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SÍNDROME DE LISIS
TUMORAL
Dr Rodrigo Auqui Flores
Diciembre del 2011
EMERGENCIA SEGÚN SU PATOGENIA
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LESIONES QUE OCUPAN ESPACIO
Síndrome de vena cava superior
Compresión de medula espinal
Hipertensión endocraneana
Visceromegalia voluminosa
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ANORMALIDADES DE LA SANGRE O DE LOS VASOS SANGUINEOS
Hiperleucocitosis
Leucopenia
Coagulopatía
Accidente cerebro vascular
Anemia aguda
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EMERGENCIAS METABOLICAS
Síndrome de lisis tumoral
Hipercalcemia
SIHAD
DEFINICION
Es un conjunto de anormalidades metabolicas
(hiperuricemia,
hiperfosfatemia,
hiper-
kalemia e hipocalcemia) con riesgo potencial
de fallo renal y muerte.
DEFINICION
Constituye una emergencia clinica y
oncologica desencadenada por la
destruccion espontanea o inducida
de celulas malignas
DEFINICION
Se observa con mas frecuencia en pacientes con
leucemia linfoblastica aguda (LLA) y linfoma
de Burkitt luego de iniciada la quimioterapia,
pero tambien puede ser espontanea en otros
tipos de tumores con alta tasa de
proliferacion, de gran tamaño o con marcada
sensibilidad a la quimioterapia
DEFINICION
DEFINICION
En el actual sistema de Cairo y Bishop, el SLT se
puede clasificar sobre la base del laboratorio o
la clínica.
• El SLT de laboratorio requiere que 2 o más de
las anormalidades metabólicas (hiperuricemia,
hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia)
ocurran dentro de los 3 días previos o hasta 7
días después de la iniciación del tratamiento.
DEFINICION
• El SLT clínico está presente cuando el
laboratorio del SLT se acompaña de un
aumento del nivel de creatinina, convulsiones,
trastornos del ritmo cardíaco o muerte
FISIOPATOLOGÍA
• Cuando se produce la lisis, las células
cancerosas liberan potasio, fósforo y ácidos
nucleicos, que se metabolizan en hipoxantina,
luego xantina y, finalmente, ácido úrico, un
producto final en el ser humano
FISIOPATOLOGÍA
• La hiperkalemia puede causar arritmias
graves,
en
ocasiones
mortales.
La
hiperfosfatemia puede causar hipocalcemia
secundaria, lo que provoca irritabilidad
neuromuscular (tetania), arritmias cardíacas y
convulsiones; también puede precipitar
fosfato de calcio en varios órganos, en forma
de cristales (por ej., en los riñones, donde
pueden causar insuficiencia renal aguda)
FISIOPATOLOGÍA
• El ácido úrico puede provocar insuficiencia
renal aguda no solo por la cristalización
intrarrenal sino también por mecanismos
independientes relacionados con los cristales,
como la vasoconstricción renal, la alteración
de la autorregulación, la disminución del flujo
sanguíneo renal, la oxidación y la inflamación.
El SLT también libera citocinas que causan un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
y a menudo falla multiorgánica
FISIOPATOLOGÍA
• El SLT se produce cuando la cantidad de
potasio, fósforo, ácidos nucleicos y citocinas
liberados durante la lisis celular no puede ser
contrarrestada
por
los
mecanismos
homeostáticos corporales. El principal
mecanismo de depuración de ácido úrico,
xantina y fosfato es la excreción renal y puede
precipitar en cualquier parte del sistema
colector renal.
FISIOPATOLOGÍA
• La capacidad de los riñones para excretar
solutos hace poco probable la producción del
SLT clínico sin el desarrollo previo de la
nefropatía y la consiguiente incapacidad para
excretar solutos con la suficiente rapidez como
para hacer frente a la carga metabólica.
FISIOPATOLOGÍA
• En el SLT, la lesión tisular inducida por cristales
se produce cuando el fosfato de calcio, el
ácido úrico y la xantina precipitan en los
túbulos renales y causan inflamación y
obstrucción. Un nivel elevado de solutos, la
baja solubilidad, el flujo lento de la orina y los
niveles elevados de sustancias que se unen
para cristalizar favorecen la formación de
cristales y aumentar la gravedad del SLT
FISIOPATOLOGÍA
• Los niveles elevados de ácido úrico como así
de fosfato hacen que los pacientes con SLT
tengan un riesgo particularmente elevado de
lesión renal aguda por cristales, porque el
ácido úrico precipita rápidamente en
presencia de fosfato de calcio, y el fosfato de
calcio hace lo mismo en presencia de ácido
úrico. Por otra parte, el aumento del pH
urinario aumenta la solubilidad del ácido úrico
pero disminuye la del fosfato de calcio.
FISIOPATOLOGÍA
• En los pacientes tratados con alopurinol, la
acumulación de xantina, un precursor poco
soluble del ácido úrico puede llevar a la
nefropatía por xantina o a la litiasis renal,
independientemente del pH urinario
FISIOPATOLOGÍA
• El fosfato de calcio puede precipitar en todo el
cuerpo. El riesgo de calcificación ectópica es
particularmente elevado en los pacientes que
reciben calcio intravenoso. Cuando el fosfato
de calcio precipita en el sistema de
conducción cardiaca, pueden ocurrir arritmias
graves y potencialmente mortales
FISIOPATOLOGÍA
EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia y la gravedad del SLT dependen
de la masa del cáncer, el potencial de las
células tumorales para la lisis, las
características del paciente y el tratamiento de
apoyo
• Los cánceres con un potencial elevado de lisis
celular son los linfomas de alto grado, las
leucemias agudas y otros tumores de
proliferación rápida.
TUMORES ASOCIADOS
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Linfomas pobremente diferenciados (Burkitt)
Leucemias agudas (LLA, LMA)
Mieloma múltiple
Cáncer de mama
Meduloblastoma
Cáncer de ovario
Cáncer de vulva
Cáncer de pulmón (células pequeñas)
Tumores de células germinales
Manifestaciones clínicas
• La sintomatologia esta determinada por las
alteraciones metabolicas existentes y sus
consecuencias, asi como por los sintomas de
la enfermedad oncologica de base:
• Los sintomas pueden aparecer antes del
comienzo de la quimioterapia, pero se
observan mas frecuentemente entre 12 y 72
horas despues de iniciada
En el 2010 panel de expertos recomiendan estratificar el riesgo según la patología de
base de cada uno de los pacientes de la siguiente manera
Manifestaciones clínicas
• La probabilidad de presentar un síndrome de
lisis tumoral es de 1% para los pacientes de
bajo riesgo, 1-5% para los de riesgo
intermedio y mayor del 5% para los de alto
riesgo
• Hay que tener en cuenta que algunas
condiciones existentes pueden aumentar el
riesgo en los pacientes estos son: alteración
renal, hiperuricemia, deshidratación
Manifestaciones clínicas
Una revisión basada en la evidencia del 2008 habla de los
factores de riesgo que debe tenerse en cuenta en estos
pacientes
Laboratorio Hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia
Características del tumor: Bulky mas de 10 cm, LDH
mayor 1500, leucocitos mas de 25000, tumores
quimiosensibles. Compromiso de medula ósea
Tipo de compromiso tumoral: Burkitt, linfoma linfoblástico,
LLA, tumores sólidos de crecimiento rápido
Características de la función renal: Falla renal ph acido
urinario
Criterios de laboratorio
El SLT se define por la presencia de 2 o mas de
los siguientes criterios de laboratorio entre los
3 y los 7 dias de iniciado el tratamiento:
• Uricemia >8 mg/ml o aumento superior a 25%
del basal
• Potasemia >6 mEq/L o aumento superior a
25% del basal
• Fosfatemia >5 mg/dl o aumento superior a
25% del basal
En las recomendaciones del año 2010 ya no se utiliza como criterio diagnostico
la hipocalcemia ≤1,75 mmol/L o disminucion del 25% del basal
Criterios clínicos
El daño tisular se define por la presencia de
alguno de los siguientes criterios:
•Creatininemia >1,5 veces el valor normal
superior para la edad.
• Arritmia y muerte subita.
• Convulsiones focales o generalizadas.
DIAGNOSTICO
• Incluye evaluación clínica y paraclínica.
• Anamnesis: Determinar algunos síntomas
como irritabilidad, alteración de conciencia,
dolor lumbar, anorexia, emesis, calambres,
convulsiones, oliguria, distensión abdominal.
DIAGNOSTICO
Examen físico:
- Estado de hidratación
- Signos vitales: HTA, Disnea
-Compromiso pleural: crépitos, disminución de ruidos
respiratorios
- Distensión abdominal, masas abdominales, ascitis
- Signos de hipoxia cerebral: inquietud, irritabilidad,
alteración de la conciencia, confusión, visión borrosa,
cefalea, estupor.
- Oliguria
- Edemas
DIAGNOSTICO
Laboratorios:
- Cuadro hemático completo
- Electrolitos séricos: Sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, fósforo
- Gases arteriales
- Ácido úrico
- Deshidrogenasa láctica
- Pruebas de función renal: Creatinina, BUN
- Parcial de orina : PH y Densidad urinaria
- Electrocardiograma si el potasio sérico es > 7 mEq/l
- Imagenológicos: Según el estado del paciente: Ecografía abdominal para
valorar grado de compromiso tumoral y compromiso parenquimatoso u
obstructivo de las vías urinarias y Rx
MANEJO
El tratamiento primario del SLT debe considerar
la preservación de la función renal como así la
prevención de las arritmias y la irritabilidad
neuromuscular
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
Control de peso corporal diario
Restringir el potasio en la dieta, administrar los líquidos endovenosos sin potasio.
Control estricto de signos vitales : FC, FR, TA, mínimo cada 6 horas
Balance estricto de líquidos administrados y eliminados
Medición de PH y densidad urinaria ,mínimo cada 6 hs
Evaluación médica por turno.
Realización de paraclínicos diagnósticos cada 12 a 24 horas, según riesgo del
paciente
Mantener un acceso venoso adecuado
No tratar la hipokalemia a menos que sea sintomática (falla cardiaca, arritmias,
calambres)
Evitar transfundir glóbulos rojos de sangre almacenada por más de 72 horas
INICIAR QUIMIOTERAPIA SI: Ácido úrico menor de 7, Densidad urinaria menor
de 1010, PH urinario entre 7 – 7.5
MANEJO
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Mantener hidratación y diuresis adecuadas
Alcalinizar orina
Evitar hiperkalemia
Reducir paulatinamente la masa tumoral
MANEJO
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PREVENTIVO
Debe iniciarse desde el ingreso a urgencias y
mantenerse hasta por 72 horas después del inicio de
la terapia antitumoral.
La decisión de iniciar tratamiento se tomará
independientemente del riesgo de desarrollar o
incrementar el síndrome de lisis tumoral dada la
agresividad de algunos tumores.
En los pacientes sin factores predisponentes se debe
esperar el resultado de los paraclínicos para definir la
necesidad de tratamiento profiláctico.
MANEJO
PREVENCIÓN DE LA FALLA RENAL:
Líquidos endovenosos:
Dextrosa Agua Destilada al 5%, Cloruro de sodio 20%, Bicarbonato de sodio(50 – 100 mEq/m²/día)
NO AGREGAR POTASIO
Volumen: 2500 – 3000 cc/m²/día ó 2 a 4 veces los líquidos de
mantenimiento basal.
El manejo idealmente se iniciará 24 horas antes del inicio de la
quimioterapia y se continuará según cada caso individual
hasta 48 – 72 horas post-ciclo de terapia antitumoral.
En caso de hipovolemia, deshidratación o mala perfusión distal,
corregir rápidamente con SSN 0.9% 20 a 60 cc/k o 300 a 600
cc/m2 SC en bolo de 30 a 60 min o hasta que esté
normovolémico y luego iniciar LEV con DAD
MANEJO
Diuresis: Mayor o igual a 100 cc/m²/hora
Si no se logra adecuada diuresis administrar:
- Manitol : 0.5 – 1 g/kg/dosis cada 8 horas o
-Furosemida: 1 – 2 mg/kg/dosis IV, como
segunda opción y preferiblemente en dosis
única o
Dopamina : 3 a 5 mcg/kg/min
Usar sólo en pacientes adecuadamente hidratados ya que pueden causar
precipitación intratubular de uratos y fosfatos cálcicos.
MANEJO
• Densidad urinaria: Mantener menor de 1.010
• PH urinario: Mantener entre 7–7.5 (si la
alcalinización es inefectiva o bicarbonato sérico
mayor de 30 pero el PH no es alcalino considerar
Acetazolamida: 150 mg/m2 SC c/6-8Hs )
• Aumentar goteo de LEV : 10 cc si GU es menor del
esperado y/o incrementar Bicarbonato a la mezcla:
2cc (2 mEq ) si el pH es menor de 7. Ajustar si está
por encima de 7,5
MANEJO
Alopurinol profiláctico en dosis de 10 mg/kg/día ó 300 mg/m²/día cada 8
horas (máximo 800 mg/día)
Inhibe la xantina oxidasa impidiendo la formación de ácido úrico a partir
de hipoxantina y xantina (productos de degradación de las purinas en
ácidos nucléicos) e incrementa su excreción.
Rasburicasa (Fasturtec®)° ampollas 1.5 mg/ml, forma recombinante de la
enzima urato-oxidasa, la cual tiene un inicio de acción más rápido en
comparación con el Alopurinol.
Dosis recomendada: 0.15 – 0.2 mg/kg/dosis única desde el comienzo del
manejo de lisis tumoral, diluida en 50 cc SSN para pasar en 30 minutos.
Sus indicaciones son:
*Ácido úrico > 7 mg/dl
*DHL > 1000
*Creatinina elevada más de 3 veces lo normal para la edad del paciente
° No está disponible en Perú
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
HIPERKALEMIA (Potasio > 5.5 mEq/l):
No administrar potasio (líquidos endovenosos y dieta)
Hidratación y alcalinización
Gluconato de calcio se administra por vía IV en solución al 10%
en dosis de 0.5 –1 cc/kg (máximo 10 cc) en 3 – 4 minutos o
agregando 20 cc en 500 cc de DAD 10%
Kayexalate (resina de intercambio) 1 g/kg/dosis cada 6 horas VO
o por sonda nasogástrica con sorbitol 50 – 150 cc
Considerar además Furosemida 1 – 2 mg/kg/dosis IV ó ß2
agonista inhalado continuo
Si el potasio es > a 7 mEq/l utilizar Insulina 0.1 U/kg/hora +
Glucosa 0.5 g/kg/hora en infusión continua (solución
polarizante) ó considerar hemodiálisis
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
HIPERFOSFATEMIA (Fosfato > 4.5 y < 10 mg7dl):
• Mantener hidratación y alcalinización
adecuados
• Hidróxido de aluminio 50 - 150 mg/kg/día ó
15 cc cada 6 - 8 horas VO ó por sonda
orogástrica, para favorecer su excreción.
• Hemodiálisis si fósforo > 10 mg/dl
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
HIPOCALCEMIA:
Hipocalcemia asintomática: Control de la hiperfosfatemia
Hipocalcemia sintomática provoca síntomas como tetania, arritmias,
convulsiones.
Manejo con Gluconato de calcio (Calcium Sandoz® al 10% ampolla 5 cc. 1 cc =
9mg de calcio elemental): 1 – 2 cc dosis (100 – 200 mg/kg/dosis) en suero
glucosado o Solución salina administrado en 10 minutos.
Mantener perfusión a 1 – 2 mg/kg/hora según respuesta
No debe ser infundido con bicarbonato porque se precipita.
Administrar con precaución para evitar calcificaciones y exacerbación del
daño renal cuando el producto Ca x P llega a 60
Si no mejora a pesar del manejo, se considerará diálisis.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
HIPERURICEMIA:
• < 10 mg/dl: Continuar Alopurinol
• > 10 mg/dl: Diálisis
• En pacientes con alto riesgo para síndrome de lisis
tumoral se considerará desde el principio del
manejo, dosis única de Rasburicasa 0,1 – 0,2 mg/kg
• En pacientes con alto riesgo para síndrome de lisis
tumoral se considerará desde el principio del
manejo, dosis única de Rasburicasa 0,1 – 0,2 mg/kg
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
HIPERCALCEMIA:
• Corregir
la
deshidratación
y
los
desequilibrios
hidroelectrolíticos
• Aumentar la excreción renal de calcio con SSN 2 – 3 veces el
mantenimiento + Furosemida 1 – 2 mg/kg/dosis cada 6 horas.
• Disminuir la movilización de calcio sérico con Prednisona 1.5 –
2 mg/kg/día (en enfermedad linfoproliferativa, previa toma de
aspirado de médula ósea y muestra en tubo EDTA de médula
ósea y periférica)
• Alternativos:
Pamidronato,
calcitonina,
mitramicina,
hemodiálisis ó diálisis peritoneal
Prevención de la lesión renal aguda
Tratamiento según grupo de riesgo
Prevención de la lesión renal aguda
Todos los pacientes en riesgo de SLT deben
recibir hidratación por vía intravenosa para
mejorar rápidamente la perfusión renal y la
filtración glomerular, y minimizar la acidosis y
la oliguria (un signo ominoso). Esto se logra
generalmente con la hiperhidratación con
líquidos por vía intravenosa (2.500 a 3.000
ml/m2/día en los pacientes de mayor riesgo).
Prevención de la lesión renal aguda
En los pacientes con diuresis baja después de
alcanzar un estado óptimo de hidratación se
recomienda el uso de un diurético de asa
como la furosemida, para lograr por lo menos
una diuresis no menor a los 2 ml/kg/hora.
Prevención de la lesión renal aguda
• La reducción del nivel de ácido úrico mediante
la administración de alopurinol, y rasburicasa,
puede preservar o mejorar la función renal y
reducir los niveles de P sérico, el alopurinol
previene la formación de ácido úrico, el ácido
úrico ya existente debe ser excretado. El nivel
alto de ácido úrico permite el desarrollo de la
nefropatía por ácido úrico, a pesar del
tratamiento
con
alopurinol
pueden
acumularse xantinas, dando lugar a la
neuropatía por xantina.
Prevención de la lesión renal aguda
• La alcalinización urinaria aumenta la
solubilidad del ácido úrico pero disminuye la
solubilidad del fosfato de calcio. Debido a que
es más difícil corregir la hiperfosfatemia que la
hiperuricemia, en los pacientes con SLT se
debe evitar la alcalinización urinaria, sobre
todo cuando se dispone de rasburicasa. Si se
utiliza la alcalinización, la misma debe ser
suspendida al aparecer la hiperfosfatemia
Prevención de la lesión renal aguda
CONCLUSIONES
• El SLT es una complicación previsible en los
paciente con neoplasias con alta carga
tumoral y sometidos a QT agresiva.
• El tratamiento previo con hidratación
parenteral con solución salina y alopurinol ha
reducido la incidencia de esta complicación.
• El pronóstico es favorable cuando el
diagnóstico es temprano y el tratamiento con
diuresis forzada y/o diálisis es oportuno.
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN