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FALLO DE VD
Uxua Idiazabal Ayesa
Virginia Álvarez Asiain
HOSPITAL DE NAVARRA
ANAMNESIS
• Mujer de 86 años, HTA, con antecedentes de
cardiopatía isquémica controlada con tto médico.
• Ingresada en Hospital-Geriátrico en proceso de
recuperación de una neumonía.
• Asintomática hasta hoy, primer día que se
moviliza. Refiere haber estado paseando y
posteriormente ha comenzado con dolor precordial
opresivo intenso asociado a disnea y sudoración.
• Es derivada a Urgencias y en el trayecto es preciso
suspender NTG iv por hipotensión arterial severa,
sin mejoría de la clínica con tratamiento
antiisquémico. No se administra volumen por IY
llamativa
EXPLORACIÓN FÍSICA
• A su llegada llama la atención la mala
situación general, con palidez de piel y
mucosas, y sudoración fría
• TAS 70 mmHg
• Sat O2 93% con GN de 2 lpm. FR 26.
• IY +. Kussmaul positivo
• ACP normal.
• EEII: No edemas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.
2.
3.
4.
SCA: IAM-VD
TAPONAMIENTO
TEP
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
AGUDA
5. MASA OBSTRUCTIVA DE CORAZÓN
DERECHO
6. …
ELECTROCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
• Se documenta RS alternando con rachas de
taquicardia auricular con origen en AD baja
• BIRD (no descrito en informes previos)
• ST ligeramente ascendente en cara inferior.
ST descendente con onda T negativa en I y
aVL.
• Derivaciones derechas y posteriores
isoeléctricas
RX TÓRAX
Previa: Neumonía izquierda
Ingreso actual
RX TÓRAX
• Oligoemia bilateral
• Cardiomegalia
• No datos de Insuficiencia Cardiaca
LABORATORIO
ANALÍTICA DE SANGRE
• Hemoglobina 12,6. Hto 38%
• Leucocitos 11,9. Neutrófilos 82%
• Plaquetas 91 + anisocitosis
• Urea 142. Creatinina 2,4. Potasio 4
• Enzimas cardiacas normales
GSA: Hipoxemia e hipocapnia
ECOSCOPIA
ECOSCOPIA
ECOSCOPIA
De gran utilidad para realizar DD:
• Severa dilatación de VD
• Disfunción VD muy severa
• No alteraciones segmentarias de motilidad
• No valvulopatías
• Pericardio normal
• Imagen móvil compatible con trombo en el origen
de rama pulmonar izquierda
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.
2.
3.
4.
SCA: IAM-VD
TAPONAMIENTO
TEP
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
AGUDA
5. MASA OBSTRUCTIVA DE CORAZÓN
DERECHO
6. …
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
SCA: IAM-VD
• Disnea llamativa con RX sin datos de
congestión pulmonar
• No hay respuesta al tratamiento médico
antiisquémico
• Alteraciones en ECG no concordantes con
un territorio coronario definido
• No se observan alteraciones segmentarias
de la contractilidad en el ECO-TT
Fernando Arósa, Ángel Loma-Osorioa et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el
infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol. 1999;52:919-56.
.
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
TAPONAMIENTO
• EF: No pulso paradójico
• ECG: Voltaje normal. No alternancia
eléctrica
• RX: No CM. No datos de IC
• ECO: No derrame pericárdico. No colapso
AD +/- pared libre VD. No dilatación VCI
Leimaruber P, Klopfenstein HS et al. The hemodynamic derangement associated with right ventricular diastolic
collapse in cardiac tamponade: An experimental echocardiographic study. Circulation 1983;68:612
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
MASA OBSTRUCTIVA CORAZÓN DHO
ECO-TT: No se observan masas en el
corazón derecho. No se objetiva estenosis o
insuficiencia valvular asociada.
Savina JS, Weiss SJ et al. Images in clinical medicine. Right atrial tumor. N Engl J Med 1995;333:1608
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
INSUF. TRICUSPIDEA AGUDA
• No se ausculta SS en foco tricuspideo
• ECO-TT: Aparato valvular anatómicamente
normal, y normofuncionante. VD dilatado
con DVD severa. Vena cava inferior no
dilatada
•
•
Zoghbi, WA, Enriquez-Sarano, M, Foster, E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J
Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777.
Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J
Am Coll Cardiol 2006; 48:e1
EVOLUCIÓN
• Ingresa en UCC en estado de shock
• Se inician medidas de soporte
hemodinámico: sueroterapia y dopamina
• Dado que se trata de un TEP masivo con
severo deterioro hemodinámico se
administra trombolisis
• No se logra estabilización. Exitus
JUICIO CLÍNICO
• Tromboembolismo pulmonar masivo con
severo compromiso hemodinámico y DVD
severa
• Tratamiento con trombolisis no eficaz
• Insuficiencia renal
• EXITUS
DISCUSIÓN
Se define como shock la situación clínica y
hemodinámica correspondiente a un estado
de disminución general y grave de la
perfusión tisular.
DISCUSIÓN
Las causas principales del shock pueden agruparse en 4 tipos:
1. Shock hipovolémico
2. Causas cardiacas:
• Pérdida de la función contractil del miocardio: Infarto de Miocardio
(constituye la causa más frecuente), miocarditis…
• Factores cardiacos mecánicos: Valvulopatías…
• Arrtimias: Taquicardias o bradicardias graves.
3. Por obstrucción al flujo sanguíneo:
• Embolia pulmonar masiva
• Taponamiento cardíaco
• Mixoma auricular
• Disección aórtica
• Neumotórax a tensión.
4 Shock neurogénico
DISCUSIÓN
• El 90% de los TEP se originan en el sistema
venoso de las extremidades inferiores1
• Los factores de riesgo más frecuentes son
antecedentes de inmovilización, cirugía previa,
cáncer y traumatismo de EEII2
• El diagnóstico es difícil y el diagnóstico
diferencial es amplio, por lo que es frecuente tanto
infra como sobrediagnosticarlo3
DISCUSIÓN
• Los síntomas más frecuentes son disnea,
dolor pleurítico, tos y hemoptisis4
• El hallazgo de hipoxemia o hipocapnia
puede incrementar la sospecha diagnóstica5
• Las alteraciones más frecuentes en el ECG
son alteraciones inespecíficas del ST y los
cambios en la onda T (especialmente
inversión desde V1-4)6
DISCUSIÓN
• Aunque el papel del ecocardiograma no esté
definido en el TEP, puede ser útil para detectar la
presencia de disfunción ventricular, HTP,
abombamiento del septo interauricular hacia la AI
o la presencia de un trombo en las cavidades
derechas7
• También sirve para descartar otras patologías que
puedan simular un TEP: Disección aórtica,
Taponamiento…
DISCUSIÓN
A pesar de los numerosos ensayos, el papel
de la trombolisis es aún controvertido, y la
mayoría de los investigadores limitan su
indicación a pacientes con TEP masivo,
entendiendo por éste aquellos casos con
inestabilidad hemodinámica, hipoxia grave,
oclusión de la arteria pulmonar mayor del
50% y oclusión de dos o más arterias
lobulares8
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
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thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S.