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INFECCIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Maria Belén Tovar
Pediatra
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL



Meningitis: inflamación de las membranas
que rodean el cerebro y la medula espinal.
Encefalitis: inflamación de la corteza
cerebral.
Meningoencefalitis: inflamación de las
meninges y de la corteza cerebral
simultáneamente
MENINIGITIS

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
Bacterias
Virus
Hongos
Agentes químicos
Fármacos
MENINGITIS BACTERIANA
Es una inflamación de las meninges resultante
de la infección, identificada por conteo
anormal de células en el líquido
cefalorraquídeo y evidencia de patógeno
bacteriano.
MENINGITIS BACTERIANA
epidemiología
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Distribución mundial
Brotes epidémicos ( meningococo)
Mayor frecuencia en menores de un año
(3-8m).
RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos.
Frecuencia en descenso por vacunas
Morbimortalidad sin modificación
MENINGITIS BACTERIANA
epidemiología
EUA 3-5 casos anuales por 100.000
 Incidencia global en el país: 5.9 /
100.000
 Mortalidad 5-40%
 Morbilidad 20-40%, con secuelas
neurológicas permanentes en 10%

MENINGITIS BACTERIANA
factores de riesgo

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
RN con sepsis 25% siembra en meninges;
contaminación por defectos anatómicos
Factores genéticos, sexo.
Factores ambientales: comunidades cerradas
Factores del huésped: inmunodeficiencias,
def. de complemento, aesplenia,
esplenectomía, hemoglobinopatías,
malignidad.
MENINGITIS BACTERIANA
etiología
Recién nacidos:
 Gérmenes del canal del parto materno:
Estreptococo Grupo B, Gram (-) Listeria
 Gérmenes colonizantes de UCI neonatal.
E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia,
salmonela, pseudomona, estafilococo aureus
y epidermidis.
MENINGITIS BACTERIANA
etiología
Período Gris ( 1-3m)
 Gérmenes del período neonatal
 Neumococo
 Hemofilus
Mayores de 3m:
 Neumococo
 Meningococo
MENINGITIS BACTERIANA
etiología



Meningitis post-traumática: estafilococo
aureus
Posquirúrgica: estafilococo epidermidis
Pacientes de UCIP poli-invadidos: flora
propia de la UCIP
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatología

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
Colonización bacteriana de la mucosa
nasofaríngea
Noxa secundaria: infección viral TRS
Bacteremia al superar mecanismos de
defensa locales
Siembra meníngea ( superan BHE) y
multiplicación celular
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatología



Eliminación de sustancias de pared y
membrana celular: endotoxinas, ácido
lipoteicoico y peptidoglicano
Estímulo de macrófagos y liberación de
citoquinas
Edema cerebral, aumento de presión
intracraneana y disminución del flujo
sanguíneo cerebral
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatología
EDEMA CEREBRAL
 VASOGENICO: por aumento de la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica
 CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular por
alteraciones en las membranas y pérdida de la
homeostasis de la célula
 INTERSTICIAL: aumento de la producción de LCR
con disminución de la absorción del mismo.
FISIOPATOLOGIA
SINDROME
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
INFECCIOSO
BACTEREMIA
Fiebre, anorexia,
DHT, facies toxica,
HEmegalia, BNM,
Choque
MENINGEO
INVASIÓN E
INFLAMACIÓN
SUBARACNOIDEA
Fiebre, Signos
meníngeos, Efusión
subdural,
Compromiso de PC
ENCEFALICO
INFLAMACIÓN
MENÍNGEA, BHE,
VASCULITIS
Alt. Conciencia,
Convulsiones,
Hipertonia, Crisis
oculogira
HTE
EDEMA CEREBRAL
CITOTÓXICO,
VASOGENICO,
INTERSTICIAL
Vomito, Cefalea,
Abombamiento de
fontanela, Edema de
papila, Suturas,
Herniacion
FOCALIZACION
EDEMA CEREBRAL,
HT, VASCULITIS,
DISMINUCIÓN FLUJO
SANGUNIEO
Lesion de PC, Lesion
de neurona motora
superior
Paláu, J.M. 1996
MENINGITIS BACTERIANA
CUADRO CLINICO
 Síndrome Infeccioso ( bacteremia)
 Síndrome meníngeo ( invasión e inflamación
subaracnoidea)
 Síndrome encefálico ( inflamación meníngea,
disrupción BHE y vasculitis)
 Síndrome HTE ( edema cerebral)
 Síndrome Focalización ( edema cerebral,
Hipertensión, vasculitis y disminución del flujo
sanguíneo )
MENINGITIS BACTERIANA

SINDROME INFECCIOSO: fiebre,
anorexia, DHT, fascies tóxica,
hepatoesplenomegalia, CID,
bronconeumonía, artritis, celulitis
facial o Periorbitaria, choque
MENINGITIS BACTERIANA
SINDROME MENINGEO
Fiebre, signos meníngeos con rigidez de nuca,
Kernig, Brudzinsky, efusión subdural,
compromiso de nervios craneanos
 SINDROME ENCEFALICO: alteración del
estado de conciencia, convulsiones,
hipertonía, crisis oculógira

MENINGITIS BACTERIANA

HIPERTENSION ENDOCRANEANA: vómito,
cefalea, abombamiento de la fontanela,
edema de papila, separación de suturas,
herniación

FOCALIZACION: lesión de pares craneanos,
motoneurona superior.
MENINGITIS BACTERIANA
clínica
0 a 3 meses:
Signos y síntomas generales de infección:
distermias, rechazo o intolerancia a la vía
oral, pobre succión, irritabilidad paradójica,
alteración del patrón de sueño, hipoactividad,
letargia, dificultad respiratoria, hipotonía,
ictericia, palidez, convulsiones. Tardíamente
abombamiento de la fontanela.
MENINGITIS BACTERIANA
clínica
3m a 2 años:
Fiebre, vómito, irritabilidad que alterna con
somnolencia, alteraciones en el patrón de
sueño, fotofobia. En forma tardía rigidez
nucal, disminución del nivel de conciencia.
De pobre valor fontanela abombada.
MENINGITS BACTERIANA
clínica
Mayores de 2 años:
Fiebre, cefalea, vómito, letargia, con menos
frecuencia convulsiones, somnolencia.
Signos meníngeos.
Signos de focalización.
Ataxia.
Inestabilidad hemodinámica, lesiones en piel.
MENINGITIS BACTERIANA
diagnóstico
LCR
 Aspecto
 Citoquímico: celularidad diferencial, glucosa,
proteínas, ácido láctico, PCR
 Coloraciones de gram, ZN, tinta china
 Cultivo para gérmenes comunes
 Estudios virales
 LATEX, contrainmunoelectroforersis.
MENINGITIS BACTERIANA
diagnóstico





Cuadro hemático
Glicemia
PCR
Electrolitos séricos
hemocultivos
MENINGITIS BACTERIANA
LCR normal
VALORES NORMALES EN LCR
PREMATUROS
RN A TERMINO
NIÑOS MAYORES
RECUENTO DE
CELULAS
0-29/mm3, 57%PMN
0-32xmm3/61%PMN
0-6xmm3, 0%PMN
GLUCOSA
24 a 63mg
34 a 119mg
40 a 80mg
R
glicemia/gluco
saLCR
dos tercios
dos tercios
dos tercios
Proteínas
65 a 150mg/dl
20 a 170mg/dl
5 a 40mg/dl
MENINGITIS BACTERIANA
LCR anormal
BACTERIANA
VIRAL
TBC/MICOTICA
LEUCOCITOS
MM3
> 500
< 500
< 500
PMN
> 80%
< 50%
< 50%
> 40
< 40
> 50%
< 30%
< 100
> 100
Glucosa
< 40
mg/dl
Glucosa
< 30%
LCR/sangre
Proteínas
> 100
mg/dl
PUNCION LUMBAR
indicaciones





Sospecha clínica de neuroinfección
RN con sospecha de sepsis
Convulsión febril primer episodio
Hemocultivo positivo sin sitio claro de
infección
Pacientes en tto antimicrobiano que puede
modificar la clínica de neuroinfección
PUNCION LUMBAR
contraindicaciones





Coagulopatía
Infección cutánea en el área a puncionar
Inestabilidad cardiorrespiratoria y
hemodinámica
Signos clínicos de hipertensión
endocraneana
focalización
PUNCION LUMBAR DE CONTROL
indicaciones








Meningitis en período neonatal
Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial
normal
Neumococo resistente
Falta de respuesta terapéutica en 24-36 horas
Bacilos entéricos gramnegativos
Meningitis recurrente
Pacientes inmunocomprometidos
Fiebre persistente
MENINGITIS BACTERIANA
Imágenes diagnósticas

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
RN ( excepto Listeria)
Compromiso prolongado del estado de conciencia
Convulsiones tardías
Irritabilidad excesiva o prolongada
Hallazgos neurológicos focales
Índices persistentemente anormales en LCR
Recurrencia
Aumento del perímetro cefálico
Infección por gérmenes no habituales
MENINGITIS BACTERIANA
complicaciones





Secreción inadecuada de HAD
Higromas Subdurales
Hidrocefalia
Convulsiones
Trombosis de senos venosos, Ventriculitis,
absceso cerebral, empiema subdural
EDEMA CEREBRAL
ABSCESO CEREBRAL
HIGROMAS
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento
Estabilización hemodinámica
 Oxigenación
 Antimicrobianos
 Terapia antiinflamatoria:
Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por
2 días en pacientes mayores de 6 semanas

MENINGITIS BACTERIANA
terapia antimicrobiana empírica



Menores de 3m: Ampicilina mas
aminoglucósido o cefalosporina de 3ª
generación
De 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas
Vancomicina
Factores predisponentes (TCE, NeuroCx:
Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o
Meropenem
MENINGITIS BACTERIANA
terapia antimicrobiana empírica


Mayores de 5 años PNC cristalina o
cefalosporinas de 3ª generación.
Alta sospecha de Neumococo:
Vancomicina.
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento especifico

-
-
-
-
-
Neumococo:
Sensible ( MIC <0.06) PNC cristalina(?) o
Cefalosporina de 3a generación
MIC > 0.1 cefalosporina de 3ª si es
susceptible a ésta con un MIC < 0.5
Si MIC >1 para cefalosporina de 3ª :
Vancomicina: 10-14 días mas Cefalosporina
Considerar adición de Rifampicina
Cefepime, Meropenem, Quinolonas??
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento especifico

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

Meningococo: PNC por 7 días
Hemofilus I.: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10
días
Enterobacterias: cefalosporinas de 3ª
generación por 21 días
Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21días
Estreptococo del grupo B Ampicilina mas
aminoglucósido por 14 a 21 días.
MENINGITIS BACTERIANA
secuelas

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
Hipoacusia 5-35%
Sordera
Convulsiones
Retardo mental
Alteraciones del lenguaje y visuales 10%
Defectos transitorios: paresias, ataxia,
compromiso de pares, espasticidad.
MENINGITIS BACTERIANA
prevención


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-
Vacunación: Hemofilus b, Neumococo
Aislamiento respiratorio: 24-48 horas
Quimioprofilaxis
Meningococo
Hemofilus Influenzae
MENINGITIS ASEPTICA
Paciente con clínica de meningitis, estudio de
LCR citoquímico sugestivo pero con gram
negativo y cultivo negativo para gérmenes
comunes.
 Pleocitosis, usualmente menor de 500
 Hiperproteinorraquia leve
 Hipoglucorraquia leve
MENINGITIS ASEPTICA
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Virus
Postvacunales
Protozoarios
Brucellae
TBC
Hongos
Química
Parameníngeo
MENINGITIS ASEPTICA
OTROS ESTUDIOS
- CH con VSG
- Identificación de virus en materia fecal
- Radiografía de Tórax
- ELISA, ADA, PCR
ENCEFALITIS VIRAL
Inflamación del cerebro que resulta
como complicación de las infecciones
virales comunes, siendo su etiología
difícil de identificar a excepción del
virus del Herpes Simple
ENCEFALITIS VIRAL

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
Herpes Simplex tipos 1 y 2
Arbovirus
Virus de Ebstein Barr
Virus de la Rabia
VIH
Virus Varicela Zoster
Citomegalovirus
ENCEFALITIS VIRAL
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
Coxsackie
Echovirus
Enterovirus
Adenovirus
Influenza A y B
Virus Sincitial respiratorio
Rotavirus
Sarampión, Parotiditis, Rubéola
ENCEFALITIS VIRAL
FISIOPATOLOGIA
 Encefalitis viral aguda
Diseminación hematógena o neuronal
 Encefalomielitis postinfeciosa
 Infecciones por virus lentos
 Enfermedades degenerativas crónicas del
SNC
ENCEFALITIS VIRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas,
vómitos, cambios de personalidad y
comportamiento, delirio, alucinaciones,
alteración del estado de conciencia, crisis
focales o generalizadas, focalización
neurológica, alteración de pares craneales,
ataxia.
ENCEFALITIS VIRAL
DIAGNOSTICO
 Estudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de
proteínas y ligera hipoglucorraquia
 Confirmatorios ELISA y PCR en LCR
 EEG
 Neuroimágenes
ENCEFALITIS VIRAL
TRATAMIENTO
 Aciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster
 Ganciclovir en citomegalovirus
 Manejo de sostén
TUBERCULOSIS MENINGEA
Secundaria a diseminación hematógena de
Mycobacterium tuberculosis desde un foco
primario casi siempre pulmonar con cuadro
de meningoencefalitis con afectación de tallo
encefálico y grandes vasos del polígono lo
cual ocasiona lesión cerebral severa y lata
mortalidad.
MENINGITIS TBC


PRIMERA ETAPA: síntomas generales.
Insidiosa, fiebre intermitente, apatía,
alteraciones respiratorias o digestivas.
SEGUNDA ETAPA: compromiso neurológico.
Signos meníngeos, compromiso de II y VI
par, atetosis, confusión mental progresiva
MENINGITIS TBC

TERCERA ETAPA: afección neurológica
avanzada. Estupor, coma, convulsiones,
opistótonos, respiración irregular, lesión
mayor de pares, convulsión mental
progresiva … muerte.
MENINGITIS TBC
DIAGNOSTICO
 Sospecha clínica
 Criterios: radiológico, epidemiológico,
tuberculínico, bacteriológico
 LCR
 ADA , ELISA
MENINGITIS TBC
TRATAMIENTO
 Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario
por 2 meses)
 Estreptomicina si hay foco pulmonar
 Isoniacida, Rifampicina, etambutol
(bisemanal por 10 meses)
 Prednisona por 2 meses