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The situation of Public Healthcare Provision in Europe and the alternatives Nicola Delussu ESF Health Network Situación en Europa La política de salud en Europa no es una prioridad de los gobiernos ni tampoco lo es para la Comisión Europea. Aunque se manifieste lo contrario, las decisiones políticas que se toman día a día, junto a la política diseñada en los Tratados de la Unión Europea ratifican esta afirmación. Muy al contrario de lo que nos dicen los responsables sanitarios de nuestros países las actuales políticas nacionales no garantizan lo que para nosotros es imprescindible en materia de promoción, prevención y protección de la salud de las poblaciones. Esto se debe a que las políticas diseñadas por los gobiernos siguen las coordenadas del neoliberalismo, ajustando cada decisión a las estrategias marcadas por las grandes instituciones económicas internacionales que rigen el planeta, como son el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial (BM) y la Organización Mundial del Comercio (OMC). Actualmente se puede afirmar que el objetivo de la UE como se acordó en Lisboa y lo recoge el Tratado Constitucional es convertir a Europa en un mercado único con una economía altamente competitiva. Pues bien, las políticas implementadas para llegar a alcanzar esto suponen en el terreno de los derechos humanos, entre ellos el derecho a la salud, que no se podrán garantizar los mismos. Los gobiernos europeos avanzan en la convergencia nominal, moneda única, banco central europeo, y en temas como la “lucha antiterrorista” o la Agencia Europea de Armamento, etc. pero no se da ningún paso para establecer las bases de un Estado de Bienestar o un Servicio de Salud Europeo o una convergencia en la fiscalidad, etc. No es que pensemos que la influencia de los sistemas sanitarios en la salud sea determinante, ya que su impacto en la salud es bajo respecto a otros factores como la herencia genética, el medio ambiente, la situación socioeconómica o posición de clase. Sin embargo, el efecto redistributivo de un servicio sanitario público - cuando existe un sistema fiscal progresivo – sí que es determinante, pues tiende a disminuir las desigualdades. La salud en Europa no es buena para todos. Repasemos para demostrarlo algunos indicadores como el gasto público sanitario como porcetaje del PIB, o el gasto per cápita, o la esperanza de vida, o el gasto en servicios sociales o el desempleo o los índices de pobreza de algunos países en Europa. Lo primero que salta a la vista es el escaso crecimiento cuando no la disminución - del gasto públcio sanitario en los siete años que muestra el cuadro de la OCDE que se recoge en el Anuario Social de España elaborado por Vicente Navarro, catedrático de Políticas Públicas de la Universidad de Pompeu Fabra. Demuestra, asimismo, como han funcionado las políticas de recorte en los gastos públicos, y la desigualdad entre países que podemos observar en el siguiente cuadro del mismo autor. Y en el cuadro del Informe de la OMS 2004. El siguiente gráfico pone de manifiesto las diferencias en la esperanza de vida al nacer entre países europeos. Y, además, tenemos que tener en cuenta que la realidad de toda la población de cada país no es exáctamente la reflejada en estas cifras, ya que son las cantidades medias de cada indicador, y en cada región se dan diferencias muy profundas entre clases sociales, así como, entre mujeres y hombres. Un ejemplo paradigmático en desigualdades y escaso gasto social es España, donde el porcentaje de gasto social en los años 90 llegó al 21% - muy por debajo de la media europea que ronda el 27 % - y ha descendido actualmente al 20 % del PIB, y donde las diferencias entre el norte – más rico – y el sur – Andalucía –, son muy importantes. Así, la esperanza de vida fue menor en Andalucía que en el resto del territorio, en todas las edades y sexos: al nacer fue de 73,9 y 80,9 años para varones y mujeres en Andalucía y de 75,0 y 82,1 años en España. Las desigualdades entre Andalucía y España en la EVSD (esperanza de vida sin discapacidad) fueron mayores a todas las edades, tanto en varones como en mujeres: 66,0 y 69,0 años para varones y mujeres de Andalucía al nacer y de 68,3 y 72,0 en España. Andalucía tiene una menor longevidad y una peor calidad de vida que la media española, sobre todo en las mujeres mayores, como describen Miguel Ruiz-Ramos y Francisco Viciana-Fernández en la “Gaceta Sanitaria” 2004; Tampoco el gasto social - de gran impacto en la calidad de vida - ha figurado entre las prioridades de los gobiernos, y además, en las últimas décadas no ha crecido al mismo ritmo que el PIB. Esto ha tenido una grave repercusión en las clases bajas y más en unas regiones que otras, como se pone de manifiesto en el Informe de Situación Social en la Unión Europea 2002. A nivel comunitario, el 20 % más pobre de la población percibió el 8 % de la renta total en 1998, mientras que el 20 % más rico obtuvo el 39 %, es decir, casi 5 veces más. Las desigualdades tienden a ser más marcadas en los Estados miembros con niveles medios de renta inferiores. La menor diferencia entre las personas con rentas superiores e inferiores se registra en Dinamarca (2,7), Finlandia (3,0) y Suecia (3,4), mientras que es mayor en los Estados miembros meridionales, en Bélgica, el Reino Unido e Irlanda. Y en el Informe de Situación Social en la Unión Europea 2003 donde dice que “alrededor del 15 % de los ciudadanos de la UE tenían una renta equivalente inferior al 60% de su respectiva renta mediana nacional en 1999. Esta cifra equivale a aproximadamente 56 millones de personas. Utilizando el 60% de la renta media nacional como umbral, la proporción de gente amenazada de pobreza era relativamente alta, (más del 21 %) en Grecia y Portugal, relativamente más baja en Bélgica, Dinamarca, Alemania, Luxemburgo, los Países Bajos, Austria y Finlandia (del 11 al 13%), y muy reducida en Suecia (9 %). Las prestaciones sociales reducen la proporción de gente amenazada de pobreza en todos los Estados miembros, pero en grados muy diferentes: la reducción oscila entre el 5 % de Grecia y casi el 70 %”. A pesar de reconocer esto -el citado documento- las políticas de ajuste para cumplir con los compromisos económicos, que han marcado los Tratado fundacionales, han hecho que los recortes en los gastos sociales sean muy importantes, y hayan perdido peso en el PIB de los países en la última década, como hemos comprobado en el caso de los gastos sanitarios públicos. El gasto de los sistemas de protección social en la Unión Europea es dispar entre los países, en el cuadro adjunto se muestran en la primera fila el año 2000, en la segunda el año 1996 y en la tercera el año 1991, donde podemos comprobar como ha disminuido el gasto en algunos de los países europeos y como la tendencia de la década es a disminuir. Si analizamos ahora las cifras de desempleo que para la Europa de los 25 asciende al 8,5 de la población activa, unos 15 millones de desempleados, podemos comprobar como en algunos casos las mayores desigualdades y gasto social corren paralelos al desempleo. Los países en los que esto ocurre como España, Grecia o Portugal se corresponde con un menor gasto social y menor gasto en servicios sanitarios. Además, hay que añadir que el “esfuerzo” que hacen los gobiernos por disminuir las cifras del desempleo se van en subvenciones a los empresarios y en contratos con muy pocos derechos laborales y de escasa duración, de esta forma las estadísticas en la UE parecen mejorar sensiblemente frente a la anterior década. De aquí la oposición de los franceses al contrato de primer empleo... Y son las mujeres las grandes perdedoras, con las tasas más altas de desempleo: No ayuda mucho a la situación de estos 15 millones de desempleados las posiciones que la Organización Internacional del Trabajo (OIT) mantiene acerca de las privatizaciones que se están dando en las empresas publicas y servicios públicos. Podemos ver en su web sobre el empleo un documento de trabajo titulado “Programa de Acción sobre la Privatización, la Reestructuración económica y la Democracia. Políticas e instituciones para dirigir el proceso de privatización”, en el que se lee: “La OIT se interesa particularmente por los aspectos sociales de la privatización y de los ajustes estructurales. Sin embargo, también se preocupa por ayudar a los gobiernos a comprender y estimar mejor las condiciones económicas, políticas y culturales que conllevan a su implementación exitosa. Durante las dos pasadas décadas, la experiencia ha indicado que en materia de política de privatización y ajustes estructurales los gobiernos que dirigen estos procesos estratégicamente tienen más éxito. La OIT asiste a los gobiernos que forman parte de ella para diseñar e implementar las políticas de privatización y sus programas, así como también para dirigir su atención a las implicaciones sociales de tales procesos basándose en la experiencia internacional. “ Con la ayuda de organizaciones internacionales como estas los trabajadores y trabajadoras de Europa podemos dormir tranquilos ... Parece que aunque la mayoría de trabajos apuntan a que la educación, la vivienda, y el empleo son determinantes en las condiciones y bienestar de vida, y por lo tanto, en no caer en la pobreza y la exclusión social, pocos son los que infieren que esto tiene unas causas materiales originadas por el modo de producción capitalista. Y que si no transformamos ésta no se solucionará el origen de aquellas. Es preciso acabar con el neoliberalismo si queremos mejorar las condiciones de vida, porque el origen de la pobreza no está - aunque también - en la desigual distribución de la riqueza, sino en las reglas que impone la mundialización capitalista actual. La salud, rehén de la política neoliberal Los gobiernos europeos no trabajan en el diseño de políticas que realmente mejoren la salud y la calidad de vida de la población más allá de la vigilancia epidemiológica lógica contando con los avances actuales en detección, información, comunicación y alarmas de diversas enfermedades, como el cáncer, VIH, drogas, etc. Así como, sobre alimentación y medicamentos. El marco en el que se desarrolla la política de la UE está fijado desde el Tratado de Maastricht y recogido en el proyecto de Constitución, pasando por la Agenda de Lisboa y cumple con los requisitos del Pacto de Estabilidad y Crecimiento. Pero además este tipo de política es parte - o sigue las directrices - de la propia estrategia que formulan el FMI, el BM y la OMC. Son precisamente los acuerdos de estas organizaciones los que más afectan a los servicios públicos sanitarios. Como el Acuerdo General de Comercio de Servicios (AGCS). Ya que su influencia sobre los servicios públicos ha hecho que éstos se desmantelen, y abran al mercado y a la competencia. Comprometiéndose los Estado a derogar las leyes que impidan el establecimiento en cada país miembro de las multinacionales sanitarias. La OMS (Organización Mundial de la Salud) en la última década ha pasado a tener una orientación en la misma línea al apoyar y priorizar en la Conferencia de Reformas Sanitarias en Ljubiana en 1995 los objetivos económicos como la “gestión eficiente de los recursos” frente a los epidemiológicos o de salud pública. Posteriormente en “Sistemas de Salud, mejorando el funcionamiento” se alinea con las posiciones más conservadoras del FMI. Las reformas fiscales que han acompañado los compromisos acordados en los Tratados, como en el caso del Pacto de Estabilidad, obligan a instaurar un tipo de política fiscal sumamente regresiva lo que supone que cada vez recaigan más gastos sobre las clases trabajadoras y los Estados cuenten con menos fondos para redistribuir en gastos sociales. Además, los gobiernos se han obligado a cumplir con el equilibrio presupuestario no pudiendo endeudarse para alcanzar el déficit cero, lo que motiva que cada vez inviertan menos en los servicios públicos. Tanto el Tribunal Europeo de Justicia como la UE han reconocido que los servicios de salud así como los servicios sociales son actividades económicas y están sometidas a las leyes del mercado, luego son mercancías. Por lo tanto se puede comerciar con la salud, como con la educación, etc. Como decíamos al principio la salud ha pasado de ser un derecho a estar considerada una mercancía. Por otra parte, la disminución progresiva del sector industrial hace que se busquen mercados en el sector servicios, es algo de gran trascendencia en la UE ya que la Comisión ha calculado que este sector se acerca al 70 % del PIB. Esto ha animado a acelerar la liberalización – privatización de los servicios públicos y a poner en marcha directivas como la Bolkestein. Es un ejercicio de hipocresía decir como lo hace la “Estrategia Sanitaria de la Comunidad Europea” en: “Desafíos para los sistemas sanitarios. El coste de los sistemas sanitarios es una de las mayores cargas de los presupuestos nacionales, una carga que no deja de aumentar a medida que los recursos tratan de satisfacer el crecimiento de la demanda. En las tres últimas décadas, el gasto en asistencia sanitaria de la Comunidad como porcentaje del PIB ha aumentado notablemente en todos los Estados miembros ???. En Italia, en 1977 este gasto suponía el 5,7% del PIB; en 1997 se aproximaba al 7,4%. En ese mismo período, el gasto español pasó del 5,6% al 7,3% del PIB. En respuesta a esta progresión, los Estados miembros han emprendido una amplia gama de reformas estructurales y medidas de control de los costes a fin de mejorar la eficiencia y la efectividad de sus sistemas sanitarios. Distintos factores relacionados con la oferta y la demanda de servicios sanitarios han contribuido al incremento del gasto sanitario”. Por un lado, como hemos ido viendo no es cierto que haya crecido mucho el gasto público de los sistemas sanitarios, y si algunos países han elevado más el gasto público sanitario es precisamente porque partían de cantidades muy bajas en la década de los 70 y 80, por eso se pone el ejemplo de Italia y España, cuando las cifras tienden a decrecer en otros países. Y, por otro, las transformaciones de los sistemas sanitarios públicos no se han realizado para ahorrar dinero, como quieren justificarlo los gobiernos, sino para abrir el sector público sanitario a la competencia y al mercado. No se ahorra con estas reformas, como se puede comprobar en el caso del NHS del Reino Unido, sino que se desmantelan los hospitales públicos, se bajan los salarios y son peores las condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios, además se ofrece peor calidad asistencial y de cuidados a la población. Las privatizaciones de los sistemas sanitarios públicos provocan una transferencia de fondos públicos a empresas privadas, y además, toda la orientación de las políticas de salud la terminan dictando las grandes corporaciones y multinacionales del aseguramiento sanitario, que invierten en los hospitales, ya sea a través de las fundaciones o de las PFI (Private Financie Iniciative) o de otros modelos que se han aplicado en los sistemas sanitarios para privatizarlos como los PPP (Public Private Partnerships). No consideramos que sea cierto que la UE como se establece en una disposición concreta que «al definirse y ejecutarse todas las políticas y medidas de la Comunidad se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana», ya que lo que prima es el mercado y éste tiene sus reglas y son contrarias al acceso gratuito, universal y con equidad de los servicios públicos de salud. Por eso ni el “Programa sobre la Salud Pública (20012006)” que se centra en tres prioridades: 1) Mejorar la información y los conocimientos sobre la salud. Se establecerá un sistema global de información sobre la salud que proporcionará a los responsables políticos, a los profesionales sanitarios y a la población en general la información y los datos esenciales sobre la salud que necesitan . 2) Atajar rápidamente las amenazas para la salud Se establecerá un dispositivo de respuesta rápida y eficaz para abordar las amenazas para la salud pública relacionadas, por ejemplo, con las enfermedades transmisibles. La integración de la UE, basada en el principio de la libre circulación, hace más imprescindible la vigilancia. 3) Abordar los factores determinantes de la salud.” Ni el más reciente: “Programa de acción comunitaria en el ámbito de la salud y la protección de los consumidores (2007-2013)”, que siguiendo los pasos de otros anteriores y de la propia “Estrategia Sanitaria Europea” propone en el “Capítulo 1: El programa completa y apoya las políticas de los Estados miembros, y contribuye a mejorar la salud y la seguridad, así como a proteger los intereses económicos y jurídicos de los ciudadanos”, no pone las bases para resolver verdaderamente los problemas de salud de los europeos, si no que lo hace desde la vertiente de consumidores. La propuesta de este nuevo Programa de la UE vuelve a estar dirigida no al derecho a la salud como derecho universal inalienable, sino a la protección de los ciudadanos como consumidores, con lo que continua valorando la salud como una mercancía. Y así lo manifiesta cuando señala: “Con el objetivo de reforzar las numerosas sinergias entre las políticas de salud y consumo, la propuesta – de este Programa – establece una serie de acciones e instrumentos comunes”.