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Enfermedad de Parkinson
Maria Rosario Luquin. Departamento de Neurologia y Neurocirugia. Clinica
Universidad de Navarra. Avenida de Po XII 36. Pamplona. e-mail: [email protected]
La Enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno del movimiento cuya manifestación
clínica más común es la dificultad para el inicio y realización de movimientos
voluntarios (hipocinesia y bradicinesia) y es uno de los trastornos del movimiento más
comunes. Es el parkinsonismo degenerativo más frecuente si bien la causa más
frecuente de parkinsonismo es el tratamiento crónico con fármacos que bloquean o
reducen la actividad dopaminérgica del sistema nervioso central. La aparición de un
síndrome parkinsoniano es la consecuencia de una disfunción de los ganglios basales
que están formados por el estriado (núcleo caudado y putamen) la sustancia negra (pars
compacta y reticulata), globo pálido medial y lateral, núcleo subtalámico y núcleos
ventral anterior y lateral del tálamo. La implicación de estas estructuras en el desarrollo
del parkinsonismo queda puesta de manifiesto por el hecho de que lesiones estructurales
de los ganglios basales (por ejemplo lesiones por infartos después de un ictus) producen
parkinsonismo. En el caso de la EP la degeneración de las neuronas dopaminérgicas que
proyectan al estriado, produce una disminución de dopamina en el estriado lo que
provoca una alteración en el procesamiento de la información que se origina en el córtex
cerebral. El resultado final es una alteración en el control del movimiento.
Epidemiología
La prevalencia de esta enfermedad esta claramente en relación con la edad, siendo de 34/100.000 habitantes en edades inferiores a los 40 años, mientras que entre individuos
mayores de 70 años es de más de 500/100.000 habitantes. La incidencia anual para esta
enfermedad varía entre 4.9 y 26/100.000 habitantes y el pico de incidencia ocurre entre
los 60-69 años de edad.
Etiopatogenia
El sustrato patológico de la EP es la degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la
Sustancia Negra en su pars compacta (SNpc). Esta degeneración neuronal junto a la
presencia de cuerpos de inclusión eosinofílicos en las neuronas denominados cuerpos de
Lewy y que contienen acúmulos de proteínas entre las que destaca la sinucleína, son
los hallazgos neuropatológicos típicos de esta entidad. También existe pérdida de
células en otros núcleos pigmentados catecolaminérgicos, como son los núcleos
serotoninérgicos del rafe y el locus ceruleus; lo que condiciona la aparición de síntomas
motores y no motores como la depresión y la apatía. En los estadios más avanzados de
la enfermedad existe una pérdida celular progresiva el hipotálamo, neuronas corticales
pequeñas, núcleo colinérgico basal de Meynert, ganglios simpáticos y neuronas
parasimpáticas.
Factores genéticos y ambientales
El aumento de la incidencia de EP con la edad sugiere la participación de factores
relacionados con el envejecimiento a los que se añadiría una la exposición a algún factor
ambiental. Durante mucho tiempo la EP se consideró como una entidad no genética, de
hecho aún hoy, la mayoría de los casos son clasificados como EP idiopáticos. Sin
embargo, la idea de considerar a la EP como un trastorno esporádico ha cambiado
rotundamente en los últimos años. Hoy en día los factores de riesgo genéticos se
consideran la principal causa de la EP, posiblemente en combinación con factores de
riesgo ambientales. Se ha estimado que aproximadamente entre un 10 y 15% de los
casos de EP pueden ser explicados por un componente genético conocido y se han
identificado casos de EP familiar con herencia autosómica dominante o recesiva. En los
casos de inicio temprano (EP juvenil) puede establecer que un 50% de los casos tienen
un origen genético. Los hallazgos en humanos intoxicados con 1-metil-4-fenil-1,2,3,6
tetrahidropiridina (MPTP) que desarrollaron un síndrome parkinsoniano similar al
encontrado en la EP idiopática llevaron a la hipótesis de que existirían sustancias
ambientales que podrían contribuir a la etiología de la EP. Además estudios
epidemiológicos han implicado factores de riesgo ambientales como la vida rural con la
consiguiente exposición a pesticidas y el consumo de agua de pozo, que incrementan el
riesgo de desarrollar EP. Por otro lado, el consumo de tabaco y café están inversamente
asociados con el riesgo de desarrollar EP. Estos datos no deben interpretarse como un
factor neuroprotector de estas sustancias sino que probablemente están asociados con
hábitos de vida relacionados con una personalidad premorbida.
Los mecanismos moleculares que dan lugar a la degeneración neuronal dopaminérgica
no son completamente conocidos. Entre los más estudiados destacan el estrés oxidativo,
la excitotoxicidad producida por una hiperactividad de las vías excitatorias
glutamatérgicas, el déficit funcional del complejo I de la cadena respiratoria
mitocondrial y un déficit en la producción de factores tróficos. Sin embargo ninguno de
ellos por si solo explica cómo ocurre la degeneración neuronal dopaminérgica.
Manifestaciones clínicas de la enfermedad
Síntomas premotores
Un número importante de pacientes refieren diversos síntomas mucho antes de que
aparezcan las manifestaciones motoras de la enfermedad. Estas manifestaciones
constituyen la fase premotora de la enfermedad en la que dominan los síntomas no
motores. Entre ellos destacan la hiposmia, que muchos pacientes no la reconocen hasta
que es formalmente evaluada. Algo similar ocurre con los trastornos de conducta
durante la fase REM del sueño que pueden preceder al desarrollo de la enfermedad en
varios años y se caracterizan por la aparición de movimientos bruscos y violentos
mientras el sujeto esta dormido. La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en
la EP, y puede preceder al inicio de la enfermedad en varios años. El estreñimiento es
también considerado como un síntoma premotor frecuente y puede presentarse hasta en
el 50% de los pacientes en algún momento de la evolución de la EP.
Síntomas motores
El inicio y la progresión de la EP son graduales y en general el inicio es asimétrico.
Puede comenzar con una disminución de la destreza sobre todo para realizar
movimientos finos como la escritura (micrografía) o torpeza en un pie al caminar. Si
embargo la forma más frecuente de presentación es con temblor de reposo de una
extremidad que en el caso de la extremidad superior se asocia a una disminución de
braceo y dolor en hombro. La bradicinesia y la rigidez se objetivan en la exploración en
forma asimétrica y pueden estar presentes signos axiales como una expresión facial
reducida. Conforme la enfermedad progresa la bradicinesia se hace generalizada y el
paciente refiere dificultad para levantarse de una silla o girarse en la cama. Los
pacientes adoptan una postura con flexión anterior de tronco, aparece una inestabilidad
en la marcha con alteración de reflejos posturales y caídas. Los episodios de bloqueo o
freezing aparecen en un principio al inicio de la marcha, atravesar entornos estrechos y
posteriormente durante todo el trayecto de la marcha. Los episodios de freezing suelen
mejorar parcialmente con pistas visuales como por ejemplo colocar señales en el suelo.
La voz se torna monótona e hipofónica. En estadios avanzados de la enfermedad los
pacientes presentan caídas frecuentes por alteración progresiva de los reflejos
posturales. Con la evolución de la enfermedad pueden aparecer síntomas no motores
que pueden producir una gran incapacidad funcional
Diagnóstico
El diagnóstico cierto de EP es siempre neuropatológico y se basa en la identificación en
el cerebro de los sujetos de los marcadores descritos anteriormente (perdida neuronal
dopaminérgica y cuerpos de Lewy).
Se ha estimado que un 25% de los pacientes clínicamente diagnosticados en vida de EP
tienen en realidad otra enfermedad neuropatológica El diagnóstico de la EP se realiza
por las manifestaciones clínicas. No es difícil cuando nos encontramos ante un cuadro
de temblor de reposo (4-6 ciclos/seg.) asimétrico con rigidez y bradicinesia. La
presencia de estos síntomas junto a una mejoría significativa con l-dopa tienen un valor
predictivo de un 92% y una sensibilidad del 90%. Sin embargo, en la práctica no resulta
a veces tan sencillo. Aunque no disponemos de marcadores biológicos que confirmen la
sospecha clínica, las técnicas de neuroimagen funcional pueden servir de apoyo. Entre
ellas la tomografía por emisión de positrones (PET) utilizando con trazador la 18-F-dopa
puede ayudar a diferenciar la EP de otras patologías que cursan con temblor.
Diagnostico diferencial
Aunque la EP es el parkinsonismo degenerativo más frecuente hay que tener en cuenta
que existen otros parkinsonismos degenerativos con los que en ocasiones hay que
realizar el diagnóstico diferencial. Entre ellas las más frecuentes son la parálisis
supranuclear progresiva, las atrofias multisistema en su forma parkinsoniana (AMS-P) y
cerebelosa (AMS-C), la degeneración corticobasal y la demencia por cuerpos de Lewy.
Los pacientes con parálisis supranuclear progresiva presentan de forma precoz caídas
injustificadas generalmente hacia atrás, incapacidad para mirar de forma voluntaria
hacia abajo (oftalmoplegia supranuclear) lenguaje entrecortado, distonia del cuello en
extensión y síndrome rígido acinético bilateral y simétrico. No suele existir temblor.
En la atrofia multisistema existe una alteración precoz del control de los esfínteres
(disfunción autonómica), hipotensión ortostática con pérdidas de conocimiento, disfagia
y estridor laríngeo durante el sueño. No suele existir temblor de reposo y los síntomas
son simétricos. En la variante cerebelosa (AMS-C) existe además una marcha inestable
y una incoordinación de movimientos. No suele existir deterioro cognitivo
La degeneración corticobasal se caracteriza por un comienzo asimétrico. Es
característica la presencia de sacudidas musculares (mioclonias) espontaneas y reflejas
en una de las extremidades (la superior más frecuente) y el desarrollo de una apraxia
(dificultad para realizar actividades motoras conocidas sin que exista déficit motor) que
conduce a no utilizar la extremidad (fenómeno de la mano ajena). En algunos casos
puede existir también una alteración de los movimientos oculares (mirada vertical hacia
abajo) y una alteración cognitiva de tipo frontal.
Algunos casos de demencia por cuerpos de Lewy inician la sintomatología con una
clínica muy parecida a la de la EP. El desarrollo de un deterioro cognitivo durante los
dos años siguientes al inicio de los síntomas motores, debe siempre hacer sospechar que
nos encontramos ante esta entidad.
Preguntas de evaluación
1. Cual es el sustrato neuropatológico de la enfermedad de de Parkinson
1. Degeneración de las células de Purkinje del cerebelo
2. Hipertrofia del hipocampo
3. Degeneración de las células dopaminergicas de la sustancia negra (*)
4. Atrofia de la medula espinal
5. Degeneración de las células piramidales de la corteza
2. Una de las siguientes afirmaciones es falsa
1. La mayoría de los casos de EP son de origen genético (*)
2. Las causas tóxico ambientales junto a una predisposición genética pueden
explicar un número importante de casos de EP
3. La causa más frecuente de parkinsonismo es la ingesta crónica de fármacos con
actividad antidopaminérgica
4. La falta de dopamina cerebral es responsable del desarrollo de los síntomas de la
EP.
5. Además de la sustancia negra en la EP degeneran otras estructuras
troncoencefálicas
3. Cual de los siguientes síntomas puede considerase como un síntoma Premotor de la
EP
1. Depresión
2. Alteración del olfato
3. Alteraciones de conducta durante el sueño REM
4. Estreñimiento
5. Todas las anteriores (*)
4. Uno de los síntomas que se describen a continuación es incompatible con el
diagnóstico clínico de EP
1. Alteración de la motilidad ocular en forma de oftalmoplejia (*)
2. Temblor de reposo
3. Rigidez
4. Alteraciones posturales
5. Depresión
5. La presencia de un síndrome parkinsoniano asimétrico con distonia y mano ajena
sugiere:
1. Enfermedad de Parkinson juvenil
2. Degeneración corticobasal (*)
3. Parkinsonismo farmacológico
4. Enfermedad de Parkinson familiar
5. Atrofia multisistema (AMS)
6. Señale la respuesta INCORRECTA
1. El PET con F-dopa es siempre patológico en la EP
2. La resonancia magnética cerebral es normal en la EP
3. Muchos pacientes con EP tienen síntomas no motores
4. Todos los pacientes con EP tienen temblor (*)
5. Las alteraciones posturales y del equilibrio son muy frecuentes en la EP
7. La alteración precoz del control de esfínteres en un sujeto con parkinsonismo debe
hacernos pensar en el siguiente diagnóstico
1. Enfermedad de Parkinson idiopática
2. Parkinsonismo inducido por fármacos
3. Demencia por cuerpos de Lewy
4. Atrofia multisistema (AMS) (*)
5. Ninguna de las anteriores
8. Un paciente con un parkinsonismo simétrico que consulta por caídas hacia atrás sin
motivo aparente es probable que tenga:
1. Una enfermedad de Parkinson avanzada
2. Una parálisis supranuclear progresiva (PSP) (*)
3. Una demencia tipo Alzheimer
4. Probablemente es una patología psicógena
5. Una atrofia multisistema
9. Señale la respuesta CORRECTA
1. El diagnóstico cierto de EP es siempre post-mortem (*)
2. Los síntomas premotores solo aparecen en los casos de EP familiar
3. En todos los casos de EP existen alteraciones analíticas especificas
4. Los pacientes con atrofia multisistema tienen temblor de reposo bilateral
5. La ausencia de temblor en un paciente con parkinsonismo hace poco probable el
diagnóstico de EP
10. Cual de los siguientes síntomas no es característico de un EP idiopática
1. Alteración de los reflejos posturales
2. Temblor de reposo
3. Demencia precoz (*)
4. Rigidez
5. Depresión