Download ¿Controlamos el asma de forma eficaz? Guía GEMA
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Eusebi Chiner Vives H. U. Sant Joan d’Alacant Acerca de las guías • Han ayudado a homogeneizar términos, diagnósticos y tratamientos • Su cumplimiento y el grado de seguimiento entre los profesionales sanitarios son cuestionables • 58-62% de los pacientes no sigue las guías • El uso de corticoides inhalados continúa siendo bajo • En menos del 40% de los pacientes se prescribe medicación de rescate Rabe KF et al; Eur Respir J. 2000;16:802-7 Piecoro LT et al; Health Serv Res. 2001;36:357-71 • Clasificación apropiada de la gravedad en pocos pacientes provocando tratamiento inapropiado y cuidados no planificados • En 2005 hubo en EEUU 679000 visitas a urgencias inapropiadas en niños menores de 15 años • El asma es la tercera causa de hospitalización en este grupo de edad Akinbami LJ. The State of Childhood Asthma, United States, 1980-2005. Vital and Health Statistics 2006; 381:1-24 • Falta de concienciación • Desacuerdo con las recomendaciones • Dudas sobre la eficacia • Falta de confianza en conseguir mejor práctica • Incapacidad para superar la inercia Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999 Oct 20;282(15):1458-65. P • Existe una asociación directa entre el escaso seguimiento de las guías de buena práctica clínica por parte de los profesionales y la mayor morbilidad por asma, con un mayor número de visitas a urgencias y de hospitalización • Dicha morbilidad mejora sustancialmente, reduciéndose la gravedad del asma, el número de Laumann JM et al; Ann Pharmacother exacerbaciones y el consumo de 1998; 32:1290-4. recursos cuando se siguen dichas Cabral AL, et al; Eur Respir J 1998;12:35-40 Higgins JC et al ; Am J Manag Care recomendaciones 1998;4:1465-9. • Considerando la variable “grado de cumplimiento de la GEMA”, permitió clasificar como malos cumplidores a 243 (30,3%) médicos, como poco cumplidores a 306 (38,2%) y como buenos cumplidores a 252 (31,5%) Cumplimiento de los médicos con la guía GEMA Perfil del mal cumplidor GEMA • Edad entre 40 y 60 años (no los mayores de 60), especialista en atención primaria, que considera poco útiles las guías (sólo 11 opinaron que eran “absolutamente inútiles”) y que no conoce ninguna guía o bien conoce la editada por la semFYC. • Profesionales de las áreas centro y sur de España, médicos de atención primaria, médicos poco convencidos de la utilidad de las guías o que no las conocían, y los que no empleaban la espirometría para el seguimiento • Aunque la campaña publicitaria fue un éxito, pues hasta un 72% afirmó conocerla (por encima de la GINA) sólo refería seguirla algo más de la mitad (61%) • Deficiente conocimiento de las recomendaciones diagnósticas (19%) y terapéuticas (33%) • Entre los médicos participantes, 243 (30,3%) fueron clasificados como malos cumplidores o seguidores de las recomendaciones de la GEMA No se trata de un problema de “información” del profesional sino de cómo modificar su actitud para tornar el conocimiento (evidencia) en acción (buena práctica clínica) Métodos para mejorar • Sistemas informáticos como ayuda en la toma de decisiones terapéuticas • Incorporación de sistemas basados en listas de acciones o controles de confirmación obligatoria (tipo checklist) • Programas docentes a grupos reducidos de sesiones tipo taller o seminario • Simplificar los mensajes empleando tablas, diagramas de flujo y algoritmos • Incluir en los programas docentes mensajes que destaquen beneficios clínicos • Recursos materiales mínimos (historia clínica estandarizada, espirometría, medición de flujo espiratorio máximo) particularmente las de atención primaria • Se observó un grado de seguimiento y conocimiento significativamente mejores de las guías entre los especialistas de neumología y de pediatría neumológica • Escasa administración de un programa de educación formal a pacientes (16%), y muy baja en atención primaria (8%) Sociedades científicas SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEMG, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia SEAIC, Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica GRAP, Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria Foro Español de Pacientes SEORL, Sociedad Española de Otorrinolaringología semFYC, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria SEICAP, Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica Con el apoyo metodológico del Centro Cochrane Iberoamericano SEMERGEN, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria SENP, Sociedad Española de Neumología Pediátrica Definición Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea Prevalencia • Mundial: – Varía entre el 2% en Tartu (Estonia) y el 11,9% en Melbourne (Australia) • España*: Albacete Barcelona Galdakano Huelva 4,7% 3,5% 1,1% 1% Oviedo 1,7% *Grupo Español del Estudio Europeo en Asma, 1996 Algoritmo diagnóstico Panel de recomendaciones El diagnóstico de asma debe asentarse sobre medidas objetivas de afectación funcional. La espirometría es la exploración de elección Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada de óxido nítrico en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido R2 Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el diagnóstico de asma R2 R2 Estudio alergológico • Historia clínica • Antecedentes: – Personales – Familiares • Pruebas cutáneas • IgE específica sérica Panel de recomendaciones En el asma persistente se aconseja evaluar el papel potencial de los aeroalérgenos mediante valoración R2 clínica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y las pruebas diagnósticas Clasificación. Gravedad Persistente moderada Persistente grave Más de dos días a la semana Síntomas a diario Síntomas continuos (varias (2 días o menos/ semana) Más de dos días a la semana pero no a diario Todos los días Varias veces al día No más de 2 veces al mes Más de 2 veces al mes Más de una vez a la semana Frecuentes Limitación de la actividad Ninguna Algo Bastante Mucha Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico > 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60% Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año Intermitente Síntomas diurnos Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta) Síntomas nocturnos No (2 días o menos a la semana) No Persistente leve veces al día) Clasificación. Control BIEN controlada (Todos los siguientes) Síntomas diurnos PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana) Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos/ despertares Ninguno Cualquiera Ninguna o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana Necesidad de medicación de alivio (rescate) Función pulmonar: FEV1 PEF Cuestionarios validados de síntomas: ACT ACQ Exacerbaciones > 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal MAL controlada Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada < 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal ≥ 20 ≤ 0,75 16 – 19 ≥ 1,5 ≤ 15 no aplicable Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana Grado de control Control. Métodos de medida • Cuestionarios clínicos: – ACT (Test de control del asma) – ACQ (Cuestionario de control del asma) • Espirometría – FEV1 • Marcadores no invasivos – FENO – Eosinofilia en el esputo Panel de recomendaciones Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas médicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien dirigida y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzada Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios validados de síntomas (ACT, ACQ), y en casos individualizados mediante la medición de biomarcadores inflamatorios R2 R2 www.gemasma.com Objetivos • En el dominio control actual: – Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio – Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de 2 días a la semana – Mantener una función pulmonar normal o casi normal – Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico – Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias • En el dominio riesgo futuro: – Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad – Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar – Evitar los efectos adversos del tratamiento Tratamiento de mantenimiento • Prevención de las exacerbaciones y control del asma: – Escalones terapéuticos – Inhaladores y nebulizadores – Otros tratamientos: • Control ambiental • Inmunoterapia con alérgenos • Vacuna antigripal y antineumocócica • Educación Fármacos • Fármacos de control o mantenimiento: – – – – – Glucocorticoides (inhalados y sistémicos) Agonista β2 adrenérgico de acción larga Antagonistas de los leucotrienos Teofilinas retardadas Anticuerpos monoclonales anti-IgE • Fármacos de alivio: – Agonista β2 adrenérgico de acción corta – Bromuro de ipratropio Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de mantenimiento Dispositivos de inhalación Control ambiental • Abandono del tabaquismo activo • Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales • Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica • Intervenciones específicas combinadas • Medidas individuales aisladas ineficaces • Diagnóstico de la intolerancia a AINE Plan de educación • Características del asma y su tratamiento • Cómo utilizar los medicamentos • Conocer y aplicar medidas de evitación ante los desencadenantes • Desarrollar las habilidades necesarias para la monitorización y el autocontrol • Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones • Elaborar, con el paciente, un plan de acción Educación. Información y habilidades básicas • Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias • Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción • Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de “aliviadores” de la obstrucción • Reconocer los síntomas de la enfermedad • Usar correctamente los inhaladores • Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes • Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF) • Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control) • Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación Asma como enfermedad sistémica