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Inicio y cese del
tratamiento con
fármacos antiepilépticos
J. Ramos Lizana
Unidad de Neurología Pediátrica
Hospital Torrecárdenas
Inicio del
tratamiento
antiepiléptico
Decisión de iniciar el tratamiento
Análisis de riesgos y beneficios







Grado de certeza en el diagnóstico
Riesgos derivados de la recurrencia de las crisis
Riesgo de recurrencia tras una primera CE
Factores de riesgo de recurrencia
Eficacia de la medicación para la prevención de
las recurrencias
Capacidad del tratamiento para alterar la historia
natural de la enfermedad
Efectos adversos de la medicación
Grado de certeza en diagnóstico



Estudio prospectivo de cohortes
Diagnóstico dudoso en 25% de los casos
Únicamente en 10% de ellos se confirmó
diagnóstico de epilepsia
Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998
En general, no debe iniciarse un
tratamiento antiepiléptico hasta
tener una razonable certeza del
diagnóstico
Riesgos derivados de la recurrencia
de las crisis



Problemas sociales y psicológicos
Riesgo de muerte o lesión física durante la
crisis
Riesgo de recurrencia como status
Problemas sociales y psicológicos
Difícilmente cuantificables
Riesgo de muerte o lesión física
durante la crisis


No se dispone de datos acerca del riesgo
de muerte o lesión física relevante que
asume un paciente por una CE atribuible a
no haber iniciado un tratamiento
antiepiléptico
La experiencia sugiere que estos riesgos
son bajos
Riesgo de recurrencia como status


Estudio de cohortes prospectivo
Riesgo de recurrencia y que ésta sea un
status: 1,7%
Shinnar. Pediatrics 1996

Riesgo de muerte o secuelas en el status
es actualmente bajo y en la mayoría de
casos en relación con la causa subyacente
Maytal. Pediatrics 1989
Riesgo de recurrencia tras primera
CE no provocada

Metaanálisis:



de estudios prospectivos y retrospectivos, en
niños y adultos
Inconveniente: en algunas series alta
proporción de pacientes tratados
42%
a los 2 años (IC 95%: 39 a 44%)
Berg. Neurology 1991
Riesgo de recurrencia tras primera
CE no provocada


4 estudios de cohortes prospectivos con
baja proporción de pacientes tratados (016%)
Riesgo de recurrencia a los 2 años algo
más elevado:
37, 51, 54 y 57%.
Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998
Shinnar. Pediatrics 1996
Ramos Lizana. Epilepsia 2000
FSTG. Neurology 1993
Factores de riesgo de recurrencia


Metaanálisis (Berg) y varios estudios de
cohortes prospectivos
mayor riesgo de recurrencia en:
 Crisis sintomáticas remotas
 EEG con alteraciones epileptiformes
Berg. Neurology 1991
Ströink. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1998
Shinnar. Pediatrics 1996
Ramos Lizana. Epilepsia 2000
EEG con alteraciones epileptiformes
La mayoría de los estudios que han
investigado el riesgo en función de la
etiología encuentran un aumento del
riesgo de recurrencia únicamente en los
pacientes con crisis idiopáticas o
criptogénicas
Riesgo de recurrencia a los 2 años

Crisis idiopáticas / criptogénicas

Crisis sintomáticas remotas

32%
57%
Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas:
 EEG con alteraciones epileptiformes 52-65%

EEG normal
24-42%
Eficacia de la medicación para la
prevención de las recurrencias


Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultos
Riesgo de recurrencia a los 2 años:

1ª CE no tratada:
51%

1ª CE tratada:
25%
FSTG. Neurology 1993
La medicación no proporciona una
protección completa contra el
riesgo de recurrencia
Capacidad del tratamiento para
alterar historia natural de la
enfermedad


Ensayo clínico aleatorizado en niños y
adultos
No se encontró diferencia en la probabilidad de alcanzar una remisión de 1 o 2
años en los pacientes tratados tras la 1ª
CE en comparación con los tratados tras la
2ª CE.
Musicco. Neurology 1994.
Demorar el tratamiento hasta la
segunda CE no disminuye las
probabilidades de que el paciente
se controle con la medicación
Efectos adversos de la medicación



Ensayos clínicos aleatorizados
Niños tratados con PB, CBZ, PHT o VPA:
 21-30% efectos adversos
 9-10% necesario suspender medicación
Adultos tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o VPA:
 10-20% necesario suspender medicación
Canadian Study Group. Epilepsia 1998. Thilomammal
Indian Pediatr 1996. de Silva. Lancet 1996. Verity. Dev
Med Child Neurol 1995. Mattson. N Eng J Med 1985.
Heller. J Neurol Neurosur Psychitry 1995. Richens. J
Neurol Neurosur Psychitry 1994.
Decisión de iniciar el tratamiento
Análisis de riesgos y beneficios






Riesgos recurrencia crisis………… bajos
Riesgo recurrencia tras primera CE…………. 50%
Factores riesgo recurrencia……..EEG +/ sintomat
Eficacia medicación para prevención de
recurrencias…………………………………… 51 / 25 %
Capacidad tratamiento para alterar historia
natural de la enfermedad……………………….. NO
Efectos adversos de la medicación.. 10-20 %
Inicio del tratamiento antiepiléptico
Recomendaciones


No está indicado el inicio sistemático de
un tratamiento antiepiléptico tras una
primera CE no provocada
La decisión de iniciar el tratamiento debe
individualizarse teniendo en cuenta las
características de cada paciente, en
especial los riesgos que está dispuesto a
asumir.
Supresión del
tratamiento
antiepiléptico
¿ Debe suspenderse el
tratamiento antiepiléptico en
pacientes en remisión ?
Decisión de suspender el tratamiento
Análisis de riesgos y beneficios




Riesgo de recurrencia tras la supresión del
tratamiento antiepiléptico
Posibilidad de que la supresión de la
medicación altere el pronóstico a largo
plazo de la epilepsia
Factores de riesgo de recurrencia
Riesgos derivados de la recurrencia de las
CE y efectos adversos de la medicación
Riesgo de recurrencia tras la
supresión del tratamiento



Ensayo clínico aleatorizado
Niños y adultos libres de crisis durante al
menos 2 años
Riesgo de recurrencia a los 2 años:


Supresión: 41%
Continuación del tratamiento: 22%
MRC. Lancet 1991. BMJ 1993
Los pacientes que continúan con el
tratamiento antiepiléptico también
están sometidos a un riesgo de
recurrencia
22%
Riesgo de recurrencia tras la
supresión del tratamiento
Metaanálisis niños y adultos
Riesgo de recurrencia a los 2 años:
29%
(IC 95%: 24 a 34%)
Berg. Neurology 1994
Posibilidad de que la supresión de
la medicación altere el pronóstico a
largo plazo de la epilepsia


Ensayo clínico aleatorizado
No diferencias en la probabilidad de
alcanzar una nueva remisión de 2 años
entre los pacientes que continuaron con el
tratamiento en comparación con aquellos
en que se suspendió
Chadwick. Epilepsia 1996
La recurrencia de las crisis tras la
supresión de la medicación no
disminuye la probabilidad de que
el paciente vuelva a controlarse
con el tratamiento
Factores de riesgo de recurrencia


un ensayo clínico randomizado, varios
estudios de cohortes prospectivos y un
metaanálisis
Mayor riesgo de recurrencia si:



Epilepsia de comienzo en adolescencia o edad
adulta
Crisis sintomáticas remotas
EEG anormal
Berg. Neurology 1994, MRC. Lancet 1991 y BMJ
1993, Shinnar. Ann Neurol 1994.
Factores de riesgo de recurrencia
La presencia de un factor de riesgo
individual implica un aumento del riesgo
de recurrencia que en general no supera
el 10-20%
Decisión de suspender el tratamiento
Análisis de riesgos y beneficios




Riesgo recurrencia tras supresión
del tratamiento antiepiléptico
Posibilidad de que la supresión
altere pronóstico a largo plazo
Factores de riesgo de recurrencia
Riesgos derivados de la
recurrencia de las CE y efectos
adversos de la medicación
30-40 / 20 %
NO
edad / sint / EEG
Supresión del tratamiento antiepiléptico
Recomendaciones



No está indicado continuar el tratamiento
indefinidamente en los pacientes que han
entrado en remisión.
Debería intentarse la supresión al menos
en todos los pacientes con bajo riesgo de
recurrencia.
En los demás casos debería ofrecerse
siempre esta posibilidad tras una discusión
sobre el riesgo de recurrencia
¿ Cuándo es el momento idóneo
para suspender la medicación ?


Revisión sistemática
El riesgo de recurrencia es mayor en
pacientes que han permanecido libres de
crisis menos de 2 años en comparación
con los que llevan más de 2 años sin crisis
(RR: 1,32)
Sirven. Cochrane Library
En pacientes libres de crisis durante más de
2 años los estudios sugieren una discreta
disminución del riesgo de recurrencia
conforme aumenta el periodo de tiempo
libre de crisis
MRC. Lancet 1991. BMJ 1993
Tennison. N Eng J Med 1994
Los estudios demuestran que el riesgo de
recurrencia es mayor cuando el periodo de
remisión es menor de 2 años y sugieren
que éste disminuye lentamente conforme
aumenta el número de años que el
paciente ha permanecido sin crisis, sin que
exista un punto de inflexión a partir del
cual el riesgo descienda sustancialmente
Supresión del tratamiento antiepiléptico
Recomendaciones

Se recomienda suspender la medicación
tras una periodo libre de crisis de 2-4
años, teniendo presente que la
disminución del riesgo de recurrencia que
se puede esperar al prolongar el tratamiento hasta 3 o 4 años es pequeña
¿ En cuánto tiempo debe
suspenderse la medicación
antiepiléptica ?



Ensayo clínico aleatorizado
Supresión en 6 semanas vs supresión en 9
meses
No diferencia significativa en riesgo de
recurrencia
Tennison. N Eng J Med 1994


Amplia experiencia con el empleo de
periodos cortos de supresión
Shinnar 1994: n=264


En 85% se retiró la medicación en menos de
3 meses
Riesgo de recurrencia a los 2 años: 32%
Supresión del tratamiento antiepiléptico
Recomendaciones


Se desaconseja el empleo de periodos de
retirada de la medicación superiores a 6-9
meses.
El empleo de periodos de retirada cortos
de 6 semanas a 6 meses cuenta con el
respaldo de las evidencias y experiencia
clínica disponibles