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ERRORES EN LA PRACTICA
FARMACEUTICA
Farmacia Privada
Pontificia Universidad Católica de
Chile
Prof. Alejandro Martínez C
Reubican a matrona y auxiliar que por error
inyectaron calmantes a nueve bebés
Reubicadas a funciones distintas de las que realizan habitualmente, pero en sus mismas unidades mientras dure el sumario
administrativo abierto ayer en el Hospital de Los Angeles, se encuentran la técnico auxiliar de Farmacia y la matrona de
Maternidad del citado centro asistencial responsables de administrar erróneamente una dosis de relajante muscular a nueve recién
nacidos, de uno y dos días de vida, en vez de una vacuna contra la tuberculosis.
El hecho ocurrió el sábado y los lactantes debieron ser trasladados hasta la UCI Neonatal debido a que presentaron dificultades
respiratorias y dos de ellos apneas, producto de la aplicación de Pancuronium. Los menores permanecieron en incubadoras con
oxígeno adicional y sonda gasogástrica. A todos se les suministró los antídotos Atropina y Neostigmina para aplacar los efectos del
relajante muscular que pudo provocarles la muerte.
El director del hospital, Lorenzo Bustamante, señaló ayer que "todos han presentado una evolución favorable, por lo que durante el
día (ayer) serán dados de alta, con la indicación de traerlos a controles precoces al policlínico de Pediatría durante los próximos 10
días, afirmó.
En tanto, el jefe del Servicio de Pedriatría, Eugenio Bancalari, indicó que "si bien no se pueden descartar secuelas resulta casi
improbable que ante dosis pequeñas como las suministrada, resulten dañados sistemas u órganos".
En cuanto al sumario administrativo, el Servicio de Salud Biobío indicó que no se tendrán resulados antes de dos meses. Las
sanciones contemplan desde una amonestación, una multa con un porcentaje del sueldo, la suspensión del cargo entre uno y tres
meses, a la destitución definitiva.
Bustamante precisó que "el primer error estuvo en el despacho por parte de la auxilar paramédico de Farmacia de un frasco que
creía que era el diluyente para la vacuna de la Tuberculosis. Este estaba en el refrigerador a un lado del diluyente que tenía que
enviar". El segundo sería responsabilidad de la matrona que "en un acto rutinario preparó las vacunas sin leer los frascos y las
inyectó a los lactantes, explicó.
Tue, Mar 2, 2004La Tercera
MEDICAMENTO
Es un sistema terapéutico caracterizado por:
 Efecto Farmacológico determinado
 Vía de Administración particular
 Programa de dosificación adecuado
 Rango terapéutico
 Efectos adversos
 Interacciones
 Contraindicaciones
SECUENCIA DE
DISPENSACIÓN
PROFESIONALES INVOLUCRADOS
ESQUEMA DE MEDICACIÓN
MEDICO
ENFERMERA
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
FAMILIAR
PACIENTE
FARMACEUTICO
Como abordar el “TEMA”
Creencias de los involucrados
 Aprehensiones al respecto
 Aprehensiones de las Empresas
 Naturaleza de las equivocaciones

Incidencia
El 4 de Enero de 1995 en una
investigación periodística , se dijo que
el 5% de las prescripciones dispensadas
en USA. Contenían algún error(274.000)
 A pesar de los reclamos de los
farmacéuticos ,los expertos no
encontraron razones para dudar de
tales cifras

Informe del JAMA
Publicado en el año 1995 y se refiere a
causas de hospitalización:
 6,5% se debían a RAM
 5,5% a RAM potenciales
 29% de los RAM eran prevenibles
Rol del Farmacéutico
Ser garante de la seguridad en los
medicamentos y promotor del uso
racional de ellos
 Responsabilidad sanitaria
 Un medicamento no es un bien de
consumo cualquiera por lo que su
comercialización debe constituir un
acto responsable , seguro e
informado(transparencia)

Responsabilidad

La responsabilidad de la dispensación
de un medicamento nunca se delega a
pesar de que lo haya hecho un auxiliar
Clasificación de Errores
Desde el punto de vista de
responsabilidad:
 Error de Prescripción
 Error de Dispensación
 Error de Medicación

Error de Medicación
Una desgracia producida por un error
relacionado con un medicamento que
podría haberse prevenido a través de
un sistema de control efectivo
involucrando a todo el equipo
profesional que atiende al paciente ,
así como también al paciente mismo ,
organizaciones sanitaria e industria
farmacéutica
Tipo de Errores cometidos
en Farmacia
Un factor muy importante para poder
prevenir un error es conocerlos
 Erradicar a la “Manzana Podrida”
 Identificar la causa y no desgastarse en
encontrar los “culpables”

10 errores más comunes
de acuerdo al ASHP
Errores de Prescripción
 Errores de Omisión
 Errores en la posología
 Administración de la dosis inadecuada
 Administración de forma farmacéutica
equivocada
 Preparación errónea del medicamento

10 errores más comunes
de acuerdo al ASHP
Técnica equivocada de administración
del medicamento
 Medicamento deteriorado
 Errores de monitoreo
 Cumplimiento de la terapia

Frecuencia de Errores
Dispensación de un medicamento
equivocado 52%
 Error en la dosificación 27%
 Error en las indicaciones 7,4%

CAUSAS DE LOS ERRORES
Prescripciones Ilegibles
Una dispensación debe hacerse sólo si
existe una completa seguridad del
entendimiento de la receta
 Ilegibilidad de las indicaciones
 Cloropropamida/Clorpromazina
 Alantoina/antralina

Excesivas atribuciones del
personal de Farmacia
“El que nada sabe nada teme”
 “En la confianza está el peligro”
 Cambio de medicamentos
 Indicaciones
 “sugieren” algunos diagnósticos

Precaria atención profesional
en las horas “Peak”
Se privilegia el volumen de atención
más que la calidad
 Diferencia a la realidad de otros países
 Centros urbanos
 Cadenas de farmacias

Juego del teléfono
Transmisión verbal de lo prescrito en
una receta
 Paciente - auxiliar
 paciente - Farmacéutico
 Auxiliar - Farmacéutico
 Familiar - Farmacéutico
 Familiar - Auxiliar
 Transmisiones telefónicas

Similitud de Marcas
Comerciales
Fonéticamente similares
 Escritura similar
 Realidad de las marcas en nuestro
país

SIMILITUD DE MARCAS
athimil
mianserina
antidepresivo
atlansil
amioradona
antiarritmico
antalin
Amitriptilina/
clorodiazepoxido
adax
alprazolam
Antiderpresivo
ansiolitico
ansiolitico
antiax
magaldrate
Antiacido/
antiaerofagico
SIMILITUD DE MARCAS
CLORFENAMINA
CLORFENAMINA
ANTIALERGICO
CLORPROPAMIDA
CLORPROPAMIDA
HIPOGLICEMIANTE
CLORPROMAZINA
CLORPROMAZINA
ANTIPSICOTICO
CLOMIPRAMINA
CLOMIPRAMINA
ANTIDEPRESIVO
TRICICLICO
SIMILITUD DE MARCAS
CONTAC
PSEUDOEFEDRINA
/CLORFENAMINA
ANTIGRIPAL
SOSTAC
FLUOXETINE
ANTIDEPRESIVO
TRIOVAL
PSEUDOEFEDRINA
/CLORFENAMINA
PARACETAMOL
ANTIGRIPAL
TRAMAL
TRAMADOL
ANALGESICO
OPIACEO
SIMILITUD DE MARCAS
NEFERSIL
CLONIXINATO
DE LISINA
NEFRISEN
ISOPRENALINA
ENTEROMICINOVO
COTRIMOXAZOL
ATAPULGITA
SULFATERAPIA
ERITROMICINA
ERITROMICINA
ANTIBIOTICO
SIMILITUD DE MARCAS
PRIMOLUT
DEPOT
HIDROXI
PROGESTERONA
PROGESTENOT
ERAPIA
PRIMONIAT
DEPOT
TESTOSTERONA
ANDROGENO
TERAPIA
NORMACOL
COTRIMOXAZOL
BACTERICIDA
NORMATOL
GABAPENTINA ANTIEPILECTICO
SIMILITUD DE MARCAS
ZODOL
TRAMADOL
ANALGESICO
ZOCOR
SIMVASTATINA
HIPOCOLESTEROLEMICO
COMPREMIN
ESTROGENOS
CONJUGADOS
COMBIZIN
ENZIMAS
DIGESTIVAS
ESTROGENO
TERAPIA
DIGESTIVO
Dispensación Inadecuada
Falsificación de Recetas Médicas y
Cheques de estupefacientes y
psicotrópicos
 Prescripción inadecuada
 falta de dosis
 forma farmacéutica
 Interacciones
 Posología Inadecuada

Prescripción Inadecuada








Recetas sin duración de tratamiento (70%)
Recetas sin especificación de dosis (7%)
Recetas sin tratamiento(10%)
Recetas sin forma farmacéutica(3%)
Recetas Ilegibles(6%)
Recetas con error farmacológico(1%)
Recetas con medicamento inexistente(2%)
Recetas con fraccionamiento innecesario del
medicamento(1,1%)
Deficiencias en el ordenamiento
del arsenal terapéutico
Distintas tiras en igual cajón
 vecindad de productos con envases
similares
 Mala visibilidad y accesibilidad

Empaque
Subestimación de la labor de este
personal
 Normativa clara de cómo operar

Sistemas de Control y
Almacenamiento inadecuado
Cadena de Frío
 Vencimientos
 Falta de normativa

Dispensación Incompleta
Dispensación sólo de medicamentos
complementarios
 Escasez de recursos económicos
 Productos agotados o discontinuados

Similitud de Envases
Confusión que puede involucrar al
Farmacéutico, auxiliar, paciente o
enfermera
 Rotulación
 Igual distinto producto
 Igual distinta dosis
 Igual distinta forma farmacéutica

Revisión de Marcas Similares
Errores de similitud de nombres
Errores de Dispensación en
Farmacia Asistencial
Causas
 Descuido
 Falta de Concentración
 Falta de Compromiso

Problemas más frecuentes
Utilización Incompleta de
Medicamentos Las ampollas y frascos
vial permanecen abiertos lo que genera
confusiones y contaminación
 Utilización de bandejas comunes para
diferentes pacientes dando origen a
confusiones y errores

Problemas más frecuentes
Confusiones de orden Farmacológico
 Errores de cálculo de dosificaciones
(jarabes,soluciones, ampollas, viales)
 Falta de sensibilidad a los comentarios
de los pacientes
 Falta de control del personal nuevo
 Semejanza de rotulación y embalaje
(salas de emergencia)

Problemas más frecuentes
Manufactura inadecuada de productos
especiales
 Alimentación parenteral
 dilución oncológicos
 dilución pediátricos
 colirios

Problemas más frecuentes
Areas de dispensación inadecuadas
 Luz inadecuada e insuficiente
 ordenamiento inadecuado e ilógico
 Espacios pequeños para tantos
medicamentos

Problemas más frecuentes
Omisión de Información trascendental
en la ficha clínica
 Vía de administración
 posología
 Duración

Problemas más frecuentes
Instrucciones especiales de
manipulación del medicamento
 Interacciones químicas
 Niveles plasmáticos
 Pruebas clínicas de laboratorio

Errores más comunes
Confusión de ampollas
 Cloruro de sodio
 Cloruro de potasio
 Heparina
 agua destilada

Prevención y Perspectivas de
solución a considerar
Presencia permanente del QF. En la
Farmacia
 Control ético de la publicidad de
medicamentos
 Brindar una atención farmacéutica
profesional de primera calidad
 Involucrar en la solución del problema a
todos los profesionales involucrados

Prevención y Perspectivas de
solución a considerar
Igualdad de toda la población para
acceder a medicamentos con precio
justo
 Control ético y profesional en la
inscripción de marcas comerciales que
se utilizarán en los medicamentos
 Mayor rigurosidad en el control de la
rotulación y embalaje de los
medicamentos

Prevención y Perspectivas de
solución a considerar
Capacitación continua del personal
auxiliar no sólo en lo a medicamentos
se refiere sino que también a
dispensación (rutinas de trabajo)
 Establecer metodología standard para la
preparación de formulas especiales que
garanticen la seguridad y eficacia del
medicamento

Método estándar de
dispensación





Triple Chequeo
Lectura completa de la Receta
Primer chequeo: Toma del medicamento en
estantería
Segundo : una vez tomados todos los
medicamentos se hace un segundo chequeo
Tercero: Cuando se hace la entrega final de
los medicamentos al paciente
Causas más comunes de error
en la dispensación
Descuido
 Falta de concentración
 falta de compromiso del personal
involucrado
 ignorancia
 falta de información y retroalimentación

Medicamentos más
comúnmente involucrados
Anticoagulantes
 Corticoesteroides
 Hipoglicemiantes
 Preparados hormonales
 cardiotónicos
 antibióticos
 anticonvulsivantes

El Escenario

Un paciente entra a su farmacia
caminando con paso seguro
directamente al mostrador con “fuego
en sus ojos” Pide hablar en forma
inmediata con el Farmacéutico y le
informa que cuando Ud. Le despachó su
receta, hace dos días atrás, el se dio
cuenta que le había despachado un
medicamento equivocado
QUE DEBERÍA HACER UD.
ANTE ESTA SITUACIÓN
Primero
No permita que le invada el pánico,
llevelo a un lugar privado , ojalá una
oficina limpia y ordenada
 Mantenga siempre el área de
dispensación limpia y de un color que
de esa sensación
 Documentación ordenada , archivada y
debidamente individualizada

Primero
Cualquier elemento negativo puede ser
usado en su contra
 Su presentación es vital y una pieza
clave para solucionar estos problemas

SEGUNDO
Estamos listos para atender la queja
 El tener una buena relación con los
pacientes facilita las cosas
 especial atención merece la
comunicación no verbal

SEGUNDO
Lo más importante es escuchar
adecuadamente
 Objetivo: reunir el máximo de
información
 MUY IMPORTANTE:
 No admitir responsabilidad
 No ofrecer dinero como solución

TERCERO
Reconstruya lo que realmente ocurrió
 Requiera detalles:
 Ingirió o se administró el medicamento?
 ¿Sufrió algún daño?
 ¿Fue atendido por un médico? ¿Quién?
 Exprese y manifieste su preocupación
sin reconocer falta

CUARTO
No tome decisiones inmediatas, dese un
tiempo para investigar adecuadamente
y encontrar la mejor solución
 Jamás presione al paciente
 Terminada la entrevista, resuma por
escrito la queja del paciente tal cual se
hizo

Pasos a seguir en el evento
que se cometió un Error
Tratar de que el error no cause daño al
paciente
 En la eventualidad de que se cause un
daño tomar contacto lo más
rápidamente con los profesionales que
atienden el paciente

Pasos a seguir en el evento
que se cometió un Error
Llenar un informe interno:
 Nombre del paciente
 Medicamentos involucrados
 Tipo de error cometido
 Quién chequeó la prescripción?
 Daño causado
 Quién cometió el error?

Pasos a seguir en el evento
que se cometió un Error
 Quién
detectó el error?
 Fue informado el médico
 Que se podría haber hecho
para evitar el error
Pasos a seguir en el evento
que se cometió un Error
Permitir que la persona descargue la
carga negativa
 Trate de recuperar todo lo que
constituya evidencia
 No solicitar jamás que la persona
escriba su reclamo por escrito
 No derivar a otra persona

Consejos legales
Detención
 Demanda- Cuando se puede demandar
y cuando existe sólo una falta
administrativa
 Delito: Negligencia profesional culpable,
cuasidelito de homicidio
 Seguros profesionales

Ninguna medida profesional
se puede considerar como
excesiva si se hace con el
propósito de evitar un error
que puede ser fatal