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Efectos de la morfina, fentanilo, oxicodona o codeína en
el estado de conciencia, el apetito y la sed del paciente
cuando se los utiliza para el tratamiento del dolor por cáncer
Cómo citar la revisión:
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Efectos de la morfina, fentanilo, oxicodona o codeína en el estado de conciencia,
el apetito y la sed del paciente cuando se los utiliza para el tratamiento del dolor
por cáncer (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2014 Issue 5. Art. No.: CD011056. DOI: 10.1002/14651858.CD011056
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Efectos de la morfina, fentanilo, oxicodona o codeína en el estado de conciencia, el
apetito y la sed del paciente cuando se los utiliza para el tratamiento del dolor por cáncer
Resumen
Antecedentes
Existe un énfasis cada vez mayor en la provisión de atención
de alta calidad a los pacientes al final de la vida, de forma
independiente de las enfermedades o la causa y en todos los
contextos. En los últimos diez años el uso de alternativas de
atención para ayudar a los que tratan a los pacientes al final de
la vida se ha vuelto común en todo el mundo. Se ha criticado
el uso de la Liverpool Care Pathway en el Reino Unido. En
Inglaterra la LCP fue el tema de una revisión independiente,
a cargo del Ministro de Salud. La Neuberger Review reconoció que la LCP se basó en los principios éticos sólidos que
proporcionan la base de la atención de buena calidad para los
pacientes y las familias cuando se ejecuta de forma adecuada.
También halló que la LCP a menudo no se ejecutó de forma
adecuada, y en cambio se había convertido en una barrera a la
buena atención; realizó más de 40 recomendaciones, incluida
la educación y el entrenamiento, la investigación y el desarrollo, el acceso a los servicios de cuidados paliativos administrados por especialistas y la necesidad de asegurar la atención
y la compasión para todos los pacientes terminales. En julio
de 2013 el Department of Health publicó un comunicado que
declaraba que el uso de LCP debe "utilizarse de forma paulatina durante los próximos 6-12 meses y reemplazarse con un
enfoque individual a la atención al final de la vida para cada
paciente".
El impacto de los opioides fue una preocupación particular
debido a su influencia potencial en el estado de conciencia, el
apetito y la sed en los pacientes que se encuentran cerca del
final de la vida. Hubo inquietudes en cuanto a que el deterioro en el estado de conciencia del paciente pueda dar lugar a
una muerte más temprana, y en cuanto a que los efectos de
los opioides en el apetito y la sed puedan dar lugar a un sufrimiento innecesario. Esta revisión rápida, a cargo del National Institute for Health Research, usó la metodología estándar
Cochrane para examinar los efectos adversos de la morfina, el
fentanilo, la oxicodona y la codeína en los estudios sobre el
dolor causado por cáncer como una aproximación cercana a
los efectos posibles en pacientes terminales.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente
los datos de eventos adversos y examinan cuestiones de calidad de los estudios. Los resultados primarios buscados fueron
los números de participantes que experimentaron eventos adversos relacionados con la reducción del estado de conciencia, el apetito y la sed. Los resultados secundarios fueron las
medidas alternativas posibles de los resultados primarios: delirio, mareos, alucinaciones, cambio en el estado de ánimo y
somnolencia en relación con el estado de conciencia del paciente, y náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dispepsia,
disfagia, anorexia, astenia, deshidratación, o sequedad bucal
en relación con el apetito o la sed.
Debido a la escasa probabilidad de encontrar medidas comparativas de los efectos perjudiciales, se calculó la proporción
de participantes que experimentó cada uno de los eventos adversos de interés con cada opioide, y para los cuatro fármacos
opioides combinados.
Resultados principales
Se incluyeron 77 estudios con 5619 participantes asignados al
azar. Hubo sesgo potencial en la mayoría de los estudios, y el
tamaño pequeño fue el más común; los grupos de tratamiento
individual incluyeron a menos de 50 participantes en 60 estudios. Los participantes fueron relativamente jóvenes, y la media de edad en los estudios habitualmente fue de entre 50 y
70 años. Se encontraron múltiples problemas importantes con
el informe de los eventos adversos, incluido el fracaso en el
informe sobre los eventos adversos en todos los participantes
que recibieron medicación, todos los eventos adversos experimentados, la forma de recopilar los eventos adversos, y la
falta de definición de la terminología de los eventos adversos
o si se utilizó un sistema de informe.
Las medidas directas del estado de conciencia, el apetito o
la sed del paciente no fueron evidentes. Para los opioides utilizados para tratar el dolor por cáncer las tasas de incidencia de
eventos adversos fueron del 25% para el estreñimiento, 23%
para la somnolencia, 21% para las náuseas, 17% para la sequedad bucal y 13% para los vómitos, la anorexia y los mareos.
Las tasas de incidencia de astenia, diarrea, insomnio, cambio
en el estado de ánimo, alucinaciones y deshidratación fueron
del 5% y menores.
Objetivos
Conclusiones de los autores
Determinar el impacto del tratamiento con opioides en el estado de conciencia, el apetito y la sed del paciente en ensayos
controlados aleatorios de la morfina, el fentanilo, la oxicodona
o la codeína para tratar el dolor por cáncer.
No se hallaron pruebas directas de que los opioides afectaran
el estado de conciencia, el apetito o la sed del paciente al utilizarlos para tratar el dolor por cáncer. Sin embargo, la somnolencia, la sequedad bucal y la anorexia fueron eventos adversos comunes en los pacientes con dolor por cáncer que recibieron tratamiento con morfina, fentanilo, oxicodona o codeína.
Se tiene conocimiento de que hay una bibliografía importante sobre los problemas que existen con la medición, el informe y la atribución de los eventos adversos. Junto con las
complicaciones conocidas en cuanto a la medicación concomitante, la obtención y el informe de los datos, y la nomenclatura, lo anterior significa que estos eventos adversos no siempre pueden atribuirse de forma inequívoca al uso de opioides,
y por lo tanto proporcionan sólo una imagen amplia de los
eventos adversos relacionados con los opioides en pacientes
con dolor por cáncer. El programa de investigación incluye el
desarrollo de definiciones para los eventos adversos que tienen
un espectro de gravedad o importancia, y el desarrollo de herramientas de medición apropiadas para registrar dichos eventos y ayudar a la práctica clínica y la investigación clínica.
Estrategia de búsqueda
Se evaluaron los datos de los eventos adversos informados en
los estudios incluidos en las revisiones Cochrane actuales de
los opioides para el dolor por cáncer: específicamente la morfina, el fentanilo, la oxicodona y la codeína.
Criterios de selección
Se incluyeron estudios aleatorios que utilizaban dosis múltiples de cuatro fármacos opioides (morfina, fentanilo, oxicodona y codeína) en el dolor por cáncer. Los mismos se extrajeron de cuatro revisiones Cochrane existentes o en curso. Los
participantes fueron adultos de 18 años de edad y mayores. Se
incluyeron sólo artículos completos de publicaciones de revistas.
Obtención y análisis de los datos
Resumen en términos sencillos
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Efectos de la morfina, fentanilo, oxicodona o codeína en el estado de conciencia, el
apetito y la sed del paciente cuando se los utiliza para el tratamiento del dolor por cáncer
Efectos de la morfina, fentanilo, oxicodona o
codeína en el estado de conciencia, el apetito y
la sed del paciente cuando se los utiliza para el
tratamiento del dolor por cáncer
Las alternativas de atención son paquetes de atención diseñados para asegurar que los pacientes reciban una atención apropiada y efectiva. Se utilizan comúnmente y a menudo producen buenos resultados, aunque también pueden usarse como
una solución fácil que actúa como una barrera a la buena atención. Las alternativas de atención se han usado para asegurar
una atención apropiada para los pacientes terminales en centros de cuidados paliativos. Una de las mismas, la Liverpool
Care Pathway, creada para utilizar en los centros de cuidados
paliativos, se ha administrado en ámbitos hospitalarios generales para la atención de los pacientes terminales. Su uso ha
sido criticado. Una revisión del uso de alternativas de atención
al final de la vida en el NHS en el Reino Unido recomendó su
interrupción, y uno de los motivos fue que no se empleaban
de forma adecuada.
Una inquietud, principalmente planteada por los familiares,
fue la prescripción excesiva de opioides, utilizados para acelerar la muerte, reducir el estado de conciencia y disminuir el
deseo o la capacidad del paciente de aceptar alimentos o bebidas. Esta revisión fue realizada para considerar los eventos adversos asociados con la administración de opioides para tratar
el dolor por cáncer. Este grupo de datos de ensayos clínicos es
el más relevante que existe para los pacientes al final de la vi-
da, aunque los pacientes que reciben tratamiento para el dolor
por cáncer en general no se encuentran al final de la vida. Los
estudios son los más aproximados que se pudieron conseguir
a falta de estudios clínicos al final de la vida (principalmente)
en personas mayores.
Se incluyeron ensayos aleatorios de las revisiones Cochrane de cuatro opioides utilizados para tratar el dolor por cáncer:
morfina, fentanilo, oxicodona y codeína. Los mismos proporcionaron 77 estudios con más de 5000 pacientes asignados al
azar a diversos tratamientos. En general, la calidad de los ensayos era deficiente; los problemas específicos incluyeron el
tamaño pequeño del estudio, y la falta de informe de los eventos adversos en todos los pacientes, o de todos los eventos adversos registrados. Los problemas conocidos con respecto a
la medición, el registro y la evaluación de los eventos adversos dieron lugar a que la evaluación sea aún más difícil. La
población en los ensayos de dolor por cáncer tenía una edad
principalmente entre 50 y 70 años.
Para los cuatro opioides juntos, uno de cuatro pacientes presentó estreñimiento y somnolencia, uno de cinco presentó náuseas y sequedad bucal, y uno de ocho experimentó vómitos,
anorexia y mareos. Se observó debilidad, diarrea, insomnio,
cambio en el estado de ánimo, alucinaciones y deshidratación
en tasas de uno en 20 pacientes y menores. Algunos de estos marcadores pueden ser adecuados para los efectos de los
opioides sobre el estado de conciencia, el apetito y la sed en
la atención al final de la vida en todos los pacientes que se
consideran terminales.
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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