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Insuficiencia Renal Crónica Aspectos Psicológicos Ps Jaime E Vargas M IMSS – HGZ1 - OAXACA El Riñón y sus Funciones : Los riñones de los vertebrados son órganos de estructura evolucionada, cuya complejidad es progresivamente mayor, yendo del PRONEFROS de las especies inferiores, al MESONEFROS de algunos peces y de los batracios y al METANEFROS de los reptiles, las aves y los mamíferos. Los riñones humanos son dos órganos simétricos que se encuentran dentro, en la parte baja de la espalda. Cada riñón está formado por cosa de un millón de NEFRONES. La función principal del riñón consiste en mantener constante la composición química de la sangre. El funcionamiento renal exige un consumo notablemente elevado de oxígeno. La función del glomérulo consiste en la filtración del plasma mientras que la de los túbulos consiste esencialmente en la reabsorción. En el glomérulo, el plasma de la sangre es filtrado de sus proteínas. Cambios y alteraciones Renales vinculados con la Edad : En el ser humano, al avanzar la edad hay pérdida progresiva de la masa renal. Los cambios estructurales se acompañan de alteraciones en la función. Después del cuarto decenio de la vida, hay disminución gradual del caudal plasmático renal, del índice de filtración glomerular y de la capacidad de resorción de los tubos renales. Además, las funciones endócrinas normales del riñón tienden a disminuir con la pérdida progresiva de la masa renal. Se sospecha de insuficiencia renal al encontrar altos niveles de Creatinina en los análisis de la sangre del paciente. Los riñones senescentes reaccionan lentamente a la disminución aguda del ingreso de sal y pierden capacidad de conservar agua. También suele haber cifras altas de potasio en la sangre. Se tornan menos reactivos a los estímulos hormonales y disminuye su acción para desdoblar la vitamina D (lo que impacta a la morfología ósea). Ideas básicas acerca de la Insuficiencia Renal Crónica : La Insuficiencia Renal Crónica no es una enfermedad específica. El término se refiere a cualquier situación en que existe una reducción permanente de la función renal suficiente para producir anormalidades químicas significativas en el medio ambiente interno. El grado de insuficiencia puede ser variable pero siempre es progresiva. Es probable que una persona con 25% o mas de su función renal normal se sienta bastante bien. Cuando la función cae de este nivel alrededor del 10% de lo normal, empieza a sentirse la “desventaja”. A este nivel probablemente empezará a tener síntomas significativos de “urémia”, un estado tóxico producido por la retención de productos de desecho. La piel está pálida y amarilla en las partes expuestas al sol, las mucosas visibles se encuentran anemiadas (pálidas), los cabellos carecen de brillo y están hirsutos, la cara tiene una expresión asustada. Los enfermos se quejan de cansancio y de falta de apetito. A veces ocurre un sangrado de la nariz que llama la atención por lo “claro” de la sangre. El aliento huele a orina, hace su aparición una sed molesta. Al progresar la enfermedad hay vómitos, hipo, puede haber ceguera, convulsiones, hasta que la muerte, a menudo con integridad plena del conocimiento y sólo en algunos casos, en coma, pone término a sus sufrimientos. DIALISIS PERITONEAL : La Diálisis peritoneal no se pudo utilizar clínicamente hasta que se dispuso de medios para tratar la peritonitis o infección de la cavidad peritoneal. Antes de llevar a cabo la diálisis peritoneal, se debe colocar un catéter especialmente diseñado en la cavidad abdominal. Este procedimiento se debe realizar al lado de la cama del paciente usando anestesia local y una escrupulosa técnica estéril. Si se van a intentar tratamientos repetidos de diálisis se utiliza un catéter relatívamente permanente diseñado por Tenckhoff. Problemas frecuentes : • Peritonitis e Infección por el Catéter .- Un pequeño descuido en la técnica estéril puede hacer que las bactérias se introduzcan en la cavidad peritoneal, produciendo peritonitis. Usualmente para ello se adiciona antibióticos al líquido dializado. En situaciones extremas las infecciones repetidas pueden hacer imposible la diálisis peritoneal. A veces la piel se infecta en el sitio de salida del catéter; esto requiere de quitarlo y volverlo a colocar después de erradicar la infección • Tubos Tapados .- Si no se puede re instaurar la función tratando de destaparlo, el catéter tendrá que ser reemplazado por otro. • Hiperglicemia .- Como el líquido dializado es muy rico en glucosa (para que se convierta en plasma), puede elevar el azúcar y exacerbar a pacientes con diabétes mellitus, por ello, a veces se añade insulina al líquido. • Pérdida de Proteínas .- Este efecto del tratamiento es controlable con una dieta adecuada. ¿Quién recibe la Diálisis? La mayor parte de tratamientos de diálisis actualmente se hacen por insuficiencia renal crónica. Los pacientes elegidos son aquéllos que muestren una depuración de creatinina menor de 5 ml/min en sus análisis de laboratorio, aunque siempre se requiere una evaluación clínica cuidadosa del paciente. Vida con Diálisis Crónica : Algúnos pacientes se han mantenido con diálisis durante 20 años. La respuesta de cada quién depende de muy diversos factores y se mantienen otras complicaciones, enfermedades coexistentes, anémia y disfunciones sexuales. ANSIEDAD 30 de cada 100 pacientes sufren episodios de ansiedad, de moderados a severos. Varios estudios reportan un 37.5 % de ansiosos y un 6 % de fóbicos. La ansiedad la lleva el paciente desde antes y la exacerba el estrés de la diálisis. Las fóbias se presentan, por ejemplo, ante las agujas. Algunos pacientes presentan síntomas concurrentes, como cefaleas tensionales. Existen numerosas causas de ansiedad en el paciente cuya vida es mantenida mediante diálisis. Algunas de las fuentes mas pertinentes son : * Estar consciente del riesgo de muerte. * Déficit en el funcionamiento corporal. * Consecuencias secundarias de la enfermedad. La relajación muscular progresiva y profunda y el biofeedback han permitido el control de los ataques de pánico, la ansiedad generalizada y la cefalea. Se han tratado las fóbias usando una combinación de técnicas que incluían la desensibilización sistemática, el desvanecimiento de estímulos controladores y el reforzamiento social. Depresión y Suicidio Estudios confiables han reportado proporciones de pacientes con estos problemas, entre 45 y 53 %. Cuando el paciente es grande de edad es más probable que desarrolle depresión, puesto que en esta etapa de la vida abundan las pérdidas. La depresión reactiva a la condición renal, por otro lado, puede intensificarse y progresar a un estado psicótico. Las manifestaciones corrientes de un enfermo deprimido son : pesadumbre, falta de apetito, pérdida de peso corporal, insomnio, retardo o agitación psicomotríz, fatiga, pérdida del interés sexual, pérdida del amor propio, culpa excesiva, trastornos de la concentración y la memoria, pesimismo e ideación suicida. El índice de suicidio es máximo en el anciano y sus intentos suelen tener éxito. Para el paciente en diálisis, existen varias posibilidades de manifestar su conducta suicida. La disponibilidad de una fístula para ser perforada, no asistir a sus sesiones de diálisis, ingerir comida con altas proporciones de potasio, dan al paciente más oportunidades de suicidarse. El sujeto con pensamientos activos de suicidio y con planes practicables para llevarlos a cabo, debe ser tratado en un ambiente protector. Disfunción Sexual Son muy frecuentes las dificultades sexuales de estos pacientes, tanto hombres como mujeres. Los tipos más frecuentes de disfunción encontrados son : * pérdida o decremento de la libido * impotencia parcial o total * decremento de la capacidad orgásmica Para estos casos se ha aplicado el conjunto de técnicas descritas por Masters & Johnson (1970) tratando que los pacientes reingresen a su vida sexual activa, si no involucrándose en intercurso sexual (coito vaginal), sí en actividades placenteras y orgásmicas o disfrutando de la intimidad sexual no - orgásmica. Reacción ante la Muerte Inminente : • • • • • • • • • Shock y Negación : El paciente no acepta su realidad. Desahogo y Catársis : Hay una desorganización emocional. Depresión : Abandono y peligro de suicidio. Síntomas Psicosomáticos : Ansiedad relativa a agravarse. Pánico : Alarma y estado expectante. Hostilidad : Agresivo(a), buscando “chivos expiatorios”. Languidéz : Inmovilidad, mutismo, contemplación. Anticipación : Moderada eufória (. . . se despide). Reingreso : Agonía y muerte.