Download Diagnóstico microbiológico de las infecciones respiratorias

INFECCIONES DEL
APARATO RESPIRATORIO
Patogénesis y Diagnóstico
Microbiológico
INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO (ITR)
- Representan el 10% de la morbilidad y
mortalidad a nivel mundial
- 20% visitas de atención primaria. España
- La mayoría son de etiología viral
- 75% del consumo mundial de antibióticos es en
ITR
INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
T. Superior -ORLResfriado común
Faringoamigdalitis
Laringitis
Laringotraqueobronquitis
(crup)
Sinusitis
Otitis
T. Inferior
Bronquitis aguda
Bronquiolitis
Exacerbaciones EPOC
Neumonía de la
comunidad
Neumonía hospitalaria
PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratorios
Bacterias
Rinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Influenza,
Parainfluenzae
V.Respiratorio sincitial
Estreptococos  hemolíticos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
B. pertussis
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetti (F.Q.)
Legionella pneumophila
Etiología de la Faringitis Aguda
Bacterias (30%)
•Streptococcus pyogenes ( hemolítico grupo A)
•Estreptococos grupos C y G
•Anaerobios
•Corynebacterium spp.
•N.gonorrhoeae
•Mycoplasma pneumoniae
•Chlamydia psittaci y pneumoniae
•Arcanobactrium haemolyticum
Virus (70%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rinovirus
Adenovirus
Coronavirus
Herpes simplex
Influenza
Parainfluenza
Coxsackie
EBV
CMV
VIH
Etiología bacteriana más frecuente de
Sinusitis Aguda
•
•
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae (30-40%)
Haemophilus influenzae (20%)
Streptococcus pyogenes
Moraxella catahhralis
Staphylococcus aureus
Eikinella corrodens
Otras bacerias
Etiología bacteriana más frecuente de
Epiglotitis Aguda
•
•
•
•
•
Haemophilus influenzae (95%)
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Pasteurella multocida
BRONQUITIS AGUDA
Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año
Etiología. 50-90% vírica
Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar
Tratamiento. Medidas de soporte
Etiología más frecuente de la
Bronquitis Aguda
• Virus respiratorios (>50%)
• Mycoplasma pneumoniae
• Menos frecuentes:
–
–
–
–
V.sarampión
Enterovirus
Rubeola
Herpes simple
C. pneumoniae
B.pertussis
Legionella spp.
Otras bacterias
Etiología de las reagudizaciones en el
paciente con bronquitis crónica
Prevalencia
Microorganismos
Microorganismos muy frecuentes (>30%)
Haemophilus influenzae
Microorganismos frecuentes (10-30%)
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Microorganismos poco frecuentes(<10%)
Staphylococcus aureus
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Microorganismos de frecuencia no determinada
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Virus
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996
Incidencia notificada por 100.000 habitantes
T/100.000 H.
500
400
300
200
100
0
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
AÑOS
Fuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTE
ESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
100
10
1
0,11980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
TOTAL
NEUMONIA
TUBERCULOSIS
SEPTICEMIA
I GASTROINTESTINALES
INF RENAL/VESICAL
SIDA
1994
CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE:
Normal.
Inmunodeprimido
- LUGAR DE ADQUISICIÓN:
Comunitaria
Nosocomial
- TRATAMIENTO:
Domicilio u hospital
NEUMONIA: PATOGENIA
• Mecanismos de defensa físicos
–
–
–
–
Filtro aerodinámico
Atrapamiento
Tos
Sistema mucociliar
• Mecanismos inmunológicos
–
–
–
–
Sustancias tensioactivas
IgA e IgG
Complemento
Macrófagos alveolares
• Aspiración secreciones
orofaríngeas
• Inhalación del aire
inspirado
• Vía hematógena
• N. bacteriana clásica
• N. atípicas
• N. aspirativa
NAC. ETIOLOGIA.
PROBLEMAS
40-50% casos etiología desconocida
Datos muy variables
Series “de hospital”
Edad - Gravedad - Comorbilidad
Key Pathogens Associated with Community-Acquired
Pneumonia (CAP) – Europe
(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European
Countries)
S pneumoniae
C pneumoniae
Viral
M pneumoniae
Legionella spp
H Influenzae
G-neg Enterobacteria
0
5
10
15
20
Proportion of Cases (%)
Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S
25
30
Etiología de la NAC en Europa
Microorganismo
S.pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp
S. aureus
Enterobacterias
Atípicos
Virus
No identificados
Comunidad, % Hospital, % UCI, %
19
3
2
0’2
0’4
22
12
60
26
4
4
1
3
18
11
44
Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetii
Virus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS
22
5
8
8
7
3
5
42
NEUMONIA: ETIOLOGÍA
• N. bacteriana clásica
–
–
–
–
–
S. pneumoniae
H. influenzae
Bacilos gram (-)
S. aureus
Otros
• N. atípicas
–
–
–
–
–
–
L. pneumophila
M. pneumoniae
C. pneumoniae
C. burnettii
Virus
Otros
20 - 65% • N. aspirativa
3 - 10%
– Peptostreptococcus spp
1 - 8%
– Prevotella spp
1-5%
– Porphyromonas spp
3-5%
– Bacteroides spp
– Fusobacterium spp,
– Enterobacterias
2 -10 %
– Estreptococos grupo viridans
2 -18%
4 - 15%
1 - 10%
2 - 15%
1-5%
GUIA PARA EL MANEJO DE
NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
- American Thoracic Society
- Sociedad Española Patología Ap. Resp (SEPAR)
- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5 categorías
GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA
AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Características del paciente
Puntos
asign.
Factores demográficos
Edad:
o Hombres Edad
o Mujeres Edad
Residencia de ancianos
años
años-10
años+10
Comorbilidad
Enfermedad neoplástica
Hepatopatía
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Nefropatía
+30
+20
+10
+10
+10
Examen físico
Alteración estado mental
Frecuencia respiratoria 30/minutos o más
Presión sistólica <90 mmHg
Temperatura <35ºC ó >40ºC
Pulso >125/minuto
+20
+20
+20
+15
+10
Hallazgos laboratorio
pH <7.35
BUN >10.7 mmol/L
Sodio <130 mEq/L
Glucosa>13.9 mmol/L
Hematocrito <30%
PO2 <60 mmHg
Derrame pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Criterios convencionales de ingreso hospitalario en
la neumonía adquirida en la comuniad.
Características del paciente
Factores demográficos
Edad:
o Hombres Edad
o Mujeres Edad
Residencia de ancianos
Comorbilidad
Enfermedad neoplástica
Hepatopatía
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Nefropatía
Examen físico
Alteración estado mental
Frecuencia respiratoria 30/minutos o más
Presión sistólica <90 mmHg
Temperatura <35ºC ó >40ºC
Pulso >125/minuto
Hallazgos laboratorio
pH <7.35
BUN >10.7 mmol/L
Sodio <130 mEq/L
Glucosa>13.9 mmol/L
Hematocrito <30%
PO2 <60 mmHg
Derrame pleural
Puntos
asign.
años
años-10
años+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
NAC. CLASIFICACIÓN DEL
RIESGO DE MUERTE
Categoria
Edad/pts
Mortalidad
1
<60
0.4%
2
<70
0.7%
3
71-90
2.8%
4
91-130
8.5%
5
>130
31.1%
NEUMONIA CATEGORIA 1
- Edad. Menor de 60 años
- Ausencia de comorbilidad.
- Buena situación clínica.
Buen estado mental
Pulso < 125. Tensión art. >90
Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º
NEUMONIA CATEGORIA 2
- Evidencia de comorbilidad
Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal,
Enfermedad Hepática, Insuf. cardiaca
y/o
- Más de 60 años
Puntuación inferior a 70.
Tratamiento: Domiciliario
NEUMONIA. CATEGORIAS.
PUNTUACION
- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación
- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta
- Cat. 5. >130. Tto. UCI
NAC. DECISIÓN DE INGRESO
C
Confusión
U
Urea > 30
R
Frecuencia respiratoria > 30/min
B
Presión sanguínea sístólica<90 ó
diastólica≤60
65
Mayor de…
ESPAÑA. MORTALIDAD DE
NEUMONIAS TRATADAS
Extrahospitalaria
1%
Hospitalaria
15%
UCI
54%
NEUMONIA. PATOGENOS
ATIPICOS
No sensación de gravedad
Pacientes jóvenes
Disociación clínico-radiológica
Antecedentes epidemiológicos
NAC. ATIPICA
C. burnetti. Fiebre Q
2-5%
Chlamydia pneumoniae
10-25%
Legionella pneumophila
2-15% brotes
Mycoplasma pneumoniae
8-12% brotes
Virus
12%
TIPOS DE INFECCION
PULMONAR POR ANAEROBIOS
 Infección pleuropulmonar con
necrosis titular
 Absceso pulmonar
 Empiema con ó sin fístula
broncopleural
 Neumonía necrotizante
CONDICIONES PARA LA
INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS
1 Presentación subaguda ó crónica
2 Condiciones predisponentes
– Aspiración
– Supuración por anaerobios extrapulmonares
• Dental
• Abdominopélvica
3 Olor fétido del esputo ó empiema
4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en las
tinciones
5 Cultivos negativos en aerobiosis
NAC. VIRUS INFLUENZAE
Relativamente frecuente
Puede ser grave
Presentaciones
- Neumonía gripal 1ª
- Neumonía mixta
- N. bacteriana post-gripal
GRIPE Y NEUMONIA:
BACTERIAS ASOCIADAS
Streptococcus pneumoniae
48%
Staphylococcus aureus
26%
Haemophilus influenzae
11%
NAC. VIRICAS
V. Varicella Zoster
Grave. Frecuente en adultos
V. Sarampión
V. Respiratorio Sincitial
Frecuente en niños y adultos
Adenovirus
NAC: ETIOLOGIA POR EDAD
Bacteria
S. pneumoniae
L. pneumophila
BGN, otros
Virus
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
RSV
Parainfluenza
Adenovirus
0
5
50
65 años
NEUMONIAS. CLASIFICACION
1. Extrahospitalaria ó domiciliaria
2. Hospitalarias ó nosocomiales
• Pacientes no ventilados
• Pacientes con ventilación mecánica
• Precoz
• Tardía
NEUMONIA HOSPITALARIA
(NH)
Concepto: 48-72 horas hospitalizado
Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.
Pacientes intubados 25%
Mortalidad: 25-50%
NEUMONIA HOSPITALARIA.
PATOGENIA
Microaspiración contenido orofaríngeo ó gástrico
Inoculación directa aerosoles - Equipo T.
respiratoria
Diseminación hematógena de focos sépticos
NEUMONIAS HOSPITALARIAS
Neumonia Endógena Primaria (Precoz)
Propia flora. Primeros 4 días
Etiología. Similar a N. Comunitaria
Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)
Propia flora. Después de 4 días
Etiología. BGN. P. aeruginosa
Neumonía exógena
Inoculación externa por aerosoles
NEUMONIA HOSPITALARIA
(NH)
Etiología diferente
Peor pronóstico
Mortalidad:
Tratamiento adecuado 32.4%
Tratamiento inadecuado 50.2%
España 2000
INFECCION RESPIRATORIA.
PROBLEMAS
Frecuentes infecciones mixtas
Variaciones temporales en su etiología
Patrones locales de resistencia
TECNICAS NO INVASORAS
1. Hemocultivos
2. Examen y cultivo de esputo
3. Detección de antígenos
4. Detección de anticuerpos
5. Métodos moleculares
HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Sencillo
Poco sensible
Barato
Bajo VPN
Muy específico
Alto VPP
NEUMONIAS BACTERIEMICAS
ESPUTO DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Sencillo
No disponibilidad
Barato
Contaminación OF
Bacterias
Baja sensibilidad
Hongos
Baja especificidad
Parásitos
Bajos VPN y VPP
NEUMONIA COMUNITARIA.
DIAGNOSTICO. ESPUTO
a) Tinción de GRAM
Calidad de la muestra
Criterio y experiencia del microbiólogo
Tratamiento AB previos
Patógenos no visibles
b) Cultivos
Calidad de la muestra
Cultivos especiales
Rentabilidad 20-80%
ANTIGENURIA. NEUMONIA
Legionella
Streptococcus pneumoniae
Rapidez. Facilidad. Caro
T. AMPLIFICACIÓN NEUMONIA
L. pneumophila, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, CMV, y P. jiroveci
Rapidez. Facilidad. Caro
METODOS RAPIDOS DIAG.
NEUMONIAS
Tinciones de esputo
10 min.
IFD de esputo
20 min.
Antigenuria
20 min.
PCR en tiempo real
Microarrays
SEROLOGIA EN NEUMONIAS
Parejas de sueros
Gran utilidad en neumonías por “atípicos”:
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Fiebre Q
- Legionella (?)
- Virus
Técnicas invasoras: Indicaciones
• Paciente grave o riesgo de infección por
microorganismo no habitual o resistente
• No respuesta al tratamiento
• Diagnóstico no establecido por técnicas no invasoras
• No existan contraindicaciones
• Se disponga de personal experto
TECNICAS INVASORAS.
NEUMONIA
1 Aspiración transtraqueal (TTA)
2 Fibrobroncoscopia
– Lavado broncoalveolar (BAL)
– Cepillado bronquial (BB/CTT)
– Biopsia
3 Aspiración transtorácica
4 Biopsia pulmonar abierta
FIBROBRONCOSCOPIA.
NEUMONIA
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Visualización
Costoso
Cultivo
No siempre posible
Alta especificidad
Especialista
Alta sensibilidad
Cuantificación
Alto VPP
Riesgos
ASPIRACION TRANSTORACICA
CON AGUJA
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Disponible
Control radiológico
Examen inmediato
Riesgos
Alta especificidad
No en ventilador
Alto VPP
Bajo VPN
Evacuación
Cooperación
Métodos diagnósticos en N.A.V.M.
• Técnicas protegidas (fibrobroncoscopio)
– Lavado broncoalveolar (BAL)
• Punto de corte: 10 4 UFC/mL (105 – 106 UFC/mL )
• S: 33 – 100% E: 50 - 100%
– Cepillado bronquial (BB/CTT)
• Punto de corte: 105 – 106 UFC/mL
• S: 42 – 93% E: 45 - 100%
• Técnicas ciegas
• Punto de corte:103 – 104 UFC/mL
• S: 63 – 100% E:66 - 96%
Métodos diagnósticos en N.A.V.M.
• Adecuar el tratamiento de pacientes con NVM
• Dudoso impacto en mortalidad atribuible
• Disminuye la mortalidad los 14 días
• Mas rápida resolución clínica
• Menor uso de antibioterapia
PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS
Rx torax
Siempre
Esputo T. y C.
Si existe
Hemocultivos
Cat. 3 y 4
Serología
1ª muestra suero
Guardar
(opcional)
2ª muestra suero
Estudio paralelo
Antigenuria
En sospecha
Técnicas invasoras
Opcional Cat 3 y 4
ACTITUD GENERAL
Cat. 1 y 2
Hemocultivos?
Suero para guardar
Esputo si existe
Cat. 3 y 4
Hemocultivos
Esputo < Antigenuria - Sospecha
Técnicas invasoras
ESTRATIFICACION PARA EL
TRATAMIENTO DE LA NAC
Incidencia
Leve
Mortalidad Lugar del tto.
Domicilio
Hospital
Moderada
Grave
UCI
REGLAS INICIALES PARA EL
TRATAMIENTO DE LA NAC
Empírico y
apropiado
Precoz
Según la
gravedad