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ENCEFALITIS POR HERPES
HUMANO 6
Lugo, Maricel A.
Bertone Uña, Ana L.
INFECCIONES VIRALES EMERGENTES
DEL SNC

Las infecciones virales emergentes pueden ser definidas: como
enfermedades que han infectado a nuevos anfitriones, se han
extendido en nuevas zonas geográficas, han cambiado características
de su patogénesis, o son causados por agentes no definidos
previamente como patógenos.

Taylor y colaboradores (2009), identificaron 1415 especies de
organismos infecciosos como patógenos para el ser humano. De este
grupo, 175 organismos fueron considerados como emergentes, y de
estos el grupo taxonómico más importante fue el de los virus y priones
que se correspondía con el 44 % del total, siendo los virus el grupo con
mayor riesgo relativo.
INFECCIONES VIRALES EMERGENTES
DEL SNC
Factores asociados:
 El aumento del contacto entre los seres humanos y
animales salvajes
 Transmisión por vectores
 Cambios climáticos
 Condiciones asociadas a los huéspedes:
1. Inmunodeficiencias asociadas a HIV/SIDA,
2. Quimioterapias por cáncer,
3. Terapias para evitar el rechazo de transplantes,
4. Terapias para el tratamiento de desordenes
autoinmunes.
INFECCIONES VIRALES EMERGENTES
DEL SNC
MENINGITIS/ENCEFALITIS

Olival y Daszak (2005):
el 39% de la enfermedades virales
emergentes producen síntomas neurológicos
severos, entre los que se incluye la
encefalitis
INFECCIONES VIRALES EMERGENTES
DEL SNC
MENINGITIS/ENCEFALITIS
Virus del Nilo:



En 2002 y 2003, 3000 casos confirmados de
enfermedad neuroinvasivas
Relevancia
1 de cada 150 individuos infectados desarrolla la forma
neuroinvasiva.
Toscana Virus
 Tropismo por el SNC
 Propagación
INFECCIONES VIRALES EMERGENTES
DEL SNC
MENINGITIS/ENCEFALITIS
JE Virus



Encefalitis japonesa
Causa de 30000 a 50000 casos y de estos 10000 a
15000 muertes anuales.
Mortalidad aguda reportada 8 %, con un 57 % de
supervivencia con secuelas neurológicas de moderadas
a severas.
INFECCIONES VIRALES EMERGENTES
DEL SNC
MENINGITIS/ENCEFALITIS
Enterovirus 71
 Aislado por primera vez en 1969
 Manifestaciones clínicas se observan
predominantemente en niños.
 Rebrotes de E71.
 Las manifestaciones neurologicas incluyen meningitis
aseptica, encefalitis, paralisis flacida aguda, tambien
existen reportes de cerebilitis, sindrome opsoclonusmioclonus, sindrome de Guillain-Barre y mielietis
transversa.
INFECCIONES VIRALES EMERGENTES
DEL SNC




El estado inmunosupresor
Difícil diagnóstico
1. incluyendo la atenuación de los signos y síntomas
de la infección relacionada a la inmunosupresión,
2. el rechazo de transplante
3. los efectos tóxicos asociados a la terapéutica
Infección, derivada del donante, del receptor, adquirida
en la comunidad o intrahospitalaria.
Los donantes son pesquizados : HIV, sífilis, herpes virus
(herpes simplex, varicela zoster, EBV, citomegalovirus) y
virus de hepatitis B y C pero no para VN, virus de la rabia,
LCMV.
ENCEFALITIS
DEFINICIÓN
Infección parenquimatosa del cerebro
que se asocia de forma casi invariable
a una inflamación meníngea, con un
amplio espectro de manifestaciones
clínicas y anatomopatólogicas
ENCEFALITIS

Agentes etiológicos

Las encefalitis virales constituyen el grupo etiológico más amplio

Experiencia en nuestro país: enterovirus, paramixovirus, herpes, virus
relacionados a fiebres hemorrágicas (virus Junín y la fiebre
hemorrágica argentina)
ENCEFALITIS
Causas virales de encefalomielitis aguda
 Encefalitis equina del este, oeste y
venezolana
 Encefalits de St. Louis, del Oeste del
Nilo, Japonesa
 Paperas, Sarampión
 Coriomeningitis linfocitaria, Lassa,
Junín
 Enterovirus, Poliovirus, Echovirus,
Cocksakie, VHA
 Rabia, Ébola, adenovirus
 HIV, Herpes Simplex 1 y 2, VaricelaZoster,
 CMV , VEBarr, Herpes humano 6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Causas no virales de encefalomielitis
aguda
Micoplasma pneumoniae
Listeria monocitogenes
Legionella pneumóphila
Brucelosis,
Borrelia burgdorferi (Enf. de Lyme)
Bartonella henselae
Rickettsias
Nocardia, Tuberculosis, Sífilis
Clamidia, Leptospirosis
Histoplasma, criptococo, Naegleria,
Acanthamoeba
Toxoplasma, Plasmodium,
Tripanosomiasis
Vasculitis, carcinomas, reacciones
medicamentosas
ENCEFALITIS
Ali I. Ibrahim (2005) y col., Prevalence of Herpes Simplex Virus (Types 1
and 2), Varicella-Zoster Virus, Cytomegalovirus, and Human Herpesvirus 6
and 7 DNA in Cerebrospinal Fluid of Middle Eastern Patients with
Encephalitis
Encefalitis
106 pac.
LCR
Meningitis
11 pac.
52% 1-5 días
28% 6-10 días
22% > 11 días
32 pac. HSV
3 pac. VZ
3 pac. CMV o HHV6
2 pac. Coinfectados HS/CMV o HS/HHV6
1 pac. VZ
HERPES VIRUS
GENERALIDADES
Son virus grandes, su genoma es ADN bicatenario e infectan células
después de la mitosis y células que no se dividen.
 Estructura del virion:
están compuestos de una cápside icosaédrica, rodeada por un tegumento
y cubierta por una envoltura. El tegumento es característico de los
herpesvirus.

HERPES VIRUS
GENERALIDADES
Replicación del ADN:
Aunque las partículas virales contienen ADN bicatenario lineal, este ADN
se vuelve rápidamente circular en las células infectadas sin integrarse
(episomal). Se cree que esta estructura circular del genoma es la que
forma el sustrato para la replicación del ADN viral.

HERPES VIRUS
LATENCIA
Es la infección improductiva y reversible de una
célula por un virus que es capaz de replicarse.
Propiedades:
 Evadir la respuesta inmune del huésped
 Ser capaces de depositar su genoma en células donde
podrá mantenerse limitada o nula la expresión de los genes
bajo estricta regulación.
 Comprende tres etapas: establecimiento, mantenimiento, y
reactivación.
HERPES VIRUS
CLASIFICACIÓN

Herpes simplex 1 y 2, Varicela Zoster, Herpesvirus
humanos 6 y 7, CMV, Herpesvirus humano 8, EBV

Herpesvirus, especialmente el virus herpes simple (HSV), el
virus de la varicela zoster (VZV), y el herpesvirus humano 6
(HHV-6), desempeñan un rol importante como agentes
causales de meningitis o encefalitis.
HERPES HUMANO TIPO 6

Son beta herpesvirus, grupo al que también pertenece el CMV

Son linfotrópicos y neurotrópicos.

El HHV 6 es un virus panlinfotrópico que infecta células T , NK, y
células del SNC.

Dos variantes genéticas con entre un 65-95% de homología en la
secuencia nucleotídica, denominadas (HHV6A and HHV6B)

Causa exantema súbito en la niñez asociado a convulsiones febriles
(HHV6B),

También pueden causar encefalitis en niños y adultos
inmunocompetentes.
HERPES HUMANO TIPO 6

En 1994 se describió el primer caso de encefatilitis fatal por HHV6
en un paciente transplantado con celulas madre hematopoyéticas.

Las manifestaciones clínicas incluyen un comienzo agudo (1-3 días)
con amnesia y un estado confusional y convulsiones. En varios casos
se ha observado hiponatremia causada por un síndrome de
secreción inadecuada de hormona anti diurética.

Se observan imágenes características en la resonancia magnética
nuclear con anormalidades bilaterales focales en la zona temporal

Característica del LCR: pleocitosis linfocitica leve (1-41 células/
mm3) y un leve aumento de las proteínas (media, 48 mg/dL). DNA
viral detectado por PCR.
HERPES HUMANO TIPO 6
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
Asociado a la habilidad de virus para evadir la
respuesta inmune del huésped





Depleción de los linfocitos CD4+ vía apoptosis,
Represión de la expresión de los CD3 en células T (in vitro)
Disminución de la expresión de IL-2 causando una menor proliferación
de linfocitos en sangre periférica
Disminución de la generación de especies reactivas del oxigeno por
parte de los monocitos infectados
Otro de los mecanismos descriptos es una disminución transiente de la
respuesta de las células T, en particular de las células natural killer y
de la producción de IFN en pacientes inmunocompetentes con
meningitis/encefalitis.
HERPES HUMANO TIPO 6

Prevalencia: dentro del contexto del Proyecto Encefalitis
California se demostró un aumento estadísticamente
significativo en la detección del ADN de HHV6 en el LCR de
pacientes con encefalitis en comparación con otras
enfermedades neurológicas, y se concluyo que el HHV6 en
un patógeno subestimado en los casos de encefalitis

Diagnostico: síntomas neurológicos, detección de HHV6 por
PCR en LCR y descartar la presencia de otros patógenos
causantes de encefalitis.
Sme. Febril de Horas-días de instalación.
Deterioro de la conciencia
Signos de focos meníngeos- movimientos
Interrogar:
Edad del paciente y estado inmunológico
Viajes
Exposición a individuos con: pleurodinia, tos, gastroenteritis, exantemas febriles, parotiditis
Exposición a roedores y aves
Drogas
Glasgow < 8 o insuf.
Respiratoria o shock
UTI
Establecer causas potencialmente
Fondo de ojo: existencia de papiledema.
TC: descartar lesion ocupante de espacio o
hemorragica
No
Si.
PL
Rx. Torax: descatar infiltrados
Consulta
Neurologica
Con el interrogatorio, ex. Fisico, PL y TC, puedo
establecer una sospecha diagnotica?
No
Si
Se tratara como encefalitis herpetica
Tratamiento de sosten especifico (TBC, Sifilis,
Micoplasma)
Se solicitara HIV, VDRL, PPD. Se tomaran muestras de sangre y
LCR para diagnosticos moleculares ,serologicos y cultivos.
REAL TIME PCR
EXTRACCIÓN DEL GENOMA
Tecnología basada en la técnica de
aislamiento con bolitas magnéticas
REAL TIME PCR
El sistema Light Cycler emplea capilares de
vidrio de 20 μL para las muestras. Este
material y el pequeño volumen facilitan la
rápida difusión de los cambios de
temperatura
Los capilares se introducen en un carrusel
que gira a modo de rotor de centrífuga para
transmitir los cambios de temperatura y
facilitar la homogeneidad de la muestra
REAL TIME PCR
REAL TIME PCR
REAL TIME PCR
Agentes intercalantes
Son fluorocromos que aumentan
notablemente la emisión de fluorescencia
cuando se unen a ADN de doble hélice. El
incremento de ADN en cada ciclo se refleja
en un aumento proporcional de la
fluorescencia emitida.
REAL TIME PCR
CURVAS DE
MELTING
•La temperatura es lentamente incrementada
desde 40C a 95C, con continuo monitoreo de
la fluorescencia.
•La fluorescencia será alta a bajas
temperaturas cuando el ADN es doble cadena y
decrecerá drásticamente a la temperatura de
melting.
PICOS DE
MELTING
REAL TIME PCR
Sondas de hibridación específicas
Son sondas marcadas con dos tipos de
fluorocromos, un dador y un aceptor. El
proceso se basa en la transferencia de
energía fluorescente mediante resonancia
(FRET) entre las dos moléculas
Sondas de hidrólisis. Son oligonucleótidos
marcados con un fluorocromo dador en el
extremo 5’ que emite fluorescencia al ser
excitado y un aceptor en el extremo 3’ que
absorbe la fluorescencia liberada por el
dador. Para que esto ocurra, las moléculas
dadora y aceptora deben estar
espacialmente próximas.
REAL TIME PCR
Sondas FRET. El sistema se compone de dos
sondas que se unen a secuencias
adyacentes del ADN diana. Una de las
sondas lleva un fluorocromo dador en el
extremo 3’ y la otra un aceptor en el extremo
5’. Cuando las sondas están hibridadas, los
dos fluorocromos están próximos.
Al ser excitado, el dador transfiere su energía
al aceptor que, a su vez, emite la
fluorescencia que detecta el lector del
equipo.
REAL TIME PCR
•
En todos estos sistemas, el incremento
de ADN en cada ciclo se corresponde con
un aumento de hibridación de las
sondas, lo que conlleva un aumento en la
misma proporción de fluorescencia
emitida.
•
El empleo de sondas garantiza la
especificidad de la, pero su costo es más
elevado que el SYBR Green y la
optimización de las condiciones de la
reacción resulta más difícil.
REAL TIME PCR
La técnica de PCR en tiempo real se basa en la medición de una reacción de
fluorescencia durante los ciclos de amplificación, de modo que se toma como
parámetro de medición el ciclo en que comienza el crecimiento exponencial de
la curva de amplificación.
Existe una relación inversamente proporcional entre la cantidad de moléculas
de ADN de partida y el parámetro denominado Ct (ciclo umbral).
REAL TIME PCR
A partir del CT, se extrapolará la unidad de medida que
se esté empleando: nº copias/ml, μgrs, UI/ml.
REAL TIME PCR
Las principales ventajas de este sistema son las siguientes:
•
•
•
•
Amplificación y la detección de forma simultánea, en el tubo
cerrado, por lo que se reduce el tiempo de análisis y la posibilidad
de contaminación.
La cuantificación no está condicionada por el rendimiento final de la
reacción
Cuantificación absoluta y relativa, en función de la optimización que
se realice y del objetivo del análisis.
Cuantificación de DNA como de RNA. En este segundo caso, se
realizaría con un procedimiento de RT-PCR.
No obstante, la técnica también presenta inconvenientes:
•
•
Es elevado el costo de la aparatología y de los reactivos.
Requiere de una minuciosa optimización para lograr resultados
reproducibles.
CASO CLÍNICO
9/1/2011:
Paciente mujer de 52 años que ingresa a la guardia con síntomas de delirio y
desorientación temporo-espacial.
Exámenes:

Imágenes: Tomografía computada

Laboratorio: rutina completa con screening para drogas de abuso,
urocultivo, fisicoquímico de LCR
CASO CLÍNICO
6/2/11: Reinternación
Se presenta con síntomas mas pronunciados de delirio, trastornos de la
conciencia y desorientación en tiempo y espacio.
Exámenes de laboratorio:
 Leucopenia: 1200- 250/mm3
 Plaquetopenia: 60000-13000/mm3
 Hiponatremia
 Alcalosis metabólica: pH: 7,52-7,56
 PCR: HSV 1 y 2 , CMV, JC, VZ, EBV: todas no detectables
 Urocultivo positivo: E. coli
 Hemocultivos 2/3: Acinetobacter sp
 Cultivo de ampolla celulitica de brazo izquierdo positivo: Acinetobacter sp
 Muguet positivo: levaduras y pseudomicelios
CASO CLÍNICO
12/2/2011:

PCR cualitativa para HHV 6 (plasma): DETECTABLE
18/2/2011

Real Time PCR HHV6 en LCR y plasma: 15208 Copias/ ml y 14292
copias/ml, respectivamente
Finalmente se produce el fallecimiento de la paciente
CASO CLÍNICO
DISCUSIÓN







La paciente fue definida al ingreso como inmunocompetente al descartarse, transplantes, HIV,
trastornos linfoproliferativos, tratamientos con drogas inmunosupresoras.
Existen pocos reportes en la bibliografía de encefalitis por Herpes Humano 6 en pacientes
inmunocompetentes.
Considerando el mecanismo fisiopatológico del HHV 6, el estado inmunosuprimido de la
paciente fue consecuencia de la infección por este virus y no una situación primaria que
predispuso a la infección por el mismo
Por lo tanto, en adultos inmunocompetentes el HHV6 puede comportarse como un patógeno
inmunosupresor para evadir la respuesta inmune del huésped, y en los pacientes
inmunosuprimidos se comportaría como un patógeno oportunista.
Muchas investigaciones han reportado en pacientes con encefalitis aislamientos negativos por
PCR en el LCR. Factores como el tiempo de muestreo del LCR son críticos, especialmente en
las lesiones focales, en estadios tempranos de la infección, puede no ser detectable el DNA
viral en el LCR.
Dado que el 70% de los adultos tienen evidencia serológica de infección por HHV6,
consideramos que en el caso de nuestra paciente la encefalitis fue consecuencia de una
reactivación viral y no de una primoinfección. De todos modos para confirmar esta hipótesis
deberían haberse realizados análisis serológicos para Ig G y M de HHV6.
Asociación con otras patologías distintas de encefalitis: se ha reportado asociaciones del HHV6
con Esclerosis Múltiple, Epilepsia, Enf. Malignas Hematológicas.
BIBLIOGRAFÍA
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










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Laboratory Diagnosis of Common Herpesvirus Infections of the Central Nervous System by a Multiplex PCR Assay PANAYOTIS MARKOULATOS,1* AMALIA
GEORGOPOULOU,1 NIKOLAOS SIAFAKAS,1 ELIAS PLAKOKEFALOS,1 GEORGINA TZANAKAKI,2 AND JENNY KOUREA-KREMASTINOU2 Department of Virology, Hellenic
Pasteur Institute,1 and Department of Public Health, National School of Public Health,2 Athens, Greece
Human Herpes Virus 6B: A possible Role in Epilepsy? William H Theodore1, Shlomo Shinnar2, William D Gaillard3, Mark S. Wainwright4, Leon Epstein4, and Steven
Jacobson5
Evidence of Human Herpesvirus 6 Infection in 4 Immunocompetent Patients with Encephalitis Erin Isaacson,1 Carol A. Glaser,1 Bagher Forghani,1 Zahwa Amad,1 Mark
Wallace,2 Robert W. Armstrong,3 Maurice M. Exner,4 and Scott Schmid5
MUCHAS GRACIAS!!!!!