Download FORUM: "Classes sociais, território e saúde: questões

Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
Fórum Itaboraí: Política, Ciência e Cultura na Saúde
FORUM: "Social
Classes, Territory and
Health:
methodological and
political issues"
PALACIO ITABORAI, Petrópolis RJ. 6,7 and 8 June, 2013
PREFACE AND CONCLUSIONS
Prepared by:
Felix J. Rosenberg, Director, Fórum Itaboraí
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FORUM AUTHORS / PARTICIPANTS
Armando De Negri Filho (Expositor)
Médico. Actualmente es gestor del Laboratorio de Innovaciones en Planificación, Gestión,
Evaluación y Regulación de Políticas, Sistemas, Redes y Servicios de Salud – LIGRESS del Hospital
del Corazón - HCor de São Paulo, trabajando en el marco del Programa de Apoyo al Desarrollo
Institucional del SUS – PROADI SUS. Estudios de Doctorado en Medicina Preventiva Área de
Políticas y Sistemas en la Facultad de Medicina de la USP y de Maestría Profesional en Salud Global
y Diplomacia en Salud en la ENSP Fiocruz
Augusto Paulo Silva
Biólogo. Ex-Secretário de Estado de Salud de Guiné Bissau. Actualmente es asesor del Centro de
Relaciones Internacionales em Salud de la Fundación Oswaldo Cruz / Ministerio de Salud de Brasil.
Carlos Brandão
Economista. Trabaja em el área de Economía Política del Desarrollo. Ex profesor de Economía de
la UNICAMP. Actualmente es profesor del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional
de la Universidad Federal de Rio de Janeiro - IPPUR/UFRJ.
Cristina Maria Rabelais Duarte (Expositora)
Médica. Doctora en Políticas Públicas y Master en Epidemiología. Actualmente es
investigadora del Laboratorio de Información en Salud del Instituto de Comunicación e
Información Científica y Tecnológica en Salud (LIS/ICICT / Fiocruz) y profesora titular de la
Facultad de Medicina de Petrópolis.
Eduardo Navarro Stotz
Sociólogo. Profesor e investigador de la Escuela Nacional de Salud Pública “Sergio Arouca” de la
Fundación Oswaldo Cruz – ENSP/Fiocruz.
Fabricio Mendes
Sociólogo. Departamento de Análisis Social en Salud, Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
Felix J. Rosenberg (Organizador)
Médico Veterinario. Master en Ciencias Médicas (Epidemiología). Director, Fórum Itaboraí:
Política, Ciencia y Cultura en Salud, Fundación Oswaldo Cruz – Fiocruz.
Geandro Pinheiro
Master em Salud Pública. Gestor de la Escuela Politécnica de Salud “Joaquin Venancio” EPSJV /
Fiocruz.
Jan Bitoun (Expositor)
Geógrafo. Investigador y Profesor de la Universidade Federal de Pernambuco, UFP, Brasil.
Jorge Natal
Economista, con maestría y doctorado por el Instituto de Economía de la Universidad Estadual de
Campinas. Ex Profesor e investigador del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional,
de la Universidad Federal de Rio de Janeiro IPPUR / UFRJ.
José Alcides Figueiredo (Expositor)
Sociólogo. Investigador y profesor de la Universidad Federal de Juiz de Fora, UFJF/MG, Brasil.
Kelson Senra
Arquitecto. Ex Secretario de Vivienda de la Prefectura Municipal de Petrópolis. Actualmente es
Sub-secretario de Vivienda de la Secretaría de Planificación del Municipio de Caxias, Rio de Janeiro,
Brasil.
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Luciana Correa Lago
Doctora en Arquitectura y Urbanismo por la Universidad de São Paulo. Profesora Asociada e
Investigadora del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional de la Universidad Federal
de Rio de Janeiro - IPPUR/UFRJ
Nancy Molina
Fisioterapeuta. Master de la UAM (Universidad Autónoma de México)/XOCHIMILCO en salud
laboral. Estudios de doctorado en la USP (Universidad de São Paulo) en el Departamento de
Medicina preventiva. Es docente universitaria de la Universidad Nacional de Colombia
Orielle del Solar
Médica. Investigadora de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, en Chile
sobre informalidad del empleo y acceso a salud y seguridad social.
Oscar Feo
Médico venezolano. Asesor del Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud – ISAGS/UNASUR.
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PREFACE
The reference framework for the Forum "Social classes, territory and health" is aimed at the
deepening of the epistemological break in the epidemiological thought, rescuing the counterhegemonic discourse started in Latin America more than half a century ago by the so called School
of Social Epidemiology. This line of thinking suffered a strong setback during the long night in
which political dictatorships prevailed in most of the countries of the continent. The debate begins
to be recovered publicly only in the last 10 to 15 years being, however, quickly appropriated by the
dominant system.
In recent years a great theoretical and empirical evidence has been posted and presented in
congresses and other international forums on the structural determination of the process of health
and disease leading to the creation of the World Commission on Social and Economic
Determinants of Health; National committees were created and, finally, the organization of the
WHO World Conference on Social Determinants of Health, in Rio de Janeiro, Brazil, in 2011.
However, the original approaches to the matter have been distorted when appropriated by the
dominant “Global Health Governance”: even when stating the need for searching the "cause of
causes", it does not flee the formal logical approach of complex cause - effect processes. I.e., wider
scalar causal categories are proposed, some sort of a "Causal System", which incorporates
categories that are not very different from the "natural history of diseases", although more
sophisticated, including socio - economic determinants such as education, sanitation, income, etc.
but which continue to be interpreted as independent or cause-effect associated to given disease
indicators.
On the other hand, returning to the original epistemological approaches, the Forum aims to work
on social class inequalities and conflicts as THE determinant of health: social inequality determining
health inequities.
What is meant to be demonstrated is that the so called social, economic and environmental health
determinants are just mediating factors or expressions of the social relations which are at the base
of the capitalist mode of production. In contrast to the frequent criticism about the abstract
character of the social classes, that justifies the use of mediators as the only feasible approach in
epidemiological practice, we propose to discuss in this forum clear operational alternatives derived
from “proxies” of social classes, obtained from individual Census data sources and field research.
Nobody can deny that the entire process of individual and community health occurs in a specific
and concrete, socially constructed space. Once epidemiological research achieves to associate and
identify territorial segregation through socio-occupational categories as a proxy of social classes, we
may then step forward in the Forum: What is to be considered as “HEALTH”? Is it just the
absence of a set of diseases or is it a process which should result in the status of wellbeing or “well
living” of a population?
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Finally, how can we build a working methodology that, rather than dealing vertically with specific
pathologies and diseases, may act on the socially built territory as the place where the process of
health and disease, as a whole, is produced and reproduced?
With this aim in mind, this forum has gathered public health specialists, with background in social
epidemiology together with various social researchers in economy, sociology, geography and urban
planning. This is a very unfrequent fact in our milieu.
For three days, the meeting followed the format of a think tank, where one of the participants
introduced one of the proposed topics, followed by an open discussion of the matter until
practically its exhaustion and, finally, concluding and reflecting on the potential application of the
knowledge generated to academic, professional and political actual practices in the field of public
health.
In this line of thought, the participants discussed what could be synthesized as: "The four
methodological challenges of the social determination of health":
Challenge 1: How to build an operational category of Social class?
Challenge 2: How to turn operational the definition of a territory as a space of production
and reproduction of a defined social class?
Challenge 3: How to build health indicators that reflect the social determination in a
socially defined space?
Challenge 4: How to obtain information allowing for the monitoring and control of the
health iniquities, as an outcome of social inequalities?
José Alcides Figueiredo presented a typology of social class based on the control of assets or valueproducing resources as a proposed answer to Challenge 1. Using a scheme based on employment
and occupational conditions, he categorizes four major groups, which can, in turn, be subdivided
into 16 types of social class. This classification considers the variables of status of employment,
control over assets of qualification and exercise of authority within the production process.
An intense debate followed the presentation. It included: a) the strength of that concept when
compared to the category of income; b) the difference between the concepts of socio-occupational
class and job category; c) the importance of the issues of gender and ethnicity; d) the omission, in
the schema, of the concept of protection or lack of social protection as a result of the conflict
between the classes and the State's commitment; e) the reduction of social class to a position of
employment, which poses the risk of its use as one variable in the context of the concept of multivariation in the hegemonic vision of the social determinants of health - SDH.
However, it was concluded that the challenge is properly faced and resolved, from the operational
point of view, given the relative ease of obtaining the necessary data for the proposed typology of
classes, since it remains clear, in any research or observation using it, that we are talking of an
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approach that allows us to place the social class as a the hierarchically (dominant) central category
to define the social determination of health.
The debate to solve the second challenge was led by Jan Bitoun, having as object the prospect of
allowing the proposal of a model of public policy based on the territory as a site of production and
reproduction of social classes. The main issue raised in this regard, is the map scale, i.e. a minimum
mapping unit that is relatively homogeneous from the point of view of its social division. Mapping
is a political construction; therefore, what is the intention of this exercise? questions Jan. The
intention is to hold and support, in the field of the hegemony of ideas, a conceptual and
methodological vision showing the importance of the concepts of social classes, conflicts and
public policies.
On the basis of the scheme of Diderichsen and Hallqvist, Armando de Negri takes up and
synthesizes the concept of social health determination by placing the category of Social Class as a
the determinant of a "site of exposure"; i.e. a territory where social classes are produced and
reproduced and where the "class fragility" becomes apparent and is manifested. The term “class
fragility” as opposed to "social vulnerability", term used and abused in recent work and conventions
on the subject.
This scheme allows understanding the relationships between social class and the territory and
between the latter and health, as dialectical pairs. At the same time, it deal with the formulation of
public policies on two levels: a) the level of exposure reduction acting on the determinants of
health, affecting the territory and b) the level of the reduction of the class fragility acting on the
political and economic system that maintains or even exacerbates social inequalities.
Thus, a new epidemiological category is being built, allowing for policy action.
We can
preliminarily call it "Paradigmatic territories", a typology of socially divided spaces, where the
characteristics of class maintain a dialectic relationship with the elements of exposure, the
determinants of the health and disease process, which include the physical and biological
environment, housing, income, education, transport , sanitation, access to the health services, etc.
Most important, all variables in such paradigmatic territories present little scattered averages, as
opposed to the same indicators when evaluated in geo-political territories (municipalities, States,
Nations, and Regions) where averaged values represent extremely different ranges according to the
various social classes within them.
Here, this challenge faces the challenge of the sources of information since it is not easy to find
secondary data on the typology of social classes proposed in such geographic scale levels allowing
for the delimitation of socially constructed more or less homogeneous, spaces in which the
determinants and indicators of health may be qualified.
For this purpose, the group proposed to analyze major health indicators commonly used, such as
global and specific mortality rates, the burden of disease, years of potential life lost, etc., according
to the types of social classes here assumed, within the normally used geo-political units (countries,
regions, municipalities). This would demonstrate that the "social class" category is statistically
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stronger and has a deeper explanatory value than the dependent variables of education and income,
usually used in the DSS investigations. Although the latter represent a major cognitive
breakthrough in the study of health inequities, they are, in our view merely descriptive and not
explanatory.
In smaller urban communities, it is worth to validate empirically the model of social class, health
and territory. It would suffice to establish the types of employment / occupation of the household
responsible, define their geographical boundaries, preferably in a participatory manner, as a form of
"socially divided geographical clusters", and characterize comparatively their relative life and health
conditions. Most likely, the so-called DSS (housing, education, income, transport, access to public
services, etc.) will have a relatively common pattern that may be synthesized according to the
preponderance of a particular class in a given territorial cluster.
In rural areas and other areas of low population density, we propose to use qualitative information
that integrates the historical analysis of its original socio-economic formation, with large
infrastructure development projects, extractive operations, the replacement of family agricultural
areas by extensive agribusiness, etc., including of course the record of recent migrations.
To meet the challenge of the indicators of the health situation in the socially divided spaces seems
to be more difficult than to define those spaces itself. On the one hand, the attempt to replace
traditional indicators of occurrence of diseases and of risk factors by those who reflect conditions
of well-being, good living, etc. are likely to strengthen a hedonistic and consumer oriented
individual vision. After all, what is the meaning of wellbeing and "good living" for the different
social classes? What are the models and examples of "good living" raised by the consumption
society for the different economic strata when it assumes as its capitalist development project a
"fairer" enlargement of the inclusion of the 'poor' families to the market?
On the other hand, when one speaks about health and wellness the trans-cultural variable is
fundamental. Can we continue treating the people’s health as a sum of diseases and risk factors? It
is here where the indicator of the self-perception of health becomes apparent. An indicator
considered for some as a panacea for others as villain. We think that it is neither nor, but a good
reference that should be considered.
In any case, it seems that the challenge of the construction of new indicators and to ensure the
corresponding sources of information requires understanding and internalization of the concept of
the social determination of health by policymakers and implementers of the health information
systems and the search for new outputs that will eventually emerge from its junction with the
information systems of other sectors of the economy and of social development.
A long way ahead. The rare experience of bringing together social researchers, economists,
geographers and public health specialists to discuss the social determination of health is already a
good start. We feel it is rare because it is not easy to find in the literature or in the reports of the
ever more numerous events on the subject this type of cross-sectoral and multidisciplinary
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organization. It is rather quite surprising that the discussion on the social and economic
determinants of health rarely transcends the boundary of the public health people.
CONCLUSIONS - IMPLEMENTATIONS
Se entiende que la situación de salud es el resultado, en última instancia, de una cuestión de poder y
de dominación de clase, tanto en lo que se refiere a la calidad de vida en términos generales; cuanto
a la mayoría de los riesgos específicos de exposición a patologías o grupos de patologías
determinadas como en lo respecta al acceso a servicios. Resumiendo en una frase, se puede decir
que las condiciones de salud en sí dependen de la posición concreta del individuo – y del grupo
familiar que de él depende – en la estructura de clases.
Para poder tornar institucionalmente operativa esta idea de que es la dominación de clases y los
conflictos que ella genera la que determina, en última instancia, la situación de salud y su
manifestación individual y colectiva en la población, podemos aproximar ese conflicto de clase y esa
pertenencia a clase, a partir de la situación ocupacional y de empleo que tienen las personas, aquí
sintetizadas en 4 grandes grupos y 16 tipos específicos. Se entiende que, de alguna manera, esta
tipología está bastante asociada a lo que significa su inserción, su participación y su pertenencia a un
estrato de clase. Claro que esto no tiene que excluir el análisis de los movimientos sociales,
organizaciones de lucha de clases, de manifestaciones de clase, cuando sea realizado cualquier
estudio de representación de clase, o sea que, como aproximación, esto es apenas una manera de
tratar de identificar a los individuos y a los colectivos dentro de esa estructura. En este campo se
destaca particularmente la necesidad del estudio de la precarización del empleo y de cómo la
dinámica entre el trabajo formal y el informal / precarizado afecta las condiciones de vida y salud.
Este es un ejemplo claro de la diferencia entre el concepto de clase social y el concepto banalizado
de la relación entre pobreza y equidad.
La manifestación concreta de las condiciones de salud se dan en el espacio donde esa clase se
produce y se reproduce, aproximado como el territorio de habitación de esos colectivos, aún
cuando sabemos que en él tienen influencia otros territorios tales como aquellos donde sus
miembros trabajan, estudian, circulan, etc. Sin embargo es en los territorios de habitación donde, de
hecho, se van a manifestar no solo las condiciones de salud, sino las condiciones de acceso a los
servicios de salud y las condiciones de lucha, de reivindicación de derechos. Esta es, por lo tanto,
una segunda aproximación; un segundo proxi que, para ser operacional, debe responder a una
escala tal que permita visualizar la segregación espacial de las fracciones de clase social. En otras
palabras, una escala que permita caracterizar la pertenencia de clase de la mayoría de sus habitantes
con un grado aceptable de homogeneidad relativa.
Como tercer paso, se analizó cómo identificar las condiciones de salud en ese territorio
relativamente homogéneo con relación a la predominancia de una fracción de clase. Se concluyó ser
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muy difícil adecuar los indicadores de salud existentes, ya que estos, de la misma forma que los
indicadores ocupacionales o de clases económicas, son establecidos por grupos con ideologías y
criterios hegemónicos que dominan la academia y las organizaciones de gobernanza global y,
consecuentemente, los únicos disponibles, particularmente si se quiere establecer comparaciones
entre países. Como ejemplo pueden mencionarse indicadores universalmente utilizados como los
gradientes de renta como substitutos de las clases sociales; o los años de vida útil perdidos o la carga
de enfermedad que reflejan sesgos cuantitativos y econométricos, de difícil interpretación bajo la
lupa de criterios de bienestar e igualdad social y de equidad en salud.
Se plantea, por lo tanto, cómo poder avanzar introduciendo este tipo de discusiones en las
instituciones de salud, particularmente en las escuelas de salud pública en niveles medios, de
graduación y post grado; en instituciones de investigación social y de salud; en institutos nacionales
de salud pública; etc. En este sentido, este foro contribuye a apoyar un rescate del papel contrahegemónico de la academia comprometida con las transformaciones sociales. Para tanto, se
considera trascendente rescatar la categoría clase social, vinculada a su relación con el territorio
como elementos explicativos de la desigualdad social en la determinación de la salud. En ese
sentido, más allá de la publicación de trabajos científicos, explicadores de la realidad de salud
mediante estos elementos, se requiere que estos conocimientos lleguen a los movimientos sociales,
para que los sindicatos y otras organizaciones los tomen como elementos que tengan impacto en la
acción político-social.
Como forma de avanzar en la investigación, podrían rescatarse dos grandes categorías
organizadoras de nuestro pensamiento para desarrollar acciones tendientes al alcance de la igualdad
como un derecho universal, andando por vía de la lucha contra las inequidades. Estas dos categorías
más inmediatas parecen ser la posición social y la exposición. Concluimos que la posición social es
expresada por la estructura social de clases y la exposición viene en el sentido de ayudar a entender
como la organización del territorio, bajo el comando de la clase dominante y de sus articulaciones
globales, genera situaciones de fragilidades para el grueso de la población. Así, sería interesante
tomar los 4 agrupamientos de clase y sus 16 subdivisiones y analizar si existen tasas de mortalidad,
esperanzas de vida, pirámides etarias o morbilidades específicas diferenciadas entre ellas,
independientemente de su localización territorial.
Con respecto a la exposición, el principal desafío es como cartografiar las situaciones de fragilidad
social teniendo en cuenta las limitaciones de las encuestas nacionales por muestreo. En las
metrópolis y en los municipios medios, que en el caso de Brasil representan cerca del 55% de la
población, se puede trabajar con las llamadas “áreas de ponderación”. En los demás municipios, se
puede inclusive trabajar en la escala municipal, donde, muy probablemente, habrá una mayor
homogeneidad desde el punto de vista de la posición de clase, siendo importante destacar las
posiciones de autónomo agrícola y de agrícola precario, caracterizando así aquellos municipios
donde los trabajadores agrícolas se destacan en relación al resto. En estos otros municipios,
también es importante mapear las migraciones, en particular la población con menos de cinco años
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de residencia, como un elemento fundamental, para relacionar con dinámicas económicas y sociales
existentes comandadas por las clases sociales dominantes. Ahora, para trabajar los territorios
construidos por la práctica social, habría que considerar la categoría del conflicto y, en esos
términos, la escala más interesante es la local. En esa escala se debe trabajar con los agentes
comunitarios y a través de la cartografía social. En todo caso e independientemente de las mejores
posibles fuentes de información, sería altamente demostrativo poder trabajar con una serie
cartográfica que permita superponer los mapas de distribución de las fracciones de clase
predominantes en territorios determinados con los mapas de conflicto social y los más variados
indicadores de salud y de desarrollo y desigualdad social.
De esta forma, se plantean dos caminos principales de actuación: a) por una parte, en el campo
académico, para transformar el concepto de clase social en algo empíricamente analizable, se
debería plantear un proyecto intersectorial entre el campo de la salud, el de la planificación y el de
las ciencias sociales, que permita articular, por lo menos, las instituciones que ya están involucradas,
de una u otra forma, con la temática.
Idealmente, la principal instancia de actuación
transformadora debe ser la institución nacional de estadísticas y censos, el IBGE en el caso del
Brasil; INDEC en la Argentina; etc. Allí es necesario procurar los mejores aliados que comprendan
y asuman la incorporación de los indicadores proxis de clases sociales no solo como categorías
analíticas sino también para la conformación de estratos de muestreo. Otras instancias, además de
las académicas, son las organizaciones de base de la sociedad civil y los organismos estatales de
planificación de gobierno, con especial énfasis en las instancias de gobierno municipal y, cuando
existen, en el nivel de los consejos municipales intersectoriales, donde debe buscarse el espacio de
actuación territorial.
El segundo camino de intervención son las investigaciones de terreno, que pueden muy bien ser
diseminadas mediante los trabajos de disertación y tesis de los cursos de post grado. El acúmulo de
informaciones empíricas, llamadas de “evidencias científicas” por la dominante escuela
neopositivista, constituyen un extraordinario elemento de formación política en el campo de la
salud pública, donde predomina el falso concepto de las “políticas basadas en evidencias”. Si es
posible, pues, evidenciar empíricamente que la relación dialéctica entre clase social y territorio
determina las condiciones de salud de su población, no restaría otra alternativa de actuación política
en el campo de la salud que la de transformar ese par dialéctico mediante una amplia actuación
intersectorial.
Em ambos casos se debe ubicar la articulación entre lo académico y lo político como una estrategia
necesaria. En ese sentido la idea de un proyecto colectivo puede ser interesante justamente para
generar informaciones traducidas en “evidencias” y, simultáneamente, establecer vínculos con
dimensiones políticas internacionales, regionales y nacionales. Para esto, sería interesante realizar un
mapeo de escenarios y oportunidades, actores e identidades políticas que de una u otra forma se
sientan identificados con la propuesta que, en resumen, se identifica con la idea de la
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Determinación Social del Proceso Salud - Enfermedad como concepto epistemológicamente
distinto de los Determinantes Sociales, Económicos y Ambientales de la Salud.
Por último, la discusión teórica y el discurso contra-hegemónico no tendrían ningún valor social o
político si la misma no puede ser llevada a la práctica concreta de los sistemas de salud. Y no nos
estamos refiriendo aquí apenas a la planificación de los servicios de salud de manera que eliminen la
inequidad de acceso sino a la propia práctica sanitaria. Por ejemplo, ¿cómo se llevan los conceptos
de clase social – territorio a la práctica de la vigilancia en salud? ¿Cómo investigar la epidemiología
de las enfermedades emergentes y re emergentes a partir de las grandes intervenciones económicas
en el agro, como lo son los agro-negocios, las usinas hidroeléctricas, los proyectos de extracción
mineral, etc? ¿Cómo se hace operacional el concepto de la determinación social de salud en los
programas de control de enfermedades en el territorio? En otras palabras, este foro tiene como
misión ética no solo crear un discurso contra-hegemónico pero también proponer intervenciones
del Estado que le permitan ser coherente con un programa político nacional que responda
estratégica y tácticamente a las premisas de reducción de desigualdades sociales y promoción de la
equidad en salud preconizadas actualmente por muchos de esos Estados en la Región de
Latinoamérica.
Versión resumida finalizada el 06 de enero de 2016.
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