES II:
5.- El SS isotónico y/o el Ringer-Lactato (si no existe TCE) son los
cristaloides de elección
6.- La asociación de coloides y cristaloides (SS y Almidones) es
probablemente efectiva y segura
7.- Probablemente el SS hipertónico tenga utilidad en la resucitación del
politraumatizado (resucitación con pequeño volumen) y en el TCE con
HTic
M e t h od ologi c li m i t a t i on s p re c l u d e a n y e v i d e n c e - b a s e d c l i n i c a l
recommendations. Larger well-designed randomized trials are needed to
achieve sufficient power to detect potentially small differences in treatment
effects if they truly exist.
CONCLUSIONES:
Further studies are necesary….
EN CUALQUIER CASO: SE USE LO QUE SE USE:
MEJOR POCO
HIPOTENSIÓN PERMISIVA
HEMOGLOBINAS SINTÉTICAS