Download Presentación de PowerPoint - Cátedra de Semiología Clínica

SECCION DE PATOLOGÍA MAMARIA
CATEDRA DE GINECOLOGÍA U.N.R
Hospital Provincial Centenario
Dr. German Cipulli
SECCION DE PATOLOGÍA MAMARIA
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Ginecólogo – Mastólogo
Patólogo
Imagenólogo
Oncólogo
Cirujano Plástico
Radioterapeuta
Psicólogo
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• En nuestro medio es el tumor maligno de mayor
incidencia y mortalidad en la mujer
• Se estima que 1/8 mujeres que alcancen los 85
años desarrollará cáncer de mama.
• La incidencia se ha incrementado debido a la
difusion de la mamografía y a cambios en hábitos
reproductivos-alimenticios
EPIDEMIOLOGIA
• La tasa ajustada de mortalidad es de 27.32 por
100000 mujeres en Argentina
• En nuestro pais se estima que ocurren entre 10500
a 21000 casos nuevos por año.
• Aproximadamente el 30% de los pacientes fallece
por la enfermedad
Risk of developing brest Cancer
AGE
RISK
Breast cancer incidence
100.000 women /year
AGE
RISK
25
 1 / 19.608
25 - 29
 7.4
30
 1 / 2.525
30 - 34
 26.7
35
 1 / 622
35 - 39
 66.2
40
 1 / 217
40 - 44
 129.4
45
 1 / 93
45 - 49
 159.4
50
 1 / 50
50 - 54
 220.0
55
 1 / 33
55 - 59
 261.6
60
 1 / 24
60 - 64
 330.7
65
 1 / 17
65 - 69
 390.7
70
 1 /14
70 - 74
 421.8
75
 1 / 11
75 - 79
 461.4
80
 1 / 10
80 - 84
 451.3
85
 1/9
85 +
 411.9
Liftime
 1/8
Risk Factors for Breast Cancer
Factors Influencing Risk
Estimated Relative Risk
Established risk factors
Older ages
Residency in North America or Europe versus Asia
Residency in urban areas
Higher educational status or family
Mother or sister with breast cancer
Nulliparity or late ages at first birth
Absence of breastfeeding for long durations
Early ages at menarche (<12 versus 15y)
Late ages at menopause (55 versus natural menopause at < 45 y or removal of ovaries
at acomparable age )
Biopsy-confirmed proliferative breast disease
Mammographically dense breast
Obesity (postmenopausal only ) ( 200 versus < 125 lb)
Radiation to chest in moderate to high doses
History of breast cancer in one breast
History of primary cancer in endometrium, ovary









17
4-5
1.5
1.5
2-3
2-3
1.5
1.5
2






2-4
2-4
2
2-4
2-4
1.5-2
Histologic types of bening breast lesion and relative risk for the subsequent
Development of invasive breast cancer
No increased risk
Adenosis
Apocrine metaplasia
Cysts
Duct ectasia
Fibroadenomas
Fibrosis
Hyperplasia
Inflammation (mastitis)
Squamous metaplasia
Slight Increased risk (1.5-2.0 times)
Hyperplasia, moderate or florid,
solid or papillary
Papilloma with fibrovascular core
(Some studies indicate that sclerosing
adenosis is a slightlyincreased risk)
Moderate Increased risk (4-5 times)
Atypical hyperplasia, ductal or
lobular
ETIOPATOGENIA
Receptores de factores
De crecimiento
Clonal nature of
BREAST CANCER
Interrupting the natural
History of cancer
DIAGNOSTICO
Hallazgos Clínicos
Hallazgos Imagenológicos
Hallazgos Anatomopatológicos
Citología (PAF)
Histología
B. Incisional
B. Escicional
B. Congelacion I-O
B. Radioquirúrgica – B. Mamotomme
IMAGENES
Indicaciones de mamografia
• Control anual a partir de los 40 años
• Con antecedentes familiares apartir de los 35 años o 10
años antes del familiar más joven
• Paciente de cualquier edad con diagnóstico de cáncer de
mama
• Paciente de cualquier edad con enfermedad metastásica
demostrada sin tumor primario.
• Previo a cualquier intervencion quirurgica mamaria
• Durante la terapia hormonal con periodicidad anual
• En el varón para diferenciar ginecomastia-lipomastia.
BIRADS
• BRIV: PROBABILIDAD DE
MALIGNIDAD 3-94%.A-B-C.
• BRV: MAYOR A 95%
• BRVI:BIOPSIA CON RESULTADO
MALIGNO PREVIO A SU
TTO.DEFINITIVO.
Tomas especiales
• Amplificación-magnificacióncompresion localizada-perfil estrictotomas tangenciales
• Mamas protesicas: técnica de Eklund
• Imágenes dudosas,para confirmar o
descartar su verdadera presencia
• Correlacionar imágenes ecograficas
Lesión espiculada
Carcinoma ductal infiltrante
Carcinoma ductal infiltrante
Carcinoma ductal infiltrante
Carcinoma intraductal
Ecografia mamaria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Es un estudio complementario de la sx.
No es método de screening.
Util en premenopáusicas,embarazadas,en lactancia
Diag.dif.de lesiones quísticas-sólidas
Mamas densas
Evaluación de protesis
Procesos inflamatorios
Guía de procedimientos intervencionistas
Primera evaluación de mujeres de 30-35 años.
Lesiones axilares –adenopatias.
Complemento de lesión sengráfica o palpable
Resonancia magnetica nuclear
• Evaluar la extension de la enfermedad
preoperatoria.
• Protesis
• Carcinoma oculto por imágenes habituales
• Mama operada-irradiada
• Monitoreo de respta.al tto-qmt.
• Sospecha de enfermedad neoplasica.
• Paciente de alto riesgo –bcra1-2.
Carcinoma ductal infiltrante
TNM Clinical Classification
Primary Tumor (T)
TX
T0
TIS
Primary tumor cannot be assessed
No evidence of primary tumor
Carcinoma in situ: intraductal carcinoma, or lobular carcinoma in situ, or Paget's
disease of the nipple with no tumor
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
Tumor 2 cm or less in greatest dimension
0.5 cm or less in greatest dimension
More than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest dimension
More than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension
Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension
Tumor more than 5 cm in greatest dimension
Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin
T4a
T4b
Extension to chest wall
Edema (including peau d'orange), or ulceration of the skin of the breast, or satellite
skin nodules confined to the same breast
Both T4a and T4b (above)
Inflammatory carcinoma
T4c
T4d
TNM Clinical Classification
Regional Lymph Nodes (N)
NX
N0
N1
N2
N3
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed)
No regional lymph node metastasis
Metastasis to movable ipsilateral axillary node(s)
Metastasis to ipsilateral axillary node(s) fixed to one another or to other structures
Metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s) - supraclavicular
Distant Metastasis (M)
MX
M0
M1
Presence of distant metastasis cannot be assessed
No distant metastasis
Distant metastasis
PROGNOSTIC FACTORS
Anatomic and cellular prognostic factors
Name
Literature
support
Properties
Tumor size, extent (T)
Regional lymph node involvement (N)
+
+
Pathologic more reliable than clinical
Pathologic more reliable than clinical
Metastasis (M)
Histology: type
Grade
Chromatin
Tumor necrosis
Mitotic counts
DNA ploidy
Thymidine labeling index
+
+
+
+
+
+
0
+
S-phase; flow cytometry
Ki-67 antibody
+
0
Profilerating cell nuclear antigen
PCNA)
+
Angiogenesis
+
Peritumoral lymphatic vessel invasion
+
Radiographic tests acceptable
Most breast cancer is ductal
Problems with uniformity of criteria
Nuclear morphology
Cell degeneration and death
Cell activity, fixative problems, only M-phase cells
Conflicting results
Cell proliferation, thymidine a DNA precursor, thymidine
analogue 5-bromodeoxyuridine also used, predicts
recurrence
Cell proliferation, no standardized cutoff point
Recognizes nuclear antigen expressed only in
proliferating cells
Cell cycle-dependent protein that accumulates in the
nucleus of replicating cells during S-phase, conflicting
results
Related to tumor angiogenesis factors
Significant for relapse-free survival but not overall
survival
FACTORES
Factores Tumorales
Compromiso ganglionar
Tamaño Tumoral
Grado Histologico y nuclear
Invasion Linfatica y vascular
Expresion her 2 neu
Receptores hormonales (ER/PR)
PRONOSTICOS
Factores del Huesped
Edad
Estado Menopausico
Historia Familiar
Enfermedad neoplasica previa
Immunosupresion
Respuesta inflamatoria
Nutricion
Quimioterapia previa
Radioterapia previa
TRATAMIENTO
Locoregional
Cirugía
Radioterapia
Sistmico
Quimioterapia
Hormonoterapia
A.C Monoclonales
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica es de
suma importancia con el fin de evaluar las características
histopatológicas, receptores hormonales , sobreexpresión de
HER 2 NEU y otros factores histopronosticos.
La clasificación post cirugía (p.t.n.m) deber ser prolijamente
considerada, teniendo un fuerte impacto pronostico en la
paciente.
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE
MAMA
QUIMIOPREVENCION:
los SERM y el TAMOXIFENO reducen el riesgo de desarrollar cáncer de
mama en mujeres de alto riesgo.
Aumento en el diagnóstico de lesiones no invasoras (25 %)
Los genes BCRA 1 y 2 diferencian subgrupos de pacientes con riesgo diferente
para cáncer de mama, lo que implica el planteo de estrategias de cirugía
profiláctica y/o quimioprevención.
 La biopsia del ganglio centinela, permite la identificación de aquél que con
mayor certeza contenga células metastásicas, lo que en algunos casos ( g.c
neg. ) Puede evitar la disección axilar sistemática y la consecuente morbilidad.
El ANASTRAZOL en “atac”,se asoció con menor relación con el cáncer de
endometrio y menor toxicidad con respecto al TAMOXIFENO.

Se esperan los resultados finales de otros ensayos para definir la terapia
hormonal ideal , la rotación del TMX a anastrazol o no y la duracion de la
endocrinoterapia
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE
MAMA
El TRASTUZUMAB es el primer ac.monoclonal aprobado por FDA para el
tratamiento de cáncer de mama her2neu +++
Actualmente se indica en las pacientes que lo sobrexpresan
como tratamiento aduvante en combinacion con quimioterapia.Duracion de la
terapia :un año. En estudio su utilidad en neoadyuvancia.
el BEVACIZUMAB,ac.monoclonalrecombinante hacia el VEGF,factor de
crecimiento endotelial vascular,ha demostrado eficacia en tto.de carcinoma
avanzado,en combinación con taxanos y capecitabina.La droga se está
testeando en adyuvancia.trial-ES103.
La combinación de ambos ac monoclonales ha mostrado eficacia en tto.de la
enfermedad metastásica.
el LAPATINIB ( en sobrexpresión de HER 1 ) ha demostrado eficacia en no
respondedoras de TRASTUZUMAB,en tto.de ca.avanzado en combinación con
capecitabina.
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE
MAMA
Los antiestrógenos puros( FULVESTRAN) parecen ofrecer resultados
promisorios en aquellas pacientes que han progresado con TAMOXIFENO
El rol de la qmt y la ABLACION OVARICA está siendo evaluada en diversos
ensayos internacionales: soft, text y perche
Rol de la ABLACION OVARICA en aquellas pacientes que no entran en
amenorrea luego de la QMT (SOFT)
TAMOXIFENO vs EXEMESTANE en premenopáusicas que se vuelven
postmenopáusicas.( TEXT )
Rol de la QMT como tto.complementario a la endocrinoterapia óptima en
premenop.RE +.(PERCHE)
Clasificacion molecular
• LUMINAL
TIPO A-TIPO B-TIPOC
• HER-2-NEU-POSITIVO
• BASAL LIKE
Clasificacion de riesgo
Low Risk
Intermediate Risk
High Risk
El diagnóstico precoz es la mejor forma de
prevención secundaria, por la tanto se sugiere a toda
mujer un control anual con su especialista de
confianza.
Gracias
Dr. German Cipulli