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PANCREATITIS CRÓNICA
CLASIFICACIÓN
Y
DIAGNÓSTICO
DR. ENRIQUE ARÚS SOLER
INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA
PANCREATITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DEL PÁNCREAS
QUE IMPLICA CAMBIOS MORFOLÓGICOS
IRREVERSIBLES QUE LLEGAN A ALTERAR LAS
FUNCIONES EXOCRINAS Y ENDOCRINAS DE LA
GLÁNDULA
PANCREATITIS CRÓNICA
CLASIFICACION
MARSELLA
1963
CAMBRIDGE
1983
MARSELLA
MARSELLA
1963
1984
ROMA
1988
ZURICH
1996
TIGAR-O
2001
PANCREATITIS CRÓNICA
CLASIFICACION SISTEMA TIGAR-O
• T ÓXICO-METABÓLICA (ALCOHOL, TABACO, HIPERCALCEMIA, IRC
HIPERTRIGLICERIDEMIA, MEDICAMENTOS)
• IDIOPÁTICA (TROPICAL)
• GENÉTICA
• AUTOINMUNE (AISLADA O ASOCIADA A OTRAS ENF.CON ALT.DE LA
INMUNIDAD)
• RECURRENTE
• OBSTRUCTIVA (CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO
PANCREÁTICO)
PANCREATITIS CRÓNICA
PANCREATITIS CRÓNICA ALCOHOLICA
• EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 70 Y 90% DE TODOS
LOS CASOS DE PC SON DE ORIGEN ALCOHÓLICO
• 5 AÑOS DE INGESTIÓN DE ALCOHOL QUE EXCEDA LOS
150 g/DÍA
• SOLO EL 5 AL 15% DE LOS GRANDES BEBEDORES TERMINA
POR DESARROLLAR PC.
• SE SUGIERE LA PRESENCIA DE UN COFACTOR: DIETA DE ALTO
CONTENIDO EN GRASAS Y PROTEINAS, FUMAR, DEFICIENCIA DE
ANTIOXIDANTES Y OLIGOELEMENTOS
• NO HAY UN UMBRAL ESTADÍSTICO PARA LOS EFECTOS
PANCREATOTÓXICOS DEL ALCOHOL.
PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA
• EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 10 Y 30% DE TODOS
LOS CASOS DE PC.
• FUERTE ASOCIACIÓN CON EL SIST. HLA CLASE I ( A24 Y B8) Y
HLA CLASE II (DR 17).
• ESTA ASOCIACIÓN NO SE ENCONTRÓ EN PC ALCOHÓLICA LO
QUE SUGIERE UN PAPEL INMUNOGENÉTICO EL LA PC
IDIOPÁTICA.
PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA
DISTRIBUCIÓN BIMODAL
INICIO TEMPRANO
< DE 35 AÑOS (MEDIA 25)
INICIO TARDÍO
>35 AÑOS (MEDIA 52)
DOLOR SEVERO DE INICIO
50% INDOLORAS
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Y FUNCIONALES TARDÍOS
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Y FUNCIONALES RÁPIDOS
PANCREATITIS CRÓNICA GENÉTICA
MUTACIONES GENÉTICAS QUE PREDISPONEN A LA PC:
• MUTACIONES DEL GEN DEL TRIPSINÓGENO CATIÓNICO
(PRSS1)
• MUTACIONES DEL GEN INHIBIDOR PANCREÁTICO DE LA
SECRECIÓN DE TRIPSINA (SPINK1)
• MUTACIONES EN EL GEN CFTR
REPRESENTA SOLO EL 1% DE TODOS LOS CASOS DE PC
PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE
• PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE AISLADA
• SÍNDROME DE PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE
ASOCIADA A SINDROME DE SJOGREN
ASOCIADA A ENF.INFLMATORIA INTESTINAL
ASOCIADA A CBP Y CEP
PANCREATITIS CRÓNICA RECIDIVANTE
LOS CAMBIOS DE REPARACIÓN PRODUCIDOS TRAS UN
EPISODIO DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE O TRAS EPISODIOS
DE PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE PUEDEN CONDUCIR
A LA APARICIÓN DE FIBROSIS PANCREÁTICA, FENÓMENOS
OBSTRUCTIVOS Y DE ATROFIA GLANDULAR Y PERSISTENCIA
DE FENÓMENOS INFLAMATORIOS INDUCIDOS POR MACRÓFAGOS
Y CÉLULAS ESTRELLADAS ACTIVADAS, FACTORES QUE
DETERMINAN LA PROGRESIÓN HACIA LA PANCREATITIS CRÓNICA
PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
CONGÉNITA: PÁNCREAS DIVISUM
ADQUIRIDAS: TUMORES (ADENOCARCINOMA, AMPULOMA)
TUMORES PRODUCTORES DE MOCO
TRAUMAS
SECUELAS CICATRIZALES
SEUDOQUISTE
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI
CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO PANCREÁTICO
PUEDE FAVORECER LA APARICIÓN DE PC EN EL PARÉNQUIMA
POR ENCIMA DE LA OBSTRUCCIÓN
PANCREATITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• CAMBIOS MORFOLÓGICOS
• PRUEBAS FUNCIONALES
PANCREATITIS CRÓNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DOLOR: - SÍNTOMA MAS FRECUENTE.
- SIN RELACIÓN CON LA INGESTA DE ALIMENTOS
- POSTPRANDIAL
- EPISODIOS DE DOLOR AGUDO SEPARADOS POR
PERÍODOS LIBRES DE DOLOR.
- DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS
PROLONGADOS
PANCREATITIS CRÓNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIARREA CRÓNICA CON ESTEATORREA
MANIFESTACIÓN MUY TARDÍA DE LA ENFERMEDAD
PÉRDIDA DE MAS DE UN 90% DE LA FUNCIÓN EXOCRINA
PANCREATITIS CRÓNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• HIPERGLICEMIA Y DIABETES MELLITUS
INSULINO-DEPENDIENTE
• SÍNTOMAS DISPEPTICOS
• PÉRDIDA DE PESO.
PANCREATITIS CRÓNICA
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
DUCTALES
CPRE
CPRM
PARENQUIMATOSOS
S-CPRM
USE
TAC
RMN
RMN +
GADOLINIO
USE
PANCREATITIS CRÓNICA
PRUEBAS FUNCIONALES
TESTS DE INTUBCIÓN
DUODENAL
TESTS ORALES
TEST DE SECRETINA-CCK
TEST DE PANCREOLAURIL
TESTS EN
HECES
VAN DE KAMER
(DILAURATO DE FLOURESCEÍNA)
TEST ENDOSCÓPICO
TEST DE ALIENTO CON
C-MTG
ELASTASA
QUIMOTRIPSINA
PANCREATITIS CRÓNICA
CRITERIOS DE CAMBRIDGE PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE PC
CAMBIOS
CRITERIOS DUCTALES POR CPRE
EQUÍVOCOS
CPP NORMAL, <3 COLATERALES ANORMALES
LEVES
CPP NORMAL, >3 COLATERALES ANORMALES
MODERADOS
CPP IRREGULAR Y/O LIGERAMENTE DILATADO
SEVEROS
CPP MARCADAMENTE IRREGULAR Y DILATADO
DILATACIÓN QUÍSTICA, +/- CÁLCULOS INTRADUCTALES
CALCIFICACIONES, QUISTES
PANCREATITIS CRÓNICA
DIAGNOSTICO
CRITERIOS MAYORES
• Calcificaciones
• Cambios histológicos típicos (fibrosis en biopsia quirúrgica)
CRITERIOS MENORES
• Dolor abdominal típico en paciente alcohólico
• ECO / TAC compatible
• CPRE/CRMN compatible
• Insuficiencia exocrina
• Insuficiencia endocrina
• Respuesta al reemplazo enzimático
Un criterio mayor o tres o mas criterios menores son
considerados diagnósticos
PANCREATOGRAMA NORMAL
PANCREATITIS LIGERA
PANCREATITIS MODERADA
PANCREATITIS SEVERA
Sospecha clínica de pancreatitis crónica
Ecografía abdominal
Test de pancreolauril o
Elastasa fecal
Diagnostico
Pancreatitis crónica
Estudios normales
Persiste sospecha clínica
USE o
S-CPRM+RNM
Diagnóstico
etiológico
Descartar insuficiencias
exocrina y endocrina
Considerar otros
diagnósticos
NO diagnostico
CPRE
No diagnóstica