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LECTURA BÁSICA 1:
Los Determinantes Sociales de la Salud
Se sabe que desde antes del siglo XX se discutía de la importancia de
los factores sociales sobre la salud de la población. Estudios demográficos
importantes demostraban que en determinados países la mejora en la
morbi - mortalidad de enfermedades se debía fundamentalmente a las
condiciones de vida mejoradas por el saneamiento e infra estructura.
Tarlov (1996), es uno de los primeros en emplear la expresión
determinantes de la salud sistemáticamente. Este autor planteó cuatro
categorías de factores determinantes de la salud: los factores genéticos y
biológicos, la atención médica, el comportamiento individual en relación
con la salud y las "características sociales dentro de las que tiene lugar
vida". Entre estas categorías, según Tarlov, "las características sociales son
las predominantes". (Tarlov A. 1996. Social determinants of health: the
sociobiological translation. In: Blane D,)
Los avances y estudios realizados en los años ´90 sobre la definición
y valoración de las condiciones socio-económicas, la cultura, la educación,
la equidad y el acceso a la atención de salud, así como las políticas sociales
y otros factores estructurales y sistémicos como los determinantes de la
salud, dieron mayor soporte y fundamento para ampliar el horizonte de la
mirada y extender los campos de la prevención tradicional y reorientar la
salud pública.
En esa directríz, la OMS y OPS han venido desarrollando estudios y
análisis sobre la equidad asociándola a la justicia social, principios básicos
para el pleno ejercicio de las libertades y los derechos humanos. En este
sentido van los esfuerzos a construir un movimiento global para la
equidad en salud del cual todos debemos ser parte. La salud es
considerada una aspiración universal y un derecho y una necesidad básica
humana. Toda sociedad, independiente de su grado de desarrollo
económico alcanzado, es juzgada por la calidad de salud de su población.
Es decir, cómo ese derecho esta equitativamente distribuido en todo el
espectro social, así como el grado de protección provista a los ciudadanos
excluidos.
Cabe mencionar que el campo semántico de los DSS esta abierto y
es polisémico, para algunos, emplear ese término es caer en un
determinismo que limitaría la capacidad de la sociedad y sus actores en
producir los cambios necesario. Para otros, emplear el término “social” es
excluir las dimensiones económicas, ambientales, políticas, culturales. Por
su parte, los que apoyan el uso “social”, encuentra en él la
fundamentación al entenderlo como término globalizador. Sin cerrar estas
discusiones constructivas, para nuestro curso, el emplear DSS debe
entenderse como un término semánticamente abierto pero globalizador
que genera, a los fines estratégicos, un campo de intervención donde la
equidad es la agenda central.
De esta manera, la equidad1 es un concepto ético fundante y es
tema central cuando se menciona a los determinantes sociales de la salud.
Significa por tanto, intervenir en las “causas de las causas” que generan
deterioro de la salud y producen enfermedad o muerte. Es decir en las
estructuras sociales y en los determinantes sociales que condicionan esas
estructuras.
Se reconoce que la inequidad está dramáticamente distribuida y
compromete a todos, y requiere observarse no solo entre países, sino
también dentro de los países2 , sean pobres o ricos. La inequidad es
evitable, pero requiere que el propio sector salud, reflexione y tome
conciencia de sus limitaciones y responsabilidades asignadas
históricamente sobre el cuidado y atención de los seres humanos. Es
necesario hacerlo para generar los cambios que lleven a la equidad. Esto
ubica en su justa medida que el sector salud, es importante pero no
suficiente para la equidad siendo necesario la construcción de procesos
sociales que lleven a un empoderamiento social que introduzcan cambios
en las políticas públicas y que lleven al cumplimento efectivo de los fines:
de justicia, de libertad y de derechos humanos.
Existe una premisa irrefutable: las condiciones en las cuales la gente
vive, se desarrolla y envejece tienen influencia en la salud. Las
desigualdades en estas condiciones, conducen a la inequidad. En la
mayoría de las sociedades existen estratificaciones, donde los recursos
sociales, económicos, o de poder y prestigio son de distribución desigual,
esto, según Senn (1999), impacta en la libertad de las personas para llevar
la vida a nivel humano aceptable y a sufrir las consecuencias de una salud
deteriorada. Pero cabe mencionar que no todas las desigualdades son
1
El Departamento de Equidad, Pobreza y DSS de la OMS, ha definido como “ la ausencia de diferencias
injustas, evitables o remediables en salud entre grupos de población definidos social,
económicamente, demográficamente o geográficamente” .
2
En el Salvador, si la madre no ha tenido educación sus hijos tienen 100 chances en 1000 de morir en el
1º año de vida y baja a 25 si ha logrado estudios. (World Bank, 2006) o como en el caso de áreas pobres
de Glasgow (Escocia), donde la expectativa de vida de un varón de allí es de 54 años contra 82 años de
áreas de mayor desarrollo económico social. (Hanlon, Walsh & Whayte, 2006).
injustas e inequitativas, sabemos que atribuido a las diferencias biológicas
entre sexos, la mujer vive más que los hombres, pero si esa mujer tiene
menos expectativa de vida debida a su condición social eso sí es injusto y
es inequitativo.
De esta manera las desigualdades y la pérdida de la capacidad de
llevar una vida sana conducen a la exclusión. La exclusión debe
entenderse como: “un proceso dinámico y multidimensional generado por
desigualdad en las relaciones de poder y se manifiesta en las dimensiones
políticas, económicas, sociales y culturales a través de la afectación en
distintos niveles que van desde lo individual, familiar, grupal, comunitarios
pasando por el nivel país y regional hasta lo global. Esto resulta de una
continua tensión entre inclusión-exclusión caracterizada por una injusta
distribución de recursos e inequidad en salud creada y sostenida por
desigual acceso al desarrollo de capacidades y derechos.
Cabria preguntarse. ¿Como se manifiesta la exclusión? y responder:
a través de la inequidad relacionada a justicia social y evidenciada en:
 las diferencias sustantivas en las posiciones sociales,
 la exposición diferenciada y vulnerabilidad diferenciada

la afectación en los niveles de calidad de vida y de salud de los
individuos.
Intervenir sobre la exclusión significa estar, de manera permanente,
relevando estas manifestaciones de la inequidad y de allí generar procesos
de políticas publicas que actúen sobre esos determinantes, construyendo
agendas globales y locales. Aquí cumplen un importante rol, los estudios
que evidencian las brechas entre los de arriba y los de abajo en la escala
social y en los gradientes de distribución, comparando según niveles
ocupacionales alcanzados, entre géneros, etnias y niveles educativos
logrados. Ese reconocimiento de la inequidad (obvio para quien lo padece)
permite a los actores que definen y sustancian la asignación de recursos
orientar las acciones hacia la equidad y evitar los riesgos y los
padecimientos humanos evitables.
Llevar a cabo lo anterior supone:
1. la necesidad de un nuevo enfoque que supere el modelo histórico que
llevo a que el campo de la salud era competencia del sector. Ese
enfoque se sustenta en tres principios orientadores:
 La inequidad no solo se da en referencia a la accesibilidad
limitada y a la suficiencia del cuidado de la salud llevado a
cabo por el sistema sanitario sino que también intervienen los
determinantes sociales de la salud. Es decir, la aplicación de
tecnología medica ayuda y es importante pero es más
eficiente económica y socialmente crear las condiciones para
que la población logre un bienestar general que lleva a una
buena salud.
 La equidad es un objetivo de permanente búsqueda y
aplicación no solo a nivel de las sociedades en general sino
también dentro de ellas, minimizando las diferencias.
 La economía en crecimiento es y ha sido de gran importancia
en mejorar las condiciones de vida pero no es suficiente sino
va acompañada de políticas publicas que corrijan las
diferencias que generalmente se producen.
2. La
intersectorialidad.
La
inequidad
se
corrige
fundamentalmente desde otros sectores y superando el mero
accionar y provisión del cuidado a la salud. Este último es necesario
pero no suficiente. Las condiciones en que la población nace, crece,
se desarrolla, trabaja, envejece depende mucho más de la aplicación
de políticas financieras, educativas, de empleo, de planificación
urbana, más que del rol que pueda desarrollar un Ministerio de
Salud a través de su red de servicios. La salud puede no ser objetivo
explicito de una política de educación, transporte o empleo pero sí
puede ser el resultado de una buena aplicación de ella.
Generalmente al hablar de determinantes sociales de la salud,
supone definir categorías estructurales y por ende de difícil intervención.
Esto que en un principio es lógico suponer se contradice con estudios que
hablan que en una generación el cambio es posible.
En este sentido es útil disponer de un marco que permita clasificar
las políticas de los determinantes según sus puntos de accesos sobre la
producción social de las enfermedades o del bienestar que se quiere
lograr. Hay cuatro puntos clave a lo largo de esta cadena en donde las
políticas pueden intervenir:
 Tratando de reducir la “estratificación social” propiamente dicha, es
decir, "reducir las desigualdades en el poder, el prestigio, los
ingresos y la riqueza vinculadas a diferentes posiciones
socioeconómicas".
 Tratando de reducir la exposición específica a factores que dañan la
salud sufridos por las personas en posiciones desfavorecidas.
 Procurando reducir la vulnerabilidad de las personas desfavorecidas
a las condiciones perjudiciales para la salud en las que se
encuentran.
 Interviniendo mediante la atención de salud para reducir las
consecuencias desiguales de la mala salud y prevenir el deterioro
socioeconómico adicional entre las personas desfavorecidas que se
ponen enfermas.
En un sentido, estos cuatro puntos de acceso representan cuatro
niveles "radicales" de las políticas posibles sobre los determinantes
sociales de la salud. El primero atañe a los programas que procuran alterar
la propia jerarquía socioeconómica mediante medidas redistributivas. El
segundo y el tercero reflejan estrategias intermedias más moderadas
dirigidas a proteger a los grupos desfavorecidos de las consecuencias
negativas para la salud de su posición social, por ejemplo, mejorando las
condiciones de trabajo o reduciendo el tabaquismo en los grupos de bajos
ingresos. El cuarto punto está dirigido a las estrategias de prestación de
atención médica que tienen por objeto la reparación del daño infligido por
las fuerzas sociales en la salud de las personas vulnerables una vez que el
daño ya se ha hecho y a prevenir los efectos de la enfermedad en la
disminución aún mayor de su situación socioeconómica.
Esta nueva forma de concebir la salud, sigue constituyendo un gran
desafío en la definición de responsabilidades en los espacios de gestión
local de la salud, no sólo dentro del sector salud, sino en la sociedad en su
conjunto.
Nos encontramos ante una oportunidad histórica de trabajar sobre
ellos. Esto se fundamenta en los avances científicos y en los estudios
probatorios alcanzados y en la movilización de gobiernos y de diferentes
actores de la sociedad civil que acuerdan en desarrollar estas acciones y
que se expresen en políticas públicas concretas. En este punto cobra
jerarquía estratégica que los esfuerzos para reducir las inequidades,
implica intervenir en la desigual distribución del poder, esto es, reconocer
que actuar sobre los determinantes sociales de la salud, afecta intereses
por lo cual debe considerarse como un proceso político. Por eso,
corresponde a los gobiernos así como a la sociedad en general acordar en
mejorar la situación de muchos de sus ciudadanos que enferman y
mueren por causas evitables.