Download Manifestaciones oftalmológicas en la artritis reumatoide

HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE
10 DE OCTUBRE
SERVICIO NACIONAL DE REUMATOLOGIA
TEMA: MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS EN LA
ARTRITIS REUMATOIDE.
AUTOR: Dra. Yusimi Reyes Pineda
Especialista de 1er. Grado en Reumatología
LA ARTRITIS REUMATOIDE SE DESCRIBE COMO UNA
ENFERMEDAD SISTEMICA
ESTA CONCEPCION DE LA ENFERMEDAD SE BASA:
1. CON COMITANCIA DE SINTOMAS SISTEMICOS EN
BROTES DE LA ENFERMEDAD: ASTENIA, PERDIDA
DE PESO, FEBRÍCULA Y POLIADEMIAS.
2. ASOCIACION CON SINDROME DE SJÓGREN
3. ASOCIACION CON TRASTORNOS AUTOINMUNES:
TIROIDITIS.
4. GRAVEDAD DE AFECTACIONES PULMONAR Y RENAL
5. EVIDENCIA DE VASCULITIS: NODULO Y OTRAS
LESIONES.
6. EFECTOS SISTEMICOS DE INFLAMACION COMO
TRASTORNOS PLAQUETARIOS Y HEPATICOS.
7. DEPOSITO SISTEMICO DE SUSTANCIA AMILOIDE
8. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS COMO BLOQUEO
MEDULAR DEL HIERRO
9. ELEVADA PREVALENCIA NECROPSICA DE AFECTACION EN ORGANOS Y SISTEMAS, CON LESIONES
HISTOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD, INCLUSO EN
CASOS PURAMENTE ARTICULAR.
ENFERMOS QUE PADECEN UN TRASTORNO GENERAL
CON ESPECIAL EXPRESIVIDAD ARTICULAR.
TEJIDO DIANA PREFERENTE MEMBRANA SINOVIAL,
LOS MECANISMOS LESIONALES ACTUAN DIRECTA E
INDIRECTAMENTE EN OTROS TEJIDOS, A PESAR DE
SILENCIO CLINICO CASI CONSTANTE.
EL ORGANO DE LA VISION ES UNA DE LAS ESTRUCTURAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE LESIONA.
MECANISMOS DE PRODUCCION VASCULITIS, NODULOS
REUMATOIDES O SEROSITIS INDUCIDA POR LOS MISMOS MECANISMOS QUE EN SINOVIAL.
LA ENFERMEDAD OFTALMOLOGICA PUEDE ESTAR EN
FUNCIÓN
• LESIONES RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON LA
ENFERMEDAD
• SINTOMAS PROVOCADOS POR SINDROME DE SJÖGREN
ASOCIADOS.
• TRATAMIENTOS UTILIZADOS QUE DESENCADENAN
TOXICIDAD OCULAR.
LAS MANIFESTACIONES OCULARES EN PACIENTES CON
AR INCLUYEN:
1. SINDROME DE QUERATOCONJUNTIVITIS SECA. (QCS)
2. INFLAMCION DE EPIESCLERA Y ESCLERA.
3. AFECTACIONES DE LA CORNEA
4. INFLAMACION DE UVEA. (UVEITIS)
QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
• AFECTACION OCULAR MAS COMUN
• FALLO DE LA HIDRATACION Y LUBRICACION DE PARTES
EXPUESTAS AL AMBIENTE DEL EPITELIO CORNEAL Y
CONJUNTIVAL, LLEVANDO A DEGENERACION Y MUERTE
DE CELULAS
• CAUSA: GLANCULA LAGRIMAL BAJO ATAQUE DE ANTI
CUERPOS CIRCULANTES QUE DESTRUYEN CELULAS
ASINALES Y ES INVADIDA POR LINFOCITOS MONONUCLEARES, CONSECUENCIA DISMINUCION DE SECRECION
LAGRIMAL.
• MANIFESTACIONES CLINICAS VAGAS E INESPECIFICAS
NO GUARDAN RELACION CON INTENSIDAD DE HALLAZGOS EXPLORATORIOS. (SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO, QUEMAZON, TICOR, SEQUEDAD, OJO ROJO)
• EXAMEN OCULAR CONJUNTIVA BULBAR DESLUSTRADA,
EDEMATOSA Y HIPEREMICA.
•PRUEBAS PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICOS (TINCION,
DE FLUORESCEINA, ROSA DE BENGALA, P.SCHIRMER,
TDPL, LISOZIMA Y OSMOLARIDAD EN LAGRIMAS.
• COMPLICACIONES: ULCERAS CORNEALES, PERFORACION, INFECCIONES BACTERIANAS, CICATRIZACION
Y VASCULARIZACION CON TOMA DE AGUDEZA VISUAL
• TRATAMIENTO: DIFICIL Y POCO SATISFACTORIO PARA
PACIENTES.
DIVERSOS TIPOS DE LAGRIMAS ARTIFICIALES.
BROMHEXINA ORAL
ANTIBIOTICOS TOPICOS.
EPIESCLERITIS
• INFLAMACION DE EPIESCLERA, SOBRE ESCLEROTICA
ANTERIOR EN CUALQUIER PARTE.
• BENIGNA, BILATERAL, AUTOLIMITADA Y RECURRENTE
• SINTOMA COMUN: MALESTAR ACOMPAÑADO O NO DE
FOTOFOBIA, LAGRIMEO E HIPERSENSIBILIDAD.
• EXAMEN INTENSO BRILLO ROJO CON O SIN INYECCION
CONJUNTIVAL, SE VISUALIZA VASOS EPIESCLERALES.
• FORMAS CLINICAS: EPIESCLERITIS SIMPLE Y EPIESCLERITIS NODULAR.
• EPIESCLERITIS SIMPLE ENROJECIMIENTO SECTORIAL
O DIFUSO, AFECTA TODO EL SEGMENTO ANTERIOR
DEL OJO, VASOS EPIESCLERALES CONGESTIONADOS
PERO MANTIENEN ARQUITECTURA Y DISPOSICION
RADIAL NORMALES. EDEMA DIFUSO DEL TEJIDO
EPIESCLERATICO.
• EPIESCLERITIS NODULAR: INFLAMACION BIEN LOCALIZADA FORMANDO NODULO QUE ES MÓVIL SOBRE
ESCLERA ADYACENTE Y RODEADO DE CONGESTION
VASCULAR.
• TRATAMIENTO CURA ESPONTANEAMENTE UNA O DOS
SEMANAS, LA FORMA NODULAR EN ALGO MAS DE
TIEMPO
SI MOLESTIAS INTENSAS CORTICOIDES TOPICOS
RECIDIVAS AINES.
ESCLERITIS
• INFLAMACION DE TEJIDO COLÁGENO ESCLERAL.
• GRAVE DOLOR INTENSO, DETERIORO DE VISION Y
DESTRUCCION TISULAR, PERFORACION.
• TIPOS: ESCLERITIS ANTERIOR NO NECROSANTE
ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE
ESCLERITIS POSTERIOR
ESCLERITIS ANTERIOR NO NECROSANTE
• NODULAR: UNO O VARIOS, CONSISTENTES LOCALIZADOS
EN ESCLERA, NO SE DESPLAZAN SOBRE LA MISMA.
• DIFUSA: INFLAMACION EN ZONAS EXTENSAS, INCLUSO
TODA ESCLERA ANTERIOR.
VASOS EPIESCLERALES CON DISTORSION DE PATRON
RADIAL, TORTUOSIDAD Y CIRCULACION ARROSARIADA
ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE
• CON INFLAMACION:
FORMA GRAVE, INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y
TENDENCIA A CRONICIDAD.
DOLOR Y ENROJECIMIENTO OCULAR PROGRESIVO.
EXPLORACION CONGESTION VASCULAR, CON DISTORSION DE PATRON NORMAL, OBSTRUCCION DE VASOS
EPIESCLERALES PROFUNDOS DANDO LUGAR A ZONAS
DE ISQUEMIA ESCLERAL.
ESCLERA TRANSPARENTE PUDIENDO VER UVEA A SU
TRAVÉS.
SE ACOMPAÑA DE UVEITIS ANTERIOR.
COMPLICACIONES GRAVES QUE COMPROMETEN AGUDEZA VISUAL
• SIN INFLAMACION (ESCLEROMALACIA PERFORANTE)
TIPICA DE MUJERES CON AR SERO POSITIVA DE LARGA
EVOLUCION.
ASINTOMATICA
EXPLORACION PLACA AMARILLA DE NECROSIS ESCLERAL CON ESCLERA RESTANTE NORMAL.
LA ESCLERA VA ADELGAZANDO PAULATINAMENTE,
QUEDA EXPUESTA ZONAS DE UREA.
LA PERFORACION OCULAR NO SE PRODUCE EXPONTANEAMENTE SI NO HAY AUMENTO DE PRESION INTRAOCULAR.
ESCLERITIS POSTERIOR
• POCO FRECUENTE
• DETERIORO DE VISION, COMPROMISO DEL POLO POSTERIOR CON INFLAMACION COROIDEA, DESPRENDI-
MIENTO DE RETINA EXUDATIVO, EDEMA DE MACULA
Y DE PAPILA.
• AFECTACION DE ESTRUCTURAS VECINAS: TEJIDOS ORBITARIOS Y PERIORBITARIOS.
• ADEMAS CATARATAS, ELEVACION DE PRESION INTRAOCULAR Y GLAUCOMA.
TRATAMIENTO
• ESCLERITIS ANTERIOR
Y POSTERIOR
NO NECROSANTE
• ESCLERITIS ANTERIOR
NECROSANTE
AINES
ESTEROIDES TOPICOS
FARMACOS INMUNOSUPRESORES.
SI ESCLEROMALACIA PERFORANTE TRATAMIENTO
QUIRURGICO.
AFECCIONES DE CORNEA
• CAMBIOS POR CONTINUIDAD ANATOMICA AL ENFERMARSE LA ESCLERA O COMO COMPLICACION AISLADA
DE LA AR
• CORNEA SE NUTRE DEL ACUOSO, PELICULA LAGRIMAL
Y CAPILARES LIMBICOS; EN MEMBRANA BASAL DE CAPILARES DEPOSITO DE COMPUESTOS INMUNITARIOS
QUE JUEGAN PAPEL IMPORTANTE EN PATOGENESIS DE
LESION CORNEAL, PRESENCIA DE COMPUESTOS INMUNES Y COLAGENASA EN EPITELIO DE CORNEAS LESIONADAS.
SURCO CORNEAL MARGINAL (FURROWS)
• AFECTA PERIFERIA DE CORNEA, CUANDO LA ENFERMEDAD LLEVA MAS DE CINCO AÑOS DE EVOLUCION.
• BILATERAL Y GRADO EVOLUTIVO ASIMETRICO
• SE LOCALIZA INICIALMENTE EN ZONA CORNEAL INFERIOR.
• SE ACOMPAÑA DE MODERADA INFLAMACION DE CON-
JUNTIVA ADYACENTE QUE NO DEBE CONFUNDIRSE CON
EPIESCLERITIS.
• NO VASCULARIZACION DEL LECHO DEL SURCO Y EPITE-
LIO CORNEAL INTACTO.
• LESION NO PROGRESIVA, PERO EN ALGUNOS CASOS PRODUCE ADELGAZAMIENTO EXTREMO CON FORMACION
DE DESCEMATOSELE QUE PUEDE PERFORARSE.
• TRATAMIENTO: CONTROVERTIDO
TRATAMIENTO
CONTROVERTIDO
NO ESTEROIDES SI EL SURCO NO ESTA INFILTRADO
POR PELIGRO DE PERFORACION
 INHIBIDORES DE LA COLAGENASA. (ACETIL CISTEINA 20%)
 LENTES DE CONTACTO HIDROFILICO O ADHESIVOS
QUIRURGICOS PARA CICATRIZACION.
 SI NO RESUELVE TRATAMIENTO QUIRURGICO
QUERATITIS SIMPLE
• PUEDE OCURRIR EN AREAS ADYACENTES A ESCLERITIS ACTIVA
• 30 – 70% PACIENTES CON ESCLERITIS O EPIESCLERITIS ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDE.
• EXPLORACION DE CORNEA: INFILTRADOS ESTROMALES Y SUPERFICIALES, RUPTURA DE EPITELIO, ULCERACION YO QUERATITIS ESCLEROSANTE CON CICATRIZACIÓN Y VASCULARIZACION PERIFERICA DE
CORNEA.
QUERATITIS ESCLEROSANTE
• COMPLICACION MAS COMUN DE ESCLERETIS
• ASOCIADA A ENFERMEDAD ESCLERAR SEVERA
• EXPLORACION: ENGROSAMIENTO CORNEAL, VASCULARIZACION DE PERIFERIA HACIA CENTRO QUE
AFECTA LA VISION
• ASOCIADA A ESCLERITIS NODULAR, AFECTACION DE
UN SOLO CUADRANTE.
• ASOCIADA A ESCLERITIS DIFUSA, AFECTACION GENERALIZADA, PUDIENDO OCURRIR PERFORACION.
TRATAMIENTO
QUERATITIS SIMPLE
QUERATITIS ESCLEROSANTE
CORTICOIDES TOPICOS A ALTAS
DOSIS
QUERATOLISIS
•LISIS O FUSION DE LA CORNEA
•OCURRE EN ESCLERITIS NECROTIZANTE, PARTICULARMENTE ASOCIADA A ESCLEROMALARIA PERFORADA.
•PACIENTES CON LARGOS AÑOS DE ENFERMEDAD, CON
DEBILITAMIENTO DE CAPAS SUPERFICIALES DE CORNEA, EN CASOS GRAVEZ PRODUCE DESCEMATOCELE.
FARMACOLOTICO URGENTE
TRATAMIENTO
QUIRURGICO SI DESCEMATOCELE
AFECCIONES DE UVEA
• IRITIS O IRIDOCICLITIS, RARAS VECES APARECE
CUANDO LO HACE SE ENCUENTRA ASOCIADA A
ESCLERITIS, A DIFERENCIA DE LA ARJ PRESENTE
EN EL 20% DE LOS PACIENTES.
OTRAS MANIFESTACIONES
OCULARES
PARALISIS
DE IV PAR
ADEMAS DE ESTAS AFECCIONES, ALGUNOS DE LOS
FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE PUEDEN CAUSAR
EFECTOS SECUNDARIOS A NIVEL OCULAR.
Conjuntivitis alérgica
Escleritis
Escleromalasia perforante
Síndrome de Brown
Lesiones de la cornea identificadas
al teñir la misma con Rosa de
Bengala
Uveítis anterior
Conjuntivitis inespecífica
Episcleritis