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INFECCIÓN MIXTA POR LEGIONELLA
PNEUMOPHILA Y LEGIONELLA MICDADEI.
CASO 610
Varón de 62 años que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro, de cinco días de evolución, de
fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea, odinofagia y tos. Entre los antecedentes personales
destacan: fumador (unos 30 cigarrillos/día), trastorno ansioso reactivo (por fallecimiento reciente de su
esposa), y abuso de alcohol desde 7 meses antes. Trabaja en un almacén congelador de carne. No recibe
ningún tratamiento en la actualidad.
En la exploración física, mediante auscultación pulmonar, se apreció ligera disnea (saturación de O2 del
91%), así como crepitantes y roncus en ambos campos pulmonares. La radiografía de tórax reveló
condensación en lóbulo inferior izquierdo. Algunos reactantes de fase aguda estaban elevados (PCR =
340,54 mg/L y procalcitonina = 1,34 ng/mL). En la bioquímica general destacaba hiponatremia (130
mmol/L), hipofosfatemia (2,2 mg/dL) y aumento de transaminasas (GPT = 81 UI/L). En el hemograma se
detectó neutrofilia (90,3% neutrófilos). Como pruebas complementarias se solicitaron anticuerpos
IgM/IgG de Coxiella burnetii (Fase II), Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella
pneumophila; antígenos de neumococo y Legionella en orina; hemocultivos, baciloscopia, así como cultivo
de bacterias (incluida Legionella) y micobacterias en esputo. El paciente fue ingresado en Medicina
Interna con tratamiento antibiótico y broncodilatadores.
La antigenuria de Legionella fue positiva. En la baciloscopia (mediante tinción de Kinyoun) se observaron
escasos cocobacilos ácido-alcohol resistentes que, posteriormente, los estudios de biología molecular
confirmaron que se trataba de una especie de Legionella. No se detectó crecimiento bacteriano a los
cinco días en los hemocultivos y en el cultivo de esputo en medios convencionales. El cultivo en agar
BCYE para Legionella fue positivo a los cinco días (figura 1); la identificación por PCR y posterior
secuenciación del 16S RNAr reveló que se trataba de L. pneumophila.
Los estudios serológicos en las muestras tomadas en fase aguda fueron todos negativos; a las 3 semanas
se demostró seroconversión en los niveles de IgG de L. pneumophila (título 1/256). Los cultivos de
micobacterias fueron negativos.
Figura 1. Colonias de Legionella en agar selectivo BCYE.
¿Qué especies de Legionella distintas de pneumophila están
asociadas a enfermedad en el ser humano?
Los estudios taxonómicos han demostrado que la familia Legionellaceae, incluida dentro de la clase
gamma-proteobacterias, se compone de un cuatro géneros: Legionella, Fluoribacter, Tatlockia y
Sarcobium. El primero incluye más de 50 especies y más de 70 serogrupos. En Europa, aproximadamente
el 70% de infecciones por Legionella están causadas por L. pneumophila serogrupo 1, el 20-30% por
otros serogrupos (fundamentalmente el 6) y sólo el 5-10% por otras especies de Legionella distintas de L.
pneumophila, de las que las más frecuentemente implicadas en infecciones son L. micdadei (60%), L.
bozemanii (15%), L. dumoffii (10%) y L. longbeachae (5%).
¿A qué especie de Legionella pueden corresponder los cocobacilos
ácido-alcohol resistentes visualizados en la muestra de esputo?
Los miembros del género Legionella son bacilos gramnegativos. Los microorganismos aparecen
generalmente como bacilos cortos y delgados (0,9 x 2 micras) en los tejidos, aunque son muy pleomorfos
en los medios artificiales.
En las muestras clínicas estas bacterias se tiñen mal con los colorantes de la tinción de Gram. Otros
métodos de tinción inespecíficos, como la tinción de plata de Dieterle o la de Giménez, son más rentables,
pero están poco instaurados en la mayoría de laboratorios y su utilidad es escasa cuando las muestras
están contaminadas con las bacterias normales de la microflora bucal.
A diferencia de otras especies, una característica definida de L. micdadei (también conocida como
Tatlockia micdadei) es la ácido-alcohol resistencia (AAR) a partir de la muestra clínica, propiedad que se
pierde después del cultivo en agar selectivo. Además de las micobacterias, existen otras bacterias
implicadas en cuadros pulmonares y que pueden presentar grados diferentes de AAR como son Nocardia,
Rhodococcus, Tsukamurella y Gordonia.
En el caso clínico descrito las formas cocobacilares AAR y la ausencia de DNA de micobacterias en la
muestra clínica nos hicieron pensar que pudiera tratarse de L. micdadei. La sospecha se confirmó
mediante amplificación por PCR, a partir de la muestra de esputo, y posterior secuenciación.
¿Qué rendimiento aportan las pruebas microbiológicas
actualmente disponibles? ¿Cómo se podría diagnosticar una
infección mixta?
En la tabla se muestra la sensibilidad y especificidad de las principales pruebas microbiológicas para el
diagnóstico de legionelosis. En nuestro caso el diagnóstico de la infección por L. pneumophila serogrupo
1 se realizó por antigenuria, serología y cultivo positivo en BCYE seguido de PCR-secuenciación, mientras
que la detección de L. micdadei fue posible por los resultados obtenidos en las pruebas de tinción de
Kinyoun y PCR-secuenciación a partir de la muestra clínica.
El diagnostico microbiológico de infección mixta por Legionella es difícil y muy probablemente pasa
desapercibido en la mayoría de los casos. La inmunofluorescencia directa, la hibridación in situ y la
secuenciación del 16S rRNA, así como el estudio por cromatografía de las composiciones de ácidos
grasos celulares y de ubiquinona son técnicas que se han mostrado útiles en la detección de coinfecciones. También existe un medio selectivo diferencial en el que las colonias bacterianas de L.
micdadei y L. maceachernii aparecen de color azul, mientras que el resto de especies muestra un color
verde.
¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para esta infección
mixta?
Las técnicas de estudio de sensibilidad in vitro a antibióticos que, en líneas generales, son muy útiles
para otras bacterias, en Legionella presentan ciertas limitaciones ya que, además de crecer mal en los
medios de cultivo convencionales, convendría evaluar la actividad antinfecciosa dentro de los
macrófagos. Es importante, por tanto, tener en cuenta que la mayor penetración de los antibióticos en los
fagocitos se asociará con las mejores respuestas terapéuticas. Así, la azitromicina (pero no el resto de
macrólidos) y las fluoroquinolonas (como levofloxacino, por ejemplo) son los únicos antibióticos que
tienen actividad bactericida frente a Legionella, y que además presentan una buena difusión intracelular
(a diferencia de los beta-lactámicos); en nuestro caso el paciente recibió empíricamente tratamiento con
levofloxacino (500 mg/12 h, iv) que se prolongó 2 semanas y resolvió favorablemente la infección. Otros
antibióticos alternativos son: cotrimoxazol, doxiciclina o la asociación de un macrólido con rifampicina.
Bibliografía
Coscollá M, Fernández C, Colomina J, et al. Mixed infection by Legionella pneumophila in outbreak
patients. Int J Med Microbiol. 2014; 304: 307-13.
Muder RR, Yu VL. Infection due to Legionella species other than pneumophila. Clin Infect Dis. 2002; 35:
990-8.
Caso descrito y discutido por:
María Borrás Máñez y Javier Colomina Rodríguez
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario de La Ribera
Alzira. Valencia
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Neumonía, Legionella.