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7.- Diplopía
La diplopía binocular debida a la desalineación de los ejes visuales puede tener una
causa restrictiva y la localización de la lesión se encuentra en la órbita o una causa nerviosa y la
lesión se encuentra a lo largo del trayecto de los pares craneales.
7a.- Diplopía de causa restrictiva
La orbitopatía tiroidea y los traumatismos son la causas más frecuentes de diplopía
restrictiva. Otras entidades que afecten a los músculos extraoculares como miositis, tumores o
patología congénita pueden producir asimismo restricción a los movimientos y diplopía. Con
frecuencia las fracturas del suelo de la órbita producen descenso del tejido orbitario, incluido el
músculo recto inferior, lo que condiciona mala movilidad del mismo y por consiguiente diplopía.
7b.- Diplopía de causa nerviosa
La aparición de una parálisis aislada de algún par craneal en pacientes de riesgo
vasculopático, es decir mayores de 50 años con antecedentes de diabetes, HTA, enfermedades
vasculares, etc. suelen ser de origen microvascular y no son necesarios los estudios de imagen
para su diagnóstico.
Además las parálisis agudas causadas por microvasculopatías suelen resolverse por
completo en plazo inferior a tres meses. En caso de que no hubiese resolución si que esta
indicado hacer pruebas neurorradiológicas y la RM es la técnica de elección.
En el caso de la parálisis del III par sin alteración del reflejo pupilar se puede excluir
prácticamente la posibilidad de un tumor y por tanto no son necesarias técnicas de imagen
urgentes. Sin embargo cuando a la parálisis del III par se une una disfunción pupilar hay
que descartar la presencia de un aneurisma, de localización casi siempre en la unión de
Comunicante Posterior con Carótida Interna. La angioTC o angioRM pueden ser de utilidad
en estos pacientes.
Si la afectación es de varios nervios hay que pensar que la causa pueda encontrarse en
el seno cavernoso y por ello debemos realizar una RM.
DIPLOPÍA DE CAUSA RESTRICTIVA
 Localización de la lesión: Órbita.
 Causa:
 Traumatismo
 Orbitopatía tiroidea
 Resto
 Sospecha de Calcif.
TC
TC / RM
RM
TC
TRAUMATISMO: FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO
TC orbitario: Fractura con hundimiento del suelo de la órbita derecha, objetivándose hemoseno y descenso de la
grasa orbitaria y el músculo recto inferior en el seno maxilar. También se aprecia desflecamiento de la grasa
retrobulbar rodeando a la vaina del nervio óptico secundario a edema y hemorragia.
Clínicamente el paciente se encontraba con diplopía por la limitación a la movilidad ocular así como disminución
de la agudeza visual debida a la hemorragia retrobulbar.
TRAUMATISMO: FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO
DESINSERCIÓN DE LA MALLA
Se
interviene
de
urgencia y se realiza
drenaje del hematoma
retrorbitario se coloca
malla de titanio en el
suelo orbitario. 15 días
después vuelve con
diplopía.
TC orbitario: Se aprecia el extremo posteromedial de la malla desinsertado del hueso con atrapamiento del
músculo recto inferior. Persisten cambios inflamatorios y edema en el interior de la órbita secundarios al
traumatismo y a la intervención.
Tuvo que ser reintervenido con éxito en esta segunda ocasión.
TRAUMATISMO: FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO
Pacientes que acuden a su médico con diplopía.
En ambos casos existía un antecedente traumático los meses previos.
TC orbitario:
Línea de
fractura en el suelo de la
órbita derecha con herniación
del músculo recto inferior y
grasa orbitaria.
TC orbitario:
Fractura de la pared
anterior del seno maxilar izquierdo con
compromiso
del
reborde
orbitario
anterior. También se aprecia descenso
del suelo orbitario, muy
evidente
respecto al contralateral. En este caso
el músculo herniado al seno maxilar es
el oblicuo menor.
TRAUMATISMO: HEMORRAGIA RETROBULBAR Y MUSCULAR
TC orbitario: Desflecamiento de la
grasa retrorbitaria y engrosamiento
de la vaina del nervio óptico derecho
compatible
con
hemorragia.
Engrosamiento de la musculatura
extrínseca
debido
a
hemorragia
muscular.
No se aprecia colección
hemática encapsulada ni rotura del
globo ocular ni fractura de las
paredes
orbitarias.
Hematoma
periorbitario y palpebral.
Además de la contusión y el
exoftalmos visibles a la inspección
clínica
se
apreciaba
también
limitación a la movilidad del ojo y
diplopía.
OFTALMOPATÍA TIROIDEA
T1
STIR
T1
RM orbitaria: En los cortes coronal T1 y sagital STIR del primer paciente se observa la característica morfología
fusiforme de los músculos de forma bilateral; raramente se afecta el músculo recto externo como ocurre en
nuestro paciente en el lado izquierdo; en la secuencia STIR vemos áreas de hiperintensidad en los vientres
musculares indicando que el proceso inflamatorio es agudo. En el corte sagital T1 de otro paciente en fase
crónica los músculos no se encuentran tan engrosados se observa infiltración grasa de los mismos.
TC orbitario:
Engrosamiento
fusiforme de los músculos
extraoculares sobre todo rectos
mediales e inferiores.
Los
cortes coronales son ideales
para medir el grosor de los
vientres musculares, comparar
una órbita con la otra y
comparar
su
evolución
en
estudios seriados.
MENINGIOMA DEL ALA DEL ESFENOIDES
T1
T2FS
FLAIR
RM orbitaria: Meningioma del ala
mayor del esfenoides con realce
homogéneo y cola meníngea que
afecta al propio hueso y se
extiende por la pared orbitaria
lateral y con masa de partes
blandas asociada en el músculo
temporal.
La diplopía esta
condicionada por la compresión y
desplazamiento del músculo recto
lateral que no está infiltrado.
T1FS+Gd
T1+Gd
LINFOMA
TC orbitario: Encontramos un proceso infiltrativo que afecta la región
preseptal anterior y superior, el párpado y la conjuntiva del ojo
izquierdos. Lugares característicos de afectación por linfoma. Las
masas se amoldan al espacio produciendo compresión del globo ocular.
También en este caso encontramos afectación de los músculos
extraoculares en la órbita izquierda que producen marcado exoftalmos.
La órbita derecha también se encuentra afectada en menor medida con
engrosamiento del músculo recto superior y región preseptal.
Es muy poco frecuente la afectación muscular en los linfomas y tampoco
es habitual la bilateralidad. El diagnóstico diferencial más importante
que puede plantearse ante estos hallazgos es el pseudotumor
inflamatorio.
DIPLOPÍA CAUSADA POR
PARÁLISIS DE PARES CRANEALES
 Parálisis aislada de 1 par de forma brusca en pacientes
>50 años con fcs. de riesgo vasculares:
 No necesarios estudios NRx de urgencia.
 Sin mejoría clínica en 3 meses.
RM
 Parálisis aislada III par sin alteración del reflejo
pupilar: Excluye lesión tumoral.
 Parálisis III par con alteración del reflejo pupilar:
 Aneurisma.
AngioRM /AngioTC/Arteriografía
 Parálisis de varios pares (s.t. implicación V par):
 Patología centrada en seno cavernoso o región paraselar.
RM
INFARTO AGUDO EN MESENCÉFALO
FLAIR
Difusión
CDA
RM craneal: Lesión hiperintensa en secuencia FLAIR en la protuberancia izquierda sugestiva de infarto en este
paciente con clínica de diplopía del VI par izquierdo, paresia facial izquierda y braquial y crural derechas. En el
estudio de difusión la lesión brilla intensamente con una disminución de los CDA lo que indica restricción a la
difusión y por tanto se trata de un infarto agudo.
En el estudio de TC craneal realizado previamente la lesión no era patente.
patología mesencefálica la RM nos aporta mucha más información.
En casos de sospecha
de
INFARTO CRÓNICO EN NÚCLEO DEL III PAR
T2
T2
RM craneal: Paciente con diplopía debida a parálisis del III par izquierdo de varios meses de
evolución en el que vemos el pequeño infarto hiperintenso en T2 justo en la localización del
núcleo del III par. Se trata de un infarto crónico que ya no presentaba alteración en difusión. Es
habitual la desaparición de la diplopía en unos meses en estos casos de eventos isquémicos de
pequeño tamaño localizados en los núcleos de los pares motoroculares, de no ser así hay que
realizar la RM para descartar otras posibles causas de su clínica.
ADENOMA HIPOFISARIO
Parálisis del III par
RM hipofisaria:
Adenoma hipofisario
con extensión supraselar e invasión del
seno cavernoso izquierdo.
El paciente aquejaba diplopía por
parálisis del III par izquierdo.
La
localización del III par en la parte más
superior del seno cavernoso que es la
que se encuentra infiltrada (0) justifica
esta sintomatología.
T1+Gd
T2
T1+Gd
T2
Además presentaba disminución de la
agudeza visual izquierda, debido a la
compresión que la masa ejerce sobre el
nervio óptico izquierdo.
Mucho más
frecuente es la hemianopsia bitemporal
en estos pacientes por compresión del
quiasma.