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CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE UN TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO.
ABREVIATURAS DE LOS FAE.
BDZ: benzodiazepinas.
CBZ: carbamazepina.
CLN: clonazepam.
ESM: etosuximida.
LTG: lamotrigina.
PB: fenobarbital.
PHT: fenitoína.
PRM: primidona.
VGB: vigabatrina.
VPA: ácido valproico.
Introducción.
Ningún tratamiento farmacológico está exento
de riesgos por lo que, antes de iniciar tratamiento con
fármacos antiepilépticos (FAE), es de suma
importancia realizar una valoración exhaustiva e
individualizada de cada paciente que tenga en cuenta
el binomio beneficio-riesgo. La decisión de tratar o
no dependerá de que el tratamiento aporte o no algún
beneficio y de que dicho beneficio sea superior a los
riesgos. Por tanto, solo debe instaurarse un
tratamiento cuando se tenga seguridad en el
diagnóstico y cuando se haya concluido que el
beneficio personal, profesional y social derivado de la
mejoría o desaparición de las crisis compensa sus
riesgos.
Selección del tratamiento.
La selección del tratamiento antiepiléptico debe
ser individualizada. Por lo tanto, a la hora de elegir
un tratamiento, debemos considerar tres cuestiones
básicas: en primer lugar, qué fármaco es el más
adecuado para el paciente; en segundo lugar, qué
pauta de administración es preferible para ese
paciente y, finalmente, qué requiere ese paciente:
monoterapia o politerapia.
1. El fármaco.
La elección del fármaco dependerá, ante todo, de su
espectro antiepiléptico y de su perfil de seguridad.
En las epilepsias generalizadas idiopáticas, con crisis
convulsivas tónico clónicas, VPA, CBZ, PHT y PB
son igualmente eficaces. En las ausencias, tanto VPA
como ESM tienen una eficacia similar. Las
mioclonías de las epilepsias mioclónicas, pueden
controlarse con VPA, PRM o BDZ en un 75-90% de
los pacientes. Las epilepsias generalizadas
sintomáticas se diferencian de las primarias en que la
respuesta al tratamiento es peor. En los espasmos
infantiles del síndrome de West, la eficacia del VPA
a dosis altas es similar o superior a la de la ACTH o
BDZ; en algunos casos, es la VGB el fármaco más
eficaz (sobre todo en los casos secundarios a
esclerosis tuberosa). En el síndrome de Lennox, el
tratamiento de elección es el VPA; otro tipo de crisis
asociadas, diferentes de las atónicas, pueden requerir
asociar otros FAE. Las epilepsias mioclónicas
progresivas de causa degenerativa, responden
habitualmente mal al tratamiento farmacológico. En
algunas epilepsias parciales idiopáticas, como la
epilepsia benigna infantil con paroxismos
centrotemporales, puede estar justificada la
abstención terapéutica. En las epilepsias parciales
sintomáticas, la eficacia de los distintos FAE clásicos
es parecida, por lo que la elección de uno u otro
dependerá de las características del paciente y del
espectro de reacciones adversas del fármaco; CBZ se
prefiere cuando existen generalización secundaria,
factores de riesgo para desarrollar hepatotoxicidad o
posibilidad de embarazo; VPA se prefiere cuando
existen crisis tónico-clónicas generalizadas asociadas
o factores de riesgo para el desarrollo de discrasias
sanguíneas. Si estos no son eficaces o resultan mal
tolerados, pueden utilizarse PHT, PRM, PB o BDZ.
Si los FAE clásicos no resultan eficaces en
monoterapia, se intentara controlar las crisis
asociando dos de éstos.
En cuanto a seguridad, en general, VPA y CBZ son
los FAE mejor tolerados. Los peor tolerados al
comienzo del tratamiento son VPA, PRM, CBZ y
ESM; por ello, el tratamiento se iniciará con dosis
bajas que se van aumentando lenta y
progresivamente. En los espasmos infantiles del
síndrome de West, el VPA es mejor tolerado que
ACTH o BDZ.
Las reacciones adversas dosis dependientes se
producen cuando se alcanzan niveles plasmáticos
altos debidos a factores fisiológicos, patológicos,
interacciones o sobredosis (accidentales o con fines
suicidas); se dan con todos los FAE, pero ocurren
más frecuentemente con PHT.
Todos los FAE mayores pueden dar lugar a
reacciones idiosincrásicas; la frecuencia media es de
alrededor de 1/40.000. Pueden originarse por dos
mecanismos: inmunológicos y farmacogenéticos
(hidroxiladores lentos de PHT). Entre las RAD
idiosincrásicas graves destacan: hepatotoxicidad por
VPA (niños < 2 años, politerapia y lesión cerebral);
hipersensibilidad a PHT, CBZ, PB y PRM (puede ser
cruzada, siendo preferible entonces utilizar VPA);
movimientos involuntarios por PHT (lesión cerebral
previa); discrasias sanguíneas debidas a todos los
FAE (sobre todo anemia aplásica por CBZ); lupus
(todos los FAE mayores); hiponatremia (CBZ);
pancreatitis (VPA).
Las interacciones de los FAE entre sí y con otros
fármacos son frecuentes, relevantes y muchas veces
imprevisibles; el resultado es variable: intoxicación o
ineficacia, según el sentido de la interacción.
Principalmente, se deben a mecanismos que afectan
al metabolismo (inducción o inhibición enzimática) o
a la unión a proteínas (desplazamiento con aumento
de fracción libre).
Las interacciones entre FAE más importantes en
clínica, que requieren supervisión estrecha y en las
que es conveniente monitorizar niveles para ajustar
dosis, están reflejadas en la tabla .
TABLA. Interacciones entre los FAE.
FAE
añadido
CBZ
ESM
PB
PHT
VPA
Efecto sobre CpE
CBZ
=
↓↓
↓↓
♠
↑
ESM
↓↓
=
↓↓
↓↓
↑,↓
PB
↑
=
↑↑
↑↑
PHT
↑↑,↓↓
=
↑,↓↓
↑*
VPA
↓↓
=
↓↓
↓↓
-
CpE: Concentración plasmática en equilibrio.
♠:
aumenta la 10, 11- epoxicarbamazepina.
*: aumenta la fracción libre (no unida a proteínas).
Entre las interacciones de los FAE con otros
fármacos destacan las siguientes:
a) aumentan los niveles séricos de PHT:
cimetidina, isoniacida, fluconazol, fluoxetina,
sulfonamidas, amiodarona, dicumarol y etanol
en ingesta aguda; los disminuyen: rifampicina,
VGB, antiácidos y etanol en ingesta crónica.
b) aumentan los niveles séricos de CBZ:
isoniacida,
eritromicina,
claritromicina,
diltiazem, verapamilo y fluoxetina.
c) Los salicilatos pueden aumentar la fracción libre
de VPA.
El número de tomas al día.
Depende, sobre todo, de la farmacocinética de los
FAE y de las reacciones adversas relacionadas con la
toma. De forma ideal, los FAE debieran de poder
administrarse en 1-2 dosis al día. El PB se administra
habitualmente una sola vez al día; el resto, se
administran en 2-3 dosis. Existen preparados de
liberación retardada de VPA y CBZ que permiten su
administración una sola vez al día y reducen los
efectos secundarios dependientes de la toma, es decir,
los relacionados con el pico máximo.
Los horarios de administración.
No es preciso que sean estrictos; sin embargo, es
recomendable adaptar las tomas a las comidas
(desayuno, comida, cena) a fin de mejorar el
cumplimiento terapéutico. Los alimentos, aunque
retrasan la absorción de muchos FAE, no suelen
interferir con la cantidad total absorbida; no parece
muy importante que se tomen antes, durante o
después de las comidas. En caso de intolerancia
digestiva, la administración junto con alimentos
puede ayudar a minimizar las molestias; también
puede ser útil en el caso de presentar efectos
secundarios dependientes de la toma.
La instauración del tratamiento.
Debe realizarse de forma lenta y progresiva, a fin de
reducir la incidencia de efectos secundarios que
aparecen al inicio del tratamiento, sobre todo con
VPA, CBZ, PRM y ESM. De la misma manera,
cualquier cambio en la dosis se realizará de forma
lenta.
2. Pauta de administración
3. Monoterapia o politerapia.
La selección de la pauta de administración más
adecuada deberá tener en cuenta la vía de
administración, el numero de tomas diarias y su
horario, la forma de instauración del tratamiento y,
por último, la decisión de tratar en monoterapia o en
politerapia, que se verá en el apartado siguiente.
La monoterapia tiene ventajas en tanto en cuanto
facilita los ajustes en la dosis al evitar las
interacciones entre FAE, facilita la evaluación clínica
tanto de la eficacia como de la toxicidad del
tratamiento, mejora el cumplimiento terapéutico y
por consiguiente la eficacia, disminuye las
interacciones, toxicidad, teratogenicidad y coste
económico del tratamiento. Por ello, y siempre que
sea factible, se intentará el tratamiento en
monoterapia. Un esquema general de tratamiento
podría ser el siguiente:
La vía de administración.
En el tratamiento agudo de una crisis epiléptica, la
vía de elección en la mayoría de las ocasiones es la
vía intravenosa. Alternativamente, puede utilizarse la
vía rectal para tratar crisis en la fase aguda en
situaciones especiales (convulsiones febriles) o
cuando no se puede disponer de la administración por
vía intravenosa; en estas circunstancias, se pueden
administrar vía rectal BDZ y VPA. La vía oral puede
utilizarse para administrar dosis de carga de PHT y
PB en situaciones moderadamente graves. La vía
intramuscular resulta inadecuada ya que la absorción
es lenta y errática para la mayoría de los FAE.
En el tratamiento crónico, la vía oral es la principal
vía de administración de FAE. La vía rectal puede
utilizarse en casos de pacientes con alteraciones
gastrointestinales (vómitos, diarreas), cirugía,
alteración del nivel de conciencia; se administran por
vía rectal: BDZ, VPA, PB, CBZ. La vía
intramuscular
debe
restringirse
a
casos
excepcionales; el único que se utiliza es el PB en
neonatos menores de 6 semanas dado que en estos la
absorción oral está reducida.
•
•
•
•
Iniciar con un primer FAE mayor, a dosis bajas;
aumentar la dosis gradualmente hasta suprimir
las crisis o alcanzar el techo del rango
terapéutico.
Si no se alcanza respuesta, asociar un segundo
FAE mayor, aumentando la dosis gradualmente
hasta alcanzar niveles dentro del rango
terapéutico; si hay respuesta, reducir la dosis del
primer FAE gradualmente hasta dejar en
monoterapia con el segundo FAE.
Si no se alcanza respuesta, introducir un tercer
FAE mayor al tiempo que se retira el segundo.
Cuando no hay respuesta a tres FAE mayores en
monoterapia y/o a dos asociaciones de dos FAE
mayores, se considerará farmacorresistente.
Factores que alteran la respuesta a los FAE.
Existen una serie de factores, fisiológicos o
patológicos, dependientes del paciente que pueden
alterar la respuesta antiepiléptica (tabla 1).
TABLA 1. Factores dependientes del paciente que
alteran la respuesta a los FAE
Factores fisiológicos:
Prematuridad
Recién nacido a término
Pubertad
Vejez
Embarazo
Menstruación
Factores patológicos :
Fiebre
Oliguria y acidosis
Insuficiencia renal
Diálisis
Insuficiencia hepática
Hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia
EPOC e insuficiencia respiratoria crónica
Información al paciente.
La información al paciente es importante a la
hora de asegurar un adecuado cumplimiento
terapéutico. Es importante que éste conozca diversos
aspectos relacionados con la enfermedad epiléptica y
su tratamiento.
Así, se informará al paciente de la naturaleza de
su
enfermedad
(pronóstico,
evolución,
complicaciones, implicaciones sociales tales como la
conducción de vehículos a motor y maquinarias
peligrosas, implicaciones laborales y personales,
riesgos en el embarazo). También es importante
recalcar la importancia de evitar factores
desencadenante (alcohol, privación de sueño,
administración y privación de drogas, fármacos,
estímulos sensoriales, etc) así como el tipo de vida
que puede realizar tanto antes como después de
reducir o suprimir las crisis. La dieta será libre
(excepto para el alcohol).
En relación con el tratamiento, deberá
informársele tanto de los beneficios como de los
riesgos del mismo (iniciales, crónicos, graves),
conveniencia de iniciar el tratamiento lo antes
posible, carácter sintomático del mismo, duración y
posibilidades de supresión, importancia del
cumplimiento terapéutico y métodos para mejorarlo,
control de la eficacia y toxicidad, número de tomas al
día y horario de las mismas, posibles interacciones,
otras posibilidades de tratamiento, persona y lugar al
que debe dirigirse en caso de urgencia y, por último,
lugar y fecha para la realización del próximo control.
pueden ser especialmente graves e incluso mortales.
En tales circunstancias se requiere un control clínico
y analítico.
Para controlar la eficacia del tratamiento es
importante valorar las características de las crisis
antes de iniciar el tratamiento y después de realizar
cualquier cambio en el esquema terapéutico, bien en
las dosis, bien en los FAE; puede ser de utilidad que
el paciente disponga de un calendario donde ir
anotando cualquier aspecto relacionado con su
enfermedad y tratamiento.
El control de la toxicidad puede realizarse
sobre la base de exámenes clínicos o analíticos. En la
detección de algunas reacciones adversas, como la
hepatotoxicidad o las alteraciones hematológicas,
pueden ser útiles las pruebas analíticas con
determinación de transaminasas y hemogramas. Pero
muchas de estas reacciones adversas, sobre todo las
de
origen
idiosincrásico,
se
presentan
inopinadamente, por lo que la utilización sistemática
de pruebas analíticas con el objeto de detectarlas
precozmente es de escasa utilidad. En este sentido,
parece más eficaz informar al paciente de los signos y
síntomas que pueden ayudar a la detección precoz de
reacciones adversas. Como norma general, se
recomienda realizar exámenes analíticos con
hemograma y transaminasas al inicio del tratamiento
al objeto de detectar a los pacientes susceptibles y,
con posterioridad, sólo en casos seleccionados de
pacientes con riesgo de desarrollar RAD graves.
La monitorización de los niveles séricos de FAE
es molesta para el paciente y representa un gasto
sobreañadido. Por ello, es importante conocer en qué
circunstancias se requiere monitorizar los niveles
séricos, cuáles son los rangos terapéuticos de los
FAE, y cómo debe obtenerse la muestra, al objeto de
maximizar el beneficio de estas técnicas y realizar
una correcta interpretación de los resultados.
•
Monitorizar los niveles plasmáticos es
especialmente importante al comienzo del
tratamiento, a fin de individualizar la dosis, y
cuando se utiliza politerapia, por el riesgo de
interacciones. La necesidad de individualizar la
dosis es de particular importancia en fármacos
con cinética no lineal y gran variabilidad entre la
dosis administrada y el nivel plasmático
alcanzado (PHT y VPA). Otras situaciones que
pueden requerir determinar los niveles
plasmáticos de FAE son en los casos de
sospecha de incumplimiento, toxicidad o
ineficacia; la resolución de dudas terapéuticas
sobre ineficacia o toxicidad es importante en
casos de politerapia y toxicidad críptica (retraso
psicomotor por PB); el control del cumplimiento
terapéutico es importante en casos de ineficacia,
politerapia, cuando se administran más de dos
tomas diarias y cuando ha existido toxicidad y
mal control de las crisis previamente.
Control del tratamiento con FAE.
Los rangos terapéuticos que se utilizan habitualmente
en clínica son:
La epilepsia es una enfermedad crónica que,
por lo tanto, requiere tratamientos de larga duración.
Ello tiene importancia porque los FAE pueden
originar reacciones adversas, algunas de los cuales
Para la correcta interpretación de los niveles séricos
de FAE se requiere tener en cuenta, además de los
datos del paciente y del tratamiento, otros
relacionados con la obtención de la muestra, que
quedará reflejados en la hoja de petición. El momento
de obtención de la muestra en relación con la
administración de la medicación es muy importante
en el caso del VPA e importante para CBZ, ESM y
PRM, puesto que la amplia oscilación de los niveles
plasmáticos que se producen, hace que puedan
obtenerse resultados falsamente elevados, que
distorsionen la interpretación de los mismos.
•
Principios básicos generales del tratamiento
de niveles séricos. Se recomienda, en cualquier
caso, realizar una determinación de niveles
plasmáticos al mes del inicio del tratamiento, al
objeto de realizar los ajustes de dosis que se
consideren precisos.
Insistir en la importancia del cumplimiento
terapéutico. El incumplimiento es la primera
causa de recurrencia de crisis y de aparición de
estatus epiléptico. Además, algunos estudios lo
relacionan con una mayor riesgo de recurrencia
de las crisis tras la supresión del tratamiento.
La eficacia de los FAE puede aumentarse y su
toxicidad
reducirse
cuando
se
utilizan
adecuadamente. Para ello es importante tener en
cuanta lo siguiente:
Utilización de FAE en situaciones específicas.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No iniciar el tratamiento con FAE sin tener claro
el diagnóstico de epilepsia. El diagnóstico de
epilepsia no es un diagnóstico de exclusión, por
lo que no están justificados los "tratamientos de
prueba".
Iniciar el tratamiento lo antes posible, una vez
realizado el diagnóstico de epilepsia. En
circunstancias especiales puede estar justificada
la abstención terapéutica (por ej., epilepsia
benigna infantil con paroxismos rolándicos).
La elección del tratamiento debe tener en cuanta
por un lado el paciente y por otro el FAE. A la
hora de seleccionar qué FAE administrar se
considerarán criterios de eficacia, toxicidad,
farmacocinéticos e interacciones. En el paciente
es importante considerar factores fisiológicos
(edad, sexo, embarazo, lactancia) y patológicos
(enfermedad hepática o renal).
La instauración del FAE debe hacerse de forma
gradual, comenzando con ¼ a ½ de la dosis total
prevista y aumentándola a intervalos variables
de 3-7 días en función de la respuesta y de la
aparición de efectos adversos.
La supresión deberá realizarse también de forma
lenta y progresiva.
Iniciar siempre el tratamiento con FAE en
monoterapia. En los casos resistentes a la
monoterapia
se
asociará
un
segundo
antiepiléptico, instaurándolo de forma gradual;
antes de ensayar politerapia, habrán de
ensayarse al menos tres FAE principales en
monoterapia.
Intentar la simplificación de tratamientos
complejos. La politerapia con tres fármacos no
añade ventajas en cuanto a eficacia y aumenta la
toxicidad; se favorecen por las interacciones y el
incumplimiento.
Se intentará evitar la toxicidad aguda. Para ello
es importante conocer las reacciones adversas a
los FAE y estar atento a las mismas a fin de
detectarlas precozmente.
El control y seguimiento de la eficacia y
seguridad del tratamiento se realizará, sobre
todo, en base a criterios clínicos. Inicialmente,
es recomendable que se realicen visitas
frecuentes; con posterioridad, si el control es
bueno, pueden espaciarse cada 6 meses e incluso
una vez al año. En situaciones especiales,
pueden estar indicados controles analíticos de
pruebas hepáticas, hemograma o monitorización
- Situaciones fisiológicas:
•
•
•
•
•
•
•
Prematuros: precisan dosis inferiores de BDZ.
PHT y PB; estos son los FAE de primera línea
en el tratamiento de convulsiones neonatales
tanto en RN prematuros como a término.
Recién nacidos a término: las dosis de carga de
BDZ, PB, PHT y VPA son similares a las del
niño mayor y adultos; debido a la inmadurez de
los mecanismos implicados en el metabolismo y
eliminación de fármacos, hasta la 6ª semana de
vida las dosis de mantenimiento son la mitad de
las requeridas en el adulto.
Niños: es importante considerar los efectos
sobre el desarrollo psicomotor, sobre todo de PB
y PRM, BDZ y PHT, por lo que siempre que sea
posible se intentarán evitar. Para alcanzar un
determinado nivel sérico, precisan dosis/kg de
CBZ, VPA, PHT, PRM y PB mayores que el
adulto.
Mujeres jóvenes: siempre que sea posible se
evitará la administración de PHT por sus
importantes efectos adversos cosméticos (acné,
hirsutismo e hipertricosis, hiperplasia gingival).
En mujeres en edad concepcional debe
asegurarse un método anticonceptivo eficaz y
evitar sobre todo VPA.
Hombres adultos:
la PRM y PB pueden
provocar ocasionalmente impotencia en el
varón, aspecto este a tener en cuenta.
Ancianos: los ancianos son más susceptibles a
padecer hiponatremia por CBZ, alteraciones
cardiovasculares y encefalopatía con demencia
por PHT y alteraciones neuropsicológicas por
BDZ y PB- PRM (con riesgo incluido de sufrir
caídas); por ello, se utilizarán con precaución.
Además, se precisarán dosis más bajas de CBZ,
PHT y BDZ; en muchos casos será preciso
recurrir a la monitorización de niveles para
ajustar dosis. Probablemente, el FAE de elección
la mayoría de las veces sea el VPA.
Anticoncepción : PHT, PRM, PB y CBZ son
inductores hepáticos por lo que disminuyen los
niveles de anticonceptivos orales (riesgo de
ineficacia); VPA no reduce la eficacia de los
ACO, por lo que sería el FAE de elección
cuando se plantee tratamiento con ACO.
Embarazo: las pacientes epilépticas tratadas con
FAE tienen una incidencia de malformaciones
congénitas fetales del 7% (2-3 veces superior a
la población general); se ha visto que algunos
factores como la politerapia, dosis altas o déficit
•
de ácido fólico se asocian con un mayor riesgo.
Es recomendable, además de informar a la
paciente sobre el riesgo real de malformaciones
y seguimiento obstétrico estrecho: intentar
retirar el tratamiento previamente al embarazo,
si es posible; evitar siempre que se pueda el
VPA, sobre todo en el primer trimestre; reducir
las dosis al mínimo compatible con un buen
control de las crisis; intentar monoterapia, si es
posible; suplementos de vitamina K en el 3er
trimestre (tratadas con PHT, PRM y PB, CBZ) y
suplementos de fólico periconcepcionales y al
menos durante el 1er trimestre (todos los FAE
pero, sobre todo, VPA y CBZ). Periódicamente,
se monitorizarán los niveles séricos dado que el
embarazo puede influir en las concentraciones
plasmáticas de los FAE, casi siempre
reduciéndolas
(incumplimiento,
vómitos,
aumento de metabolismo o excreción renal).
Lactancia: todos los FAE se excretan a la leche
en mayor o menor medida. La lactancia está
contraindicada con ESM (concentraciones en
leche 100% de las plasmáticas) y con PB y
PRM, si el recién nacido no ha recibido este
tratamiento durante el embarazo; en caso
contrario, la lactancia disminuye el riesgo de
depresión respiratoria y puede mitigar el
síndrome de abstinencia por lo que no está
formalmente contraindicada. Debe valorarse su
indicación en el caso de la PHT (riesgo de
metahemoglobinemia y disminución del
metabolismo en recién nacidos) y BDZ (riesgo
de síndrome de abstinencia, si no ha recibido
tratamiento durante el embarazo). EL VPA y la
CBZ son los FAE que plantean menos
problemas en la lactancia, siendo de elección.
- En situaciones patológicas concomitantes:
•
•
Alteraciones neurológicas y psicológicas: en
pacientes con crisis epilépticas precoces en la
fase aguda tras TCE o con alteración en el nivel
de conciencia es preferible la PHT por sus
mínimos efectos sedantes y porque al interferir
menos en la exploración física, permite valorar
mejor la evolución del cuadro neurológico. Los
pacientes con alteraciones cognitivas o de la
conducta son más sensibles a todos los FAE en
general; pero, tanto PB como PRM y, en
ocasiones PHT, pueden desencadenar cuadros
confusionales agudos, demencia y encefalopatía
en pacientes ancianos. En los niños pueden
empeorar el retraso psicomotor o provocar
excitación paradójica.
Enfermedad renal: en el recién nacido, la
oliguria y la acidosis reducen la eliminación de
PB; además, la IR reduce la eliminación de
VGB, PRM y PB, por lo que deberán evitarse o
bien reducir la dosis. CBZ y PHT pueden dar
lugar a nefropatía y deberían evitarse en estos
pacientes; CBZ puede provocar retención
hídrica y empeorar la IR. Con la fenitoína se
produce disociación entre la concentración
plasmática libre y la unida a proteínas; lo mejor
es monitorizar la fracción libre.
•
•
•
•
•
•
Hemodiálisis: PRM y PB requieren la
administración
de
dosis
suplementarias
posthemodiálisis.
Enfermedad hepática: la semivida de lorazepam,
permanece inalterada, por lo que es preferible su
utilización en casos de enfermedad hepática.
Tanto
la
hipoalbuminemia
como
la
hiperbilirrubinemia, pueden aumentar las
concentraciones libres de PHT (monitorizar
fracción libre). PB, PRM y BDZ pueden
desencadenar cuadros de encefalopatía hepática.
PB, PRM, CBZ y PHT pueden agravar las
complicaciones hemorrágicas derivadas del
déficit de vitamina K o de la síntesis de factores
de la coagulación, mientras que el VPA puede
agravar la trombopenia. Por otra parte, PHT y
VPA
pueden
provocar
hepatopatías,
especialmente esta última; los casos mortales de
hepatopatía por VPA se han visto sobre todo en
niños menores de 2 años, en politerapia y con
antecedentes de lesiones cerebrales; en estos
casos, es preferible evitar su administración.
Cardiópatas: la administración de PHT
intravenosa en infusión rápida se asocia a
hipotensión, bradicardia y bloqueos a-v, que
pueden agravarse en pacientes cardiópatas; se
recomienda infusión a un ritmo inferior a 50
mg/minuto y monitorización ECG. La CBZ
puede provocar bradicardia y bloqueos a-v sobre
todo en ancianos; en caso necesario, utilizar con
precaución en pacientes con alteraciones del
ritmo y de la conducción cardíacas.
EPOC e insuficiencia respiratoria crónica:
ambas pueden verse agravadas por la toma de
PB y BDZ, sobre todo si se administran por vía
parenteral en infusión rápida y en combinación.
Cirugía: en procedimientos de cirugía menor que
requieren anestesia local (por ej., extracciones
dentarias) no es necesario tomar medidas
especiales. Los procedimientos de cirugía mayor
con anestesia afectan poco a la enfermedad
epiléptica en sí. No obstante, se informará al
anestesista de la medicación que toma el
paciente. Mientras dure la dieta absoluta puede
administrarse el fármaco en cuestión utilizando
la vía intravenosa (BDZ, PHT, VPA) o la vía
rectal (BDZ, VPA, PB, CBZ); la vía
intramuscular es inapropiada debido a la
absorción errática y a reacciones locales. Una
vez iniciada la tolerancia oral se procederá
inmediatamente a readministrar el fármaco por
vía oral.
Imposibilidad de utilizar la vía oral: en caso de
vómitos y diarreas agudas podemos recurrir a la
administración por vía intravenosa del mismo
modo que en los pacientes sometidos a cirugía
mayor. Los pacientes portadores de alimentación
por SNG pueden recibir los FAE a través de
esta; no obstante hay que considerar los
siguientes aspectos: son preferibles las
formulaciones en solución líquida y no deben
triturarse las formulaciones retard o con cubierta
entérica. Existen formulaciones comerciales en
solución líquida de CLN, DZP, ESM, VPA,
PHT y PB; nos así de CBZ, aunque se puede
administrar una suspensión de concentrado tras
triturar los comprimidos.
•
•
•
Nutrición enteral y parenteral: administrada
junto con nutrición enteral, la CBZ se absorbe
más lentamente por lo que los efectos
secundarios relacionados con la toma pueden
reducirse; pero la cantidad absorbida no se
reduce. Cuando se administra PHT es
recomendable interrumpir la nutrición enteral
entre 2 horas antes y después de la
administración para evitar las disminuciones en
los niveles plasmáticos de PHT a los que da
lugar esta. Se evitará añadir PHT a la nutrición
parenteral pues resultan incompatibles.
Procesos reumáticos: se evitarán en lo posible
PB y PRM, ya que pueden provocar el llamado
reumatismo gardelánico. Los enfermos tratados
con PHT y PB pueden ver reducidos sus niveles
de vitamina D con el subsiguiente desarrollo de
osteomalacia, situación que se agrava en el
embarazo; puede ser útil, en caso necesario, la
administración de suplementos de vitamina D.
Metabolopatías: en la diabetes está reducida la
unión a proteínas del diazepam; la PHT puede
dificultar el control de la misma y puede ser
preferible utilizar otros FAE. La PHT puede
interferir en la valoración de la función tiroidea.
El VPA estimula el apetito y produce aumento
de peso; en pacientes con problemas de obesidad
su
uso
puede
ser
problemático.
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