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II CURSO DE NUTRICION
ARTIFICIAL HOSPITALARIA:
CONCEPTOS BASICOS
VALORACION DEL
ESTADO NUTRICIONAL
Y SIGNOS DE ALARMA
DE MALNUTRICION
Hospital Son Llatzer.
Palma Mallorca.
10-04-2006
Juan Carlos Pérez Pons
Servicio Farmacia
SUMARIO
 Introducción
 Métodos de valoración del estado nutricional
 Cribaje
 Subjetivos
 Historia clínica
 Historia dietética
 Evaluación Global Subjetiva
 Objetivos
 Parámetros Antropométricos
 Parámetros Bioquímicos
 Marcadores nutricionales / Índices Pronóstico
 Signos de alarma en malnutrición
 Conclusiones
INTRODUCCIÓN
Primer eslabón en el tto de la nutrición
OBJETIVOS:
 Identificar los pacientes que puedan beneficiarse de una
intervención nutricional.
 Evaluar riesgo mortalidad/morbilidad.
 Detectar y separar causas/consecuencias.
 Predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreañadidos
a su enfermedad atribuibles a trastornos de la nutrición.
 Valorar sus requerimientos nutricionales.
 Evaluar la eficacia de un determinado tratamiento
nutricional.
INTRODUCCION
Prevalencia malnutrición: 10-50%
Relación desnutrición y complicaciones quirúrgicas,
infecciones y mortalidad.
La monitorización periódica forma parte del tto.
Consultas
 85% niveles de albúmina bajos
 15 % perdida de peso
“LENGUAJE HOSPITALARIO DE
DESNUTRICION= ¿ALBUMINA?”
INTRODUCCION
Compartimentos Corporales
AGUA INTRACELULAR
40%
ACT
5560%
AGUA EXTRACELULAR
20%
PIEL-TEJIDO OSEO
MMC
20%
COMPARTIMENTO
PROTEICO 15%
LIQUIDO INTERSTICIAL 15%
LIQUIDO PLASMATICO 5%
5%
C.P. MUSCULAR
C.P. VISCERAL
COMPARTIMENTO GRASO 20-25%
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Como objetivo principal nos plantearemos identificar a
los individuos desnutridos o en riesgo de estarlo.
Métodos subjetivos
Anamnesis
1. Historia clínica
2.Historia dietética
Evaluación Global Subjetiva
Métodos objetivos
Parámetros antropométricos
Exámenes bioquímicos
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
CRIBAJE: Guidelines Feb2006
 Pac Malnutridos:
 IMC<18,5 kg/m2
 Pérdida Peso involuntaria 10% (3-6meses)
 IMC<20 y una perdida P 5% (3-6 meses)
 Pac con Riesgo de Malnutrición:
 Dieta absoluta >5 d ó poca ingestión en los últimos
5-7 d.
 Patologías hipercatabólicas.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
 Pac con Alto Riesgo de Malnutrición:
 Uno o mas criterios:




IMC< 16 Kg/m2
Perdida Peso 15% (3-6 meses)
Poca o escasa alimentación en los últimos 10 d.
Bajos niveles de K, P, ó Mg antes de las comidas.
 Dos o mas criterios:




IMC<18,5 kg/m2
Perdida Peso 10% (3-6 meses)
Poca o escasa alimentación en los últimos 5 d.
Historia de alcoholismo, drogodependencia,
quimioterapia, consumo de antiacidos ó diuréticos.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
1. Historia clínica
Etiología de la Enfermedad
Tiempo de evolución de la enfermedad
Procesos con elevado GE.
Procesos con elevadas perdidas de nut.
Patologías GI.
Tratamiento farmacológico.
Dificultad masticación/deglución.
Otros:
 Hábitos tóxicos.
 Alergias/Intolerancias alimentarias.
 Apetito / Ayuno prolongado.
 Capacidad funcional.
 Ansiedad, depresión, anorexia nerviosa.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Anamnesis
2. Historia dietética
Se trata de un interrogatorio encaminado para obtener
información que refleje la evolución dietética del individuo,
a partir del cual se podrán valorar datos cualitativos y
cuantitativos.
Registro 3 día
Cuestionario Hábitos Alimentarios
1.
DYO.
2.
MM.
3.
4.
5.
CO.
¿Cuantas comidas toma el
paciente diariamente?
¿Cuánto tiempo dedica a
cada comida?
¿Cuál es el número de
platos?
¿ Donde come?
¿Come solo o acompañado?
Cuestionario de Frecuencia de Consumo
ME.
CE.
AC.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cereales y pan …. Veces/día
Arroz y pasta …. Veces/semana
Leche y derivados …. Veces/día
Legumbres …. Veces/semana
Huevos …. Unidades/semana
Carnes/Pescado …. Veces/día
Verduras/Frutas …. Veces/día
Azúcar …. Cucharaditas/día
Cocción preferente……………
¿qué tipo aceite/grasa?……………
10. Consumo de líquidos …. litros/día.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Exploración física
 Aspecto.
 Estado hidratación: mucosas, signo del
pliegue y diuresis.
 Nivel de conciencia y autonomía.
 Tª: ajuste aporte calórico e hídrico.
 Edemas.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Evaluación Subjetiva Global
Herramienta mediante la cual se clasifica el estado nutricional de manera
sistemática sobre la base de la anamnesis (HC, HD y examen físico)
Es un método fiable, útil y válido.
Se le evalúa en el paciente sobre:
- Anamnesis
- Parámetros físicos y sintomáticos
- Cambios en el peso
- Hábitos alimentarios
- Presencia de trastornos gastrointestinales
- Modificación de la capacidad funcional.
El examen físico se valora de manera subjetiva y tiene como finalidad
alteraciones del tejido adiposo y de la masa muscular y la presencia de
edemas.
Evaluación Global Subjetiva
(Baker et al.)
Basado en el examen clínico y reconocimiento de pérdida de peso,
cambios de ingesta alimentaria, observación de tejido adiposo y
muscular.
• A:
Bien nutrido, sin ningún riesgo, ni historia, ni
examen físico.
• B:
Moderadamente malnutrido o con riesgo de
desnutrición por su patología de base, puede
haber
historia de pérdida de peso leve.
• C: Mal nutrido, con historia de bajas ingestas, bajo
peso al examen, se aprecia disminución de masas
musculares y prominencias óseas.
Baker JP et al. N Engl J Med 1982, 22;306: 969-72.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos objetivos:
Parámetros antropométricos
1. Peso corporal
2. Talla
3. Porcentaje de peso actual comparar
con el habitual o teórico
4. Pliegues cutáneos.
5. Perímetros.
% Peso habitual = (peso actual ÷peso habitual)
x 100
% Peso teórico = (peso actual ÷peso teórico) x
100
IMC
 Indice Masa Corporal(IMC) o Indice de Quetelet=P (Kg)/T2(m)
Peso ideal: Sexo, Talla y Complexión.
Complexión = Talla (cm) / circunferencia
muñeca (cm)
Porcentaje de Peso Habitual (%PH)
%PH = P actual x 100
PH
Tiempo
1 SEMANA
1 MES
3 MESES
6 MESES
VALORACIÓN DESNUTRICIÓN
Leve o Moderada
Severa
99-98%
<98%
95%
<95%
92,5%
< 92,5%
90%
< 90%
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos objetivos:
Parámetros antropométricos
4. Pliegues:
 Pliegue Tricipital (PCT): En la práctica, se suele elegir la medida del
espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) sobre los otros pliegues.
 Pliegue Bicipital (PCB)
 Pliegue Subescapular (PSE)
 Pliegue Suprailíaco (PSI)
El PCT es accesible y tiene buena correlación con la masa grasa.
Se mide en la parte posterior del brazo no dominante (o donde no esté la fístula), en el
punto medio entre el acromion y el olécranon, con el brazo relajado y extendido,
se pellizca el tejido subcutáneo, separándolo bien del músculo, y se aplica un
compás lipocalibrador o caliper.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos objetivos:
Parámetros antropométricos
5. Circunferencia muscular del brazo (CMB):
CMB = CB – (0,314 x PTC)
 Su medida se correlaciona con la cantidad de proteína
muscular del organismos.
 Se mide primero el perímetro del brazo o circunferencia
braquial: CB
 Las medición se efectúa a nivel del punto medio (hallada
para la medida de PCT) del brazo sin comprimir la cinta.
PARAMETROS BIOQUIMICOS
Detectar depleción celular
 Proteína corporal total: balance de nitrógeno

BN=(IP/6,25)-(NU+4)
BN=balance nitrógeno (g/día)
IP=ingesta proteica (g/día)
NU=nitrógeno ureico (g/día)
 Proteína muscular : Excreción urinaria de
creatinina
 Proteína visceral :
 Albúmina sérica
 Transferrina sérica: cambios agudos.
 Prealbúmina: mejor marcador cambios
nutricionales.
 Proteína transportadora de retinol
Nitrógeno ureico
NORMAL
LEVE
MODERADO
SEVERO
< 5 g N/día
5-10 g N/día
11-15 g N/día
> 15 g N/día
CHI = Excreción urinaria de 24 hrs de creatinina x 100
Excreción esperada de creatinina
60-80%   moderada de la masa magra.
<60%   severa, déficit severo de proteínas
PARAMETROS BIOQUIMICOS
Proteínas viscerales: factores
 Pérdidas por el riñón: Sínd Nefrótico.
 Pérdidas por el tracto GI: enteropatias.
 Dilución: retención de líquidos (edemas)
 Concentración: deshidratación.
 Síntesis disminuida: Insuf Hepática.
 Sepsis: disminución independiente del
estado nutricional.
Albúmina
 Marcador mas utilizado (no especifico)
 Niveles correlacionan con




morbilidad/mortalidad, largas estancias y
complicaciones.
Indicador estatus nutricional en personas sanas
o pacientes al ingreso.
Se afecta directamente por situaciones estrés.
Estabilización de niveles manteniéndose BN sin
estrés.
Marcador intervención nutricional largo plazo
Causas de Hipoalbuminemia
Falsos negativos:
• Hemodilución.
• Se cataboliza para la producción de
proteínas de fase aguda.
• Se distribuye en otros compartimentos
corporales, existe  de la permeabilidad
vascular en la fase aguda de respuesta a
la inflamatoría.
Transferrina
• Es la proteína transportadora de hierro libre
producida por el hígado.
•  sus niveles frente al estrés.
•  sus niveles si las necesidades de hierro .
Por ejemplo: en el embarazo o en la pérdida
crónica de sangre.
•  sus niveles frente a infección crónica,
estados catabólicos agudos, síndrome
nefrótico y daño hepático.
Prealbúmina y Proteína Ligada
Retinol(PLR)
• Se afectan por la función renal,  en caso de fallo
renal
• En caso de desnutrición,  sus niveles al 2°a 4°
día.
• Niveles normales en procesos caquectizantes como
es la anorexia nerviosa.
• Son buenos indicadores de la ingesta diaria mas
que de la composición corporal.
• No sirven para detectar desnutrición crónica.
Marcadores de Función Inmune
• Recuento Total de Linfocitos (>1200:
normal)
• Test de Sensibilidad Cutánea
• Se basan en que la función inmune se
deprime en estados de desnutrición.
• No se utilizan de rutina.
Analítica: valoración nutricional.
HEMOGRAMA
 Hematíes, hematocrito y hemoglobina: anemia y




hemodilución
V.C.M y H.C.M: anemia y alcoholismo.
Leucocitos: infección.
Linfocitos: Inmunidad.
Protombina: Función hepática, vitamina k.
Serie roja valora anemias.
Seria blanca, linfopenia en ausencia de enf.
Hematológicas e infec, sugiere déficit inmunitario por
desnutrición.
Analítica: valoración nutricional.
BIOQUIMICA















Glucemia: diabetes, sobrecarga. Aporte energético.
Urea: Función renal. hipercatabolismo.
Creatinina: Función renal. Metabolismo proteico.
Ac Úrico: Metabolismo proteico.
Triglicéridos: Hiperlipemias.
Colesterol Total, HDL- col y LDL- col: Hiperlipemias y desnutrición
proteica.
GOT/GPT: Función hepática (inflamación activa)
Bilirrubinas: Función hepática y drenaje biliar.
FA: colestasis.
GGT: Colestatis y alcoholismo activo.
Amilasa: Función pancreática.
Electrolitos (Ca, Mg, P): desequilibrio.
Proteínas totales y albúmina: valoración proteína visceral.
Prealbumina.
Hierro: depleción ferrica. Anemia.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
* Na, K (pacientes renales, vomitos, diarreas,…)
* La hipercalcemia puede precipitar el depósito
de calcio en los tejidos blandos del organismo y
causar hipertensión, prurito y agitación.
* Presentan riesgo de desarrollar deficiencia de
vitamina K los pacientes desnutridos, con
ingesta alimentaria escasa o que reciben
antibióticos que inhibe su síntesis a nivel
intestinal.
Valoración del riesgo nutricional NRS 2002
Valoración inicial
Sí
No
¿es el IMC < 20,5?
¿ha perdido peso el paciente durante los últimos 3 meses?
¿ha disminuido la ingesta de alimentos durante la última semana?
Si todas las respuestas son negativas: reevaluar cada semana.
¿está el paciente gravemente enfermo?
Si se responde sí a cualquier pregunta asignar puntuación a:
1. Alteración del estado nutricional
0 puntos0
1 punto
2 puntos
3 puntos
No pérdida de peso
+
IMC > 20,5
+
Ingesta normal durante
la última semana
Pérdida de peso >5% en 3 meses
Pérdida de peso >5% en 2
meses
Pérdida de peso > 5% en 1
mes
y/o
y/o
IMC 18,5-20,5 y afectación del
estado general
IMC < 18,5 y afectación del
estado general
y/o
y/o
Reducción de la ingesta al 2560% de lo normal durante la
última semana
2 puntos
Reducción de la ingesta al
0-25% de lo normal
durante la última semana
3 puntos
y/o
Reducción de ingesta al 50-75% de lo
normal durante la última semana
2. Gravedad de la enfermedad
0 puntos
No
1 punto
Fractura de cadera
Cirugía digestiva mayor
Traumatismo craneal
Pacientes crónicos, especialmente en
situaciones agudas (EPOC, cirrosis,
hemodiálisis, diabetes, oncología)
Ictus
Pacientes de UCI
Suma de puntos de grado de alteración del estado
nutricional y gravedad de la enfermedad + 1 punto en
mayores de 70 años
Neumonía
Pacientes hematológicos
>3 Riesgo nutricional, alerta
<3 Evaluación semanal
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22 (4): 415-421.
Factores de riesgo que puedan afectar el estado
nutricional.
 Alimentarios





Dificultad para masticar o tragar
Ingestión inadecuada de
alimentos
Dietas caprichosas o selectivas
Aporte exclusivo de líquidos IV
durante 10 días o más
Alcoholismo y
drogodependencias
 Historia clínica






Enfermedad o cirugía reciente
Anorexia, náuseas y/o vómitos
Diarrea
Pérdida de un 10% de peso en
un periodo de 6 meses
Cirugía del aparato digestivo
Neoplasia
 Tratamientos
farmacológicos




Agentes antineoplásicos
Antibioterapia prolongada
Hipotensores
Vitaminas A y/o D
 Socioeconómicos



Presupuesto bajo para
alimentación
Escasez de medios para
preparación alimentos
Alto grado de dependencia
Exploración física.
Guía para la interpretación de signos clínicos
Obesidad
Exceso peso en relación con Talla o otro
índice óseo
Espesor excesivo de los PC
Exceso de la circunferencia en relación
con el perímetro torácico

Desnutrición
Insuficiencia peso en relación con talla
u otro índice óseo
Adelgazamiento de los PC
Exageración de las prominencias óseas
Disminución de la elasticidad cutánea
Apatía mental y física

M. proteicocalórica
Edema, Trastornos psicomotores
Decoloración y caída cabello
Semblante distraído,
Dermatitis exfoliativa
Decoloración difusa piel

Avitaminosis A
Xerosis cutánea,
Hiperqueratosis folicular
Xerosis conjuntival
Queratomalacia
Manchas de Biitot

Avitaminosis D
Raquitismo evolutivo (niños)
Hipertrofia episdisaria indolora, rosario
costal
Craneotabes (niños< 1año)
Hipotonía muscular
Raquitismo curativo
Protuberancias frontales y parietales
Rodillas salientes o piernas arqueadas
Deformaciones torácicas
Osteomalacia
Deformaciones esqueléticas localizadas
o generalizadas

Aspectos de interés
Cabello
Sin brillo, seco, fácilmente arrancable
Caída de cabellos
Signo de bandera (pérdida pigmento capilar)
Cabeza y cuello
Abombamiento fontanela (neonato)
Cefalea
Epistaxis (hemorragia nasal)
Aumento tamaño tiroides
Ojos
Xerosis conjuntival y corneal
Conjuntiva pálida, esclerótica azul
Vascularización corneal
Boca
Queilosis o estomatitis angular
Glositis (lengua roja e irritada)
Gingivitis
Hipogeusia, disgeusia (disminución sabor)
Caries dentaria
Movilidad dientes
Atrofia papilar lengua
Piel
Seca, escamosa
Hiperqueratosis folicular (carne gallina)
Lesiones eczematosas
Petequias, equimosis
Seborrea nasolabial
Oscurecimiento y peladuras cutáneas
Mala cicatrización heridas
Posible deficiencia
Posible exceso
Proteínas
Proteína, Zn, biotina
Proteína, Cu
Vit A
Vit A
Vit A, D
Vit K
Yodo
Vit A
Fe
Vit B2
Vit B2
Niacina, folatos, B12
Vit C
Zn
Flúor
Flúor
Fe, vits B
Vit A, Zn, AGE
Vits B
Zn
Vit C, K
Niacina, Vit B2, B6
Niacina
Proteína, Zn, Vit C
Vit A
Aspectos de interés
Uñas
Coiloniquias (uñas cristal reloj)
Quebradizas, frágiles
S. Musculo-esquelético, extremidades
Consunción muscular
Edema
Sensibilidad dolorosa pantorrillas
Eminencias esternocostales
Sensibilidad dolorosa y articular
Piernas arqueadas, fragilidad ósea
Abdomen
Hepatomegalia
Ascitis
Neurológicos
Parestesias
Debilidad
Ataxia
Temblor
Somnolencia, letargia
Depresión
Hiporreflexia tendinosa, desorientación,
Posible
deficiencia
Posible exceso
Fe
Proteínas
Kcal
Prot, Vit B1
Vit B1, C, biotina,
Se
Vit C, D
Vit C, D, Ca, P
Vit A
Vit D, Ca, P, Cu
Proteína
Proteínas
Vit A
Vit B1, B6, B12,
biotina
Vit C, B1, B6, B12,
Kcal
Vit B1, B12
Mg
Vit B1
Vit A, D
Vit B1, biotina
Vit B1
Sospecha:
* Perdida peso 10% sin causa
* Anorexia prolongada.
* Albúmina < 3,5g/dl
* Capacidad trabajo disminuido.
Analítica perfil nutricional.
Precauciones:
•Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como única vía de
aporte energético. (400 kcal/dia sin proteínas)
•Dietoterapia hipocalórica: 1500 kcal. Aporte deficitario.
EVALUACION NUTRICIONAL
 ¿Cuándo hay que intervenir?
 IMC<20, especialmente IMC<18 y/o perdida
de peso reciente >5% del peso habitual.
 Pac Dieta absoluta > 5 d ó poca ingesta en
los últimos 5-7 d.