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ATROFIA MULTISTEMICA De Andrés de la Cerda Parkinsonismo Primario Secundario Banderas rojas Parkinsonismo atípico Enf parkinson Esporádico: -PSP Esporádica -DCB -AMS -DLB Familiar -Medicamentos (neurolépticos) -Enf Metabolicas (Wilson) -Enf Endocrinas (Hipotiroidismo) -Metales pesados (Manganeso) -Infecciones (Whipple) -Hidrocefalo normotensivo -Vascular (hipoxia, multinfarto) -Tóxico (MPTP) -Trauma repetitivo (boxeo) Banderas rojas Historia • Inicio agudo • Inicio o rápida progresión a la simetría (<2a) • Alteración de la marcha inicial • Alteración del equilibrio precoz • Diplopia precoz • Ronquidos o respirar suspiroso • Calambres frecuentes Banderas Rojas Examen físico • • • • • • • • • • • Polilalia, polilogia, ecolalia Manos frías Microsacadas en la mirada Apraxia parpebral Facie reptiliana Disartria Trastorno coordinación Trastornos de la marcha apraxia o aumento de base Temblor mioclonico Mioclonias reflejas Signo de la silla de ruedas ON OFF AMS: Enfermedad neurodegenerativa esporádica del adulto. Clinicamente presenta: - parkinsonismo - signos cerebelosos - disautonomía. Patología: perdida neuronal, gliosis e inclusiones intracitoplasmaticas oligodendrociticas de alfa sinucleina. Supratentorial:Estriado (putamen posterior), sustancia nigra Infratentorial:Oliva inferiores, puente y cerebelo Medular: Nucleo de Onuf s ATROFIA MULTISISTEMICA Graham y Oppenheimer 1969. 1989 Primera marca patológica GCLs Se dividieron: -Parkinsoniano: Degeneración estriatonigra (DSN) -Cerebelosos: Atrofia olivopontocerebelosa esporadica(OPCA) -Autonómicos: Shy drager Mismo año Quinn sugiere criterios diagnosticos modificados luego en 1994 y 1998. -Describe de acuerdo de prominencia motora • Solo parkinsonismo: 50% (DSN pura) • Parkinsonismo>cerebeloso: 30% “AMS-P” (DSN predominante) • Cerebelo>parkinsonismo: 10% (OPCA predominante) • Solo cerebelo: 10% (OPCA pura) “AMS-C” Patogenesis molecular • 1989 descubrió inclusiones gliales citoplasmaticas (GCIs): marcador biologico de esta enfermedad. • Filamentos de 20-30nm diametro con antigenos clasicos del citoesqueleto: TAU, ubiquitina y alfa sinucleina (mas sensible) • La acumulación de a sinucleina en las inclusiones filamentosas juega un rol en AMS no asi en otras sinucleopatias (EP, DLB, AD familiar y esporadico y down) Patogenesis molecular • Sinucleina solo se expresa solublemente en citoplasma. AMS forma agregados insolubles. • Factores que la agregan: -Disminucion de la degradacion por el oligodendrocito -Upregulation en expresion de sinucleina: pero RNA sinuclina es igual a controles en AMS no existiria una alteraciòn transcripcional Existiría una alteracion postrascripcion: La proteina se puede fosforilar, glicosilar o ambas Patogenesis molecular • Se ha encontrado a sinucleina fosforilada en residuo serina 87 y 129 promoviendo la formación de fibrillas in vivo • La acumulaciòn requiere de chaperonas: recientes estudios demuestran que proteina 14-3-3 esta involucrada en la formacion de GCLs • El stress oxidativo esta aumentado en glia con sobreexpresion de a sinucleina: Llevando a apoptosis (TUNEL) ATROFIA MULTISISTEMICA Epidemiología • Prevalencia (estimada): – 5 a 15 por 100.000 h • Incidencia – 3 por 100.000 h ATROFIA MULTISISTEMICA Clasificación • Tipo Estrionígrica – Parkinsonismo con ninguna o escasa respuesta la levodopa. • Tipo Olivopontocerebelosa – Síndrome cerebeloso con parkinsonismo Trastorno autonómico severo y/o EMG de esfínter vesical alterado ATROFIA MULTISISTEMICA Criterios diagnósticos Tipo Estrionigrica (predomina Parkinsonismo) Tipo Olivopontocelebelosa (predomina trastorno cerebloso) DIAGNOSTICO POSIBLE * Esporádica * Inicio adulto * Parkinsonismo con ninguna o escasa respuesta la levodopa. (Sin otra causa definida) * Esporádica * Inicio adulto * Síndrome cerebeloso con parkinsonismo DIAGNOSTICO PROBABLE Lo anterior y trastornos autonómicos severos o signos cerebelosos, signos piramidales y/o EMG de esfínter vesical alterado Lo anterior con o sin síndrome parkinsoniano o piramidal mas trastorno autonómico severo y/o EMG de esfínter vesical alterado DIAGNOSTICO DEFINIDO Anatomía patológica compatible Quinn, Mov.Disd. 3 1995 Pilares del diagnóstico AMS-P: Parkinsonismo sin o poca respuesta a L-dopa (30% tiene buena respuesta) con disautonomía cardiovascular o urinaria mas caracterizticas cerebelosas o signos piramidales. AMS-C: Síndrome cerebeloso mas disautonomía cardiovascular o urinaria con signos piramidales o parkinsonismo. En etapas tempranas no ocurre esto: Se debe recurrir a las banderas rojas. ATROFIA MULTISISTEMICA Parkinsonismo Respuesta Ldopa 70% n=213 9% Pobre o Nula 21% Buena o Moderada Excelente Distonias y diskinesias orofaciales precoces Mov.Disd. 3 pp262-281, 1995 Apoyo diagnóstico • RNM: demuestra una linea hiperintensa en borde lateral del putamen, atrofia putaminal SPECT: Demuestra disminucion n°receptores D2 en striado Investigación autonomica Evaluación autonómica Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897 Cardiovascular: -Hipotensión ortostatica (caida PAS mas de 20 o 30 mmHg en posicion de pie después de 3 min) -Variabilidad R-R -Imagen funcional cardiaca. Diferencia entre denervacion pre y post sinaptica (en Ams lo post sinaptico esta intacto teniendo resultados normales Variabilidad R-R (HRV) Mov Disord. Vol.16, 2 Pages: 217-225 Metaiodobenzylguanidine (MIBG) regional uptake AMS EP s/Trastorno autonómico Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897 Urogenital • Nucleo de Onuf s ubicado en sacro es un grupo de celulas del asta anterior que inerva el esfinter anal externo y el esfinter uretral EMG esfínter Anal Enfermedad de Parkinson Trastornos deglutorios Hipotensión ortostatica Disfunción eréctil Bradicinecia rigidez Perdida efectividad levodopa 5 10 15 Tiempo años 20 Atrofia Multisistemica Trastornos deglutorios Hipotensión ortostatica Disfunción eréctil Impotencia Bradicinecia rigidez Perdida efectividad levodopa 5 10 Tiempo años Tratamiento