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Monitoreo y evaluación de la
determinación social de la
salud: papel de los INS
Lima, Perú
24-25 de julio de 2014
Felix J. Rosenberg, Fiocruz
AGENDA
 1. LOS CUATRO DESAFIOS PARA EL MONITOREO Y LA
EVALUACIÓN DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD
 Desafio 1: Como construir una categoria operacional de Clase
Social
 Desafio 2: Como definir operacionalmente un territorio como
espacio de producción y reproducción de uma clase social
definida
 Desafio 3: Como construir indicadores de salud que reflejen la
determinación social sobre un espacio definido socialmente
 Desafio 4: Como obtener informaciones que permitan el monitoreo
de las inequidades en salud
 2. PAPEL DE LOS INS
 3. ?POLÍTICAS BASADAS EN EVIDENCIAS ?
DESAFIO 1
Como construir una categoría operacional de Clase
Social
DETERMINANTES Y DETERMINACIÓN:
Relaciones y Diferencias
Los Determinantes Sociales y Económicos de la Salud se
fundamentan en la multifactorialidad de elementos que
determinan los factores de riesgo para la salud,
dependientes de las condiciones ambientales, sociales y
económicas del individuo (Determinantes estructurales e
Intermedios)
La Determinación Social de la Salud es una construcción
teórica que parte de la inserción históricamente
determinada del individuo y su familia en la estructura
de producción (Categoría Síntesis Central - Singular)
Para un análisis de las determinación social de la Calidad de Vida
(Armando de Negri)
SOCIEDAD
INDIVIDUO
Estratificaçión social (I)
Influencias sobre a estratificación (A)
PosiciónSocial
Disminuyendo la exposiçión (B)
Contexto
Exposiçión
diferencial II
Social
Fragilidad
diferencial III
Exposiciones especificas
Disminuyendo la fragilidad (C)
Consecuencias
diferenciales IV
Contexto
Politico
Previniendo consecuencias
inequitativas (D)
Impacto en
Estratificacion social
(I)
Mecanismos que actuan en la estratificacion de los
resultados en Calidad de vida
Puntos de entrada de las Políticas
Enfermedad o traumas
Consecuencias sociales de
enfermedad o trauma
Adaptado de Diderichsen e Hallqvist - 1998
CLASES SOCIALES O CLASES ECONÓMICAS
 La mayoría de las investigaciones utilizan los conceptos oficiales
de Clases Económicas, equivalentes a un gradiente de renta:
Clases A a E
 Estas “Clases” según renta están basadas en la capacidad de
consumo.
 Diversos estudios demuestran una correlación entre el
gradiente de renta e indicadores de salud-enfermedad
 Reciente estudio de José Alcides Figueiredo demuestra que la
renta o la educación responden por menos del 80% de la
autoevaluación de “no salud” en Brasil. Tambien M. Marmot
demuestra que la posición ocupacional es una categoría mas
explicativa de indicadores de salud que la renta o la educación
LA POSICIÓN OCUPACIONAL COMO
PROXI DE CLASE SOCIAL
 La posición ocupacional / empleo sintetiza los principales factores
que definen las clases sociales en el capitalismo contemporaneo:
1. El dominio de activos
2. La posición de Poder Social Relativo
3. El dominio del conocimiento / información
Tipología de Clases. Brasil, 2011 (J.A.Figueiredo)
Fuente: Estimaciones del autor basadas en los Microdatos de la “Investigación Nacional por
Muestreo de Hogares (PNAD), IBGE, Brasil, 2011”.
Posiciones de Clase
Agrupaciones de Clase
Capitalista
%
Renta Total R$
0,5
9503
1,0
4882
2,1
3579
Experto empleado
4,4
3924
Empleador pequeño
2,5
3328
6,4
1695
3,1
1012
6,7
1717
1,2
2142
33,8
1056
8,7
672
8,7
954
6,8
587
Agrícola precario
1,3
575
Trabajador de
subsistencia
3,6
276
Trabajador excedente
9,2
70
Experto autónomo
Gerente
Autónomo con activos
Posiciones Privilegiadas
(10,5%)
Activos de Menor Valor (9,5%)
Autónomo agrícola
Empleado calificado
Supervisor
Trabajador típico
Clase Trabajadora
“No Destituida”
(41,7%)
Trabajador elemental
Autónomo precario
Empleada doméstica
Destituidos de Activos
(38,3%)
DESAFIO 2
Como definir operacionalmente un territorio como
espacio de producción y reproducción de una clase
social definida
Territorio y Salud: LA DIVISIÓN SOCIAL DEL
TERRITORIO
•Nidalidad Natural de Enfermedades Transmisibles
(E.Pavlovsky, 1913)
•Samuel Pessoa (Estudos Médico-Sociais) y Josué
de Castro (Geografia da Fome)
•Breilh y Granda; Samaja; Castellanos, etc.
•Paulo Sabroza (Geografia das endemias)
•Milton Santos: El padre de la Geografía Social
CONFIGURACIÓN TERRITORIAL
¿Cómo se construye la escala en la vida cotidiana; cómo se
conectan las diferentes escalas; qué diferentes papeles juegan
cuestiones de clase, género y raza en la construcción de las
diferentes escalas; y cómo estos problemas se conectan a
cuestiones de determinación económica, política y social de la
escala?
La meta de una política espacializada es superar la dominación
social ejercida a través de la construcción autoritaria de la
escala reconstruyendola como actividad social.
Jan Bitoun, 2013
DIVISÓN SOCIAL DEL ESPACIO O el
desafío de como superar de los promedios
El desafio es construir una cartografia en
escala tal que permita dermarcar espacios
relativamente homogeneos cuanto a su
producción y reproducción social.
Esa construcción, idealmente, es alcanzada
mediante la participación de la comunidad
involucrada
DESAFIO 3
Como construir indicadores de salud que
reflejen la determinación social sobre un
espacio definido socialmente
EXPOSICIÓN O RIESGO: EJEMPLOS URBANOS

“El Espacio Dividido”: Los dos circuitos de la economia urbana
(Milton Santos)

La especulación inmobiliaria y las areas de riesgo de catastrofes
climáticas

El acceso a los equipos sociales, servicios (salud, educación)
empleo, transporte, deporte, cultura, el ocio
EXPOSICIÓN O RIESGO: EJEMPLOS RURALES

Los circuitos internos y externos de la economía rural:
Agronegocios, Agricultura familiar, Agricultura de subsistencia
 Economía extractiva (Impactos de la minería legal e ilegal sobre las
poblaciones locales y los migrantes)
CONSTRUYENDO INDICADORES DE SALUD
 Asi como la configuración de las escalas territoriales, la construcción de
indicadores de salud también representa y responde a intereses
hegemónicos (dominantes) (Por ejemplo, el complejo productivo de la
salud)
 El gran desafio consiste en construir indicadores participativamente, que
incluyan indicadores globales de salud que permitan comparaciones, en
territorios socialmente construidos e incluyendo indicadores que
reflejen las pautas inter-culturales del buen vivir
DESAFIO 4
Como obtener informaciones que permitam el
monitoreo y la evaluación de las inequidades en salud
SISTEMAS DE INFORMACIÓN PARA LA SALUD
Incluir indicadores que reflejen la determinación social de la
salud
Integrar datos de sistemas correspondientes a diversas escalas
territoriales: censos nacionales; encuestas domiciliares por
muestreo; sistemas locales de salud, empleo, educación, etc.
Incluir datos de sistemas correspondientes a otros sectores de
Gobierno
ES FUNDAMENTAL EL DIALOGO / LA INTEGRACIÓN ENTRE
ÓRGANISMOS DE SALUD E INSTITUTOS NACIONALES DE
ESTADÍSTICAS
PAPEL DE LOS INS: Fortalecimiento de los Observatorios
Nacionales de Salud con foco en la DSS-IS
Conclusiones del Seminario Conjunto RINS-UNASUR / RINSP-CPLP
 Incorporación de los DSS-IS en el monitoreo y la evaluación
de la salud en los respectivos países
 Los INS deben involucrarse en el monitoreo y la evaluación
sistemática de los DSS-IS
 Identificar las fuentes disponibles de datos e informaciones
 Construir indicadores que integren y articulen los ODM con
otras variables
 El sitio Web de la RINS podría constituirse en un poderoso
instrumento de “clearinghouse”
PAPEL DE LOS INS: Fortalecimiento de la Investigación de
Campo sobre os DSS-IS
Conclusiones del Seminario Conjunto RINS-UNASUR / RINSP-CPLP
 Realizar un mapeo de todos los actores involucrados en las
investigaciones de DSS-IS en el ámbito de los INS
 Validar un modelo de DSS que utilice como categoría la
relación dialéctica existente entre clases sociales y
territorios: Territorios “Paradigmáticos”
 Proyecto multicéntrico que integre experiencias locales
concretas
 Que los INS encuentren medios para orientar los tomadores
de decisión sobre políticas de salud
TERRITORIOS PARADIGMÁTICOS: Ejemplos
 Impacto sobre la salud de la transformación de la Agricultura
Familiar en Cultivo Intensivo de Soja – Agronegocios, en la Frontera
Argentino – Brasileña (INMET - Fiocruz)
 Salud en territorios de poblaciones de trabajadores y extrabajadores mineros en la frontera entre Africa del Sur y
Mozambique (INS/Mozambique – NIOH/Africa del Sur – Fiocruz)
 Cuotas Verticales y Salud en Comunidades de la Estrada da
Saudade- Petrópolis (Fiocruz)
 Epidemiología de la Basura en Quito (UASB)
?POLÍTICAS BASADAS EN
EVIDENCIAS ?
 Las Definiciones políticas son basadas en ideologías. Las evidencias
sirven apenas para establecer mejores estrategias y tácticas,
inclusive para orientar la demostración de nuevas evidencias que
refuercen las ideologías del poder decisorio.
 Un ejemplo: El Grupo de Alto Nivel para el establecimiento de la
propuesta de OBJETIVOS PARA EL DESARROLLO POST – 2015.
 12ª Sesión del OPEN WORKING GROUP – OWG
 Análisis Costo – Beneficio de la propuesta del OWG (Copenhaguen
Consensus Center)
OBJETIVO 3: Alcanzar vida saludable para todos en todas
las edades
 A 2030, reducir la Mortalidad Materna a menos de 40 x 100.000 nacidos vivos.
(40: POBRE; 94 es REGULAR. Dinamarca= 5; Chile = 22)
 A 2030 ACABAR con muertes prevenibles en recién nacidos y menores de 5 años
(Propuesta: Reducir a 20 per 1,000 en < 5 años. Dinamarca = 0; Chile = 2)
 En Cooperación con las compañías farmacéuticas, proveer acceso a
medicamentos esenciales de bajo costo en países en desarrollo y apoyar a esos
países en el uso de las flexibilidades de TRIPS
Considerado “POBRE”: Se aduce Falta de Colaboración por parte de la Industria
Todas las metas que implican en subsidios públicos para la intervención del
Mercado (Ej. Medicamentos; investigación; seguros médicos) son considerados
“Buenos” o “Fenomenales”.
Objetivo 4: Proveer oportunidades de educación de calidad,
equitativa e inclusiva y oportunidades de aprendizaje durante
toda la vida para todos
 Al 2030 asegurar que TODAS las niñas y niños completen educación primaria y
secundaria completa gratis, equitativa y de calidad…..
Argumentos: Gratis para todos no es costo-eficaz: apenas para los pobres. Se
debe priorizar las niñas. Equitativo es un término poco definido. Cuanto a
“Calidad” se cita un estudio que dice “un resultado típico es que un aumento
de 1 desvío standard en scores de testes cuesta 100 $”. Se
sugiere
substituir por: “Aumentar el acceso de niñas a la educación
primaria” (sic)
De NUEVE metas de educación, 4 son consideradas “POBRES”
y 2 “REGULARES”
La sugerencia de políticas diferenciales
para pobres en lugar de políticas
universales es exclusivamente ideológica
Pueden buscarse evidencias para una o para otra
opción dependiendo de la política predeterminada. Pensar lo opuesto es, por lo menos,
ingenuidad.